鄭 靜，朱卉娟，甘華秀，紀(jì)曉屏，李美紅

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 肝膽一科，廣東 廣州510280）

數(shù)字醫(yī)學(xué)是綜合應(yīng)用信息技術(shù)、數(shù)字技術(shù)等眾多計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域交叉融合而產(chǎn)生的前沿科學(xué)，是醫(yī)學(xué)與信息學(xué)、電子學(xué)、管理學(xué)、工程物理學(xué)等諸多學(xué)科相結(jié)合的新興交叉學(xué)科[1]。隨著醫(yī)療形勢(shì)的發(fā)展，患者需求的增加，醫(yī)患矛盾的日趨緊張，如何提高服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)患溝通的有效性、減少醫(yī)患糾紛是重中之重。而術(shù)前討論是患者整個(gè)診療護(hù)理過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，也是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、避免糾紛的重要環(huán)節(jié)。我科利用自主研發(fā)的腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng) （Medical Image Three-Dimensional Visualization System,MI-3DVS，軟件專(zhuān)利號(hào)：2008SR18798），構(gòu)建針對(duì)具體肝膽外科患者的個(gè)體化3D診療模型為依托，創(chuàng)造性地進(jìn)行醫(yī)護(hù)患三方參與的術(shù)前討論模式，并應(yīng)用于手術(shù)患者中，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患肝膽胰疾病，有手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，并且同意手術(shù)，意識(shí)清楚的患者。收集我科2011年12月—2012年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)患者 200 例作為對(duì)照組，年齡（53.10±11.20）歲，男112例，女88例；肝膽管結(jié)石病55例，原發(fā)性肝癌48例，胰腺腫瘤10例，門(mén)靜脈高壓癥12例，肝門(mén)部膽管癌30例，膽囊癌45例。收集2013年1月—2014年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的接受個(gè)體化3D診療模型指導(dǎo)術(shù)前討論的手術(shù)患者200例作為觀察組，年齡（54.4±12.7）歲，男 118 例，女 82 例；肝膽管結(jié)石病57例，原發(fā)性肝癌53例，胰腺腫瘤12例，門(mén)靜脈高壓癥 8例，肝門(mén)部膽管癌40例，膽囊癌30例。兩組患者年齡、性別、疾病診斷的構(gòu)成比等方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)術(shù)前討論模式。術(shù)前討論開(kāi)始前，主管醫(yī)生準(zhǔn)備患者資料、各項(xiàng)檢查結(jié)果及影像學(xué)資料。討論時(shí)只由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成，各級(jí)醫(yī)生按病歷記錄進(jìn)行討論。護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)操作?；颊呒凹覍俦桓嬷懻摻Y(jié)果。

2.2 觀察組 實(shí)施以數(shù)字醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)為依托、醫(yī)護(hù)患三方參與的術(shù)前討論模式。（1）重建出患者病灶的數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建圖像，具體步驟：患者術(shù)前行64排螺旋增強(qiáng)CT薄層掃描；將CT DICOM圖像數(shù)據(jù)上傳HP服務(wù)器，將服務(wù)器的DICOM導(dǎo)入到Mxview工作站；在Mxview工作站中，進(jìn)行數(shù)據(jù)的刻盤(pán)存貯；將數(shù)據(jù)導(dǎo)入腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)（MI-3DVS）軟件中，進(jìn)行三維重建，得到患者病灶的數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建圖像。（2）責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)在術(shù)前討論之前，掌握患者護(hù)理資料，并查閱相關(guān)資料。（3）全科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)配合護(hù)士、患者及家屬?lài)黄穑餐瑓⑴c術(shù)前討論。（4）主管醫(yī)生匯報(bào)患者病情及相關(guān)資料，使用旭東公司三維閱讀軟件（viewer）播放患者病灶的數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建圖像。（5）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者的護(hù)理資料。（6）各級(jí)醫(yī)生討論制定手術(shù)方案，并進(jìn)行仿真手術(shù)演示。（7）護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士根據(jù)術(shù)前討論情況，以及患者的病情、手術(shù)情況、個(gè)性特征和需求制定護(hù)理措施。（8）手術(shù)配合護(hù)士根據(jù)討論結(jié)果預(yù)先做好器械、耗材及患者體位等準(zhǔn)備。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、住院日、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率。并發(fā)癥包括膽瘺、腸瘺、胰瘺、吻合口出血、胸腔積液、傷口出血、傷口及腹腔內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染、門(mén)靜脈及下肢深靜脈血栓、壓瘡等，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。以上數(shù)據(jù)均由醫(yī)院質(zhì)量管理科在患者治愈出院后統(tǒng)計(jì)所得。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生1起醫(yī)療糾紛，觀察組未發(fā)生醫(yī)療糾紛。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、護(hù)理服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較（±S）

表1 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較（±S）

并發(fā)癥 護(hù)理服務(wù)態(tài)度發(fā)生率（%） 滿(mǎn)意率（%）對(duì)照組 200 11.24±4.56 10.60±3.48 82.06±4.68觀察組 200 9.17±3.16 5.26±1.82 95.18±3.21 t 1.981 2.763 2.612 P 0.039 0.007 0.007組別 n 住院日（d）

4 討論

4.1 實(shí)施以數(shù)字醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)為依托、醫(yī)護(hù)患三方參與的術(shù)前討論模式,降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了平均住院日 觀察組實(shí)施以數(shù)字醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)為依托、醫(yī)護(hù)患三方參與的術(shù)前討論模式，一方面，醫(yī)學(xué)圖像三維重建是通過(guò)64排螺旋CT和MI一3DVS軟件得到的仿真模型，重建的三維圖像有較強(qiáng)的真實(shí)感，能立體地顯示肝膽、胰、脾病灶及其內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)及其與周?chē)笱艿冉Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，可按照使用者的意圖，通過(guò)放大、縮小、旋轉(zhuǎn)從任意角度和任意距離來(lái)觀察，并可設(shè)置肝臟、膽管或血管的透明度，充分顯示出它們的解剖學(xué)關(guān)系，幫助醫(yī)生在手術(shù)前合理制定個(gè)體化的手術(shù)方案，選擇最佳的手術(shù)方式[2]。護(hù)士通過(guò)直接、形象地觀看，等于參與了整個(gè)手術(shù)過(guò)程，對(duì)于手術(shù)的方式、部位、引流管放置的具體位置等有了預(yù)先、清楚地了解，為提前做好術(shù)后準(zhǔn)備、護(hù)理計(jì)劃和應(yīng)對(duì)措施提供了依據(jù)。另一方面，醫(yī)、護(hù)、患三方共同參與的術(shù)前討論，不僅使責(zé)任護(hù)士對(duì)疾病的病因、治療、診斷、護(hù)理等方面的知識(shí)有了更深、更全面的了解，使醫(yī)生能及時(shí)獲取患者的病情變化、心理狀況和護(hù)理計(jì)劃；配合手術(shù)護(hù)士能為第2天的手術(shù)做好周密的儀器和材料準(zhǔn)備；而且由于患者及家屬的參與，使護(hù)士能針對(duì)不同文化背景、不同職業(yè)、不同需求的患者制定出更合適、具有個(gè)性化、全面的術(shù)后診療護(hù)理路徑。醫(yī)護(hù)患三方參與術(shù)前討論模式的實(shí)施，增加了手術(shù)成功率、減小了手術(shù)損傷、降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短了平均住院日。

4.2 實(shí)施以數(shù)字醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)為依托、醫(yī)護(hù)患三方參與的術(shù)前討論模式,提高了患者滿(mǎn)意度，減少了醫(yī)療護(hù)理糾紛 因文化背景、職業(yè)和來(lái)源的不同，不同患者對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的理解能力存在很大的差異；也由于手術(shù)的不可知性，使患者及家屬在手術(shù)前產(chǎn)生很大的心理、精神壓力，無(wú)法充分理解手術(shù)的必要性和可能性。一方面對(duì)手術(shù)寄予很大的希望，一方面又心存懷疑和恐慌，一旦手術(shù)出現(xiàn)意外，醫(yī)療糾紛很快產(chǎn)生。運(yùn)用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)得出的仿真模型和仿真手術(shù)的演示，能更加直觀和形象地顯示病灶的部位、大小、與周?chē)艿年P(guān)系等等，再通過(guò)醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行通俗地講解，使患者清楚自己的病情和手術(shù)情況。在可知的情況下，把人體內(nèi)臟及手術(shù)所帶來(lái)的神秘面紗揭開(kāi)，增強(qiáng)了患者康復(fù)的信心和科學(xué)的期望值。而醫(yī)、護(hù)、患三方共同參與的術(shù)前討論，不僅滿(mǎn)足了每例患者的個(gè)性特征、不同需求和情感心理需求，減輕了焦慮，使患者從以往的被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療，更了解了如何配合治療，從而增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心和毅力，促進(jìn)了疾病的康復(fù)；又密切了三方關(guān)系，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的理解和信任度增加，提高了服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意率，減少了醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。

4.3 實(shí)施以數(shù)字醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)為依托、醫(yī)護(hù)患三方參與的術(shù)前討論模式,全面提高了護(hù)士的知識(shí)、能力和責(zé)任心 責(zé)任護(hù)士參與術(shù)前討論，并與醫(yī)生及患者共同制定術(shù)后的診療護(hù)理路徑，不但需要全面了解患者的病情、詳細(xì)資料，而且必須掌握相關(guān)疾病的知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)及心理學(xué)等方面的知識(shí)。因此促使了責(zé)任護(hù)士在平時(shí)通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐,不斷鞏固自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和獲取新的知識(shí)，并在實(shí)施術(shù)前討論之前查閱、學(xué)習(xí)大量的相關(guān)資料以做好討論的準(zhǔn)備。在討論時(shí)，主管醫(yī)生介紹手術(shù)患者的病史、體征、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、鑒別診斷，播放患者的數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建圖像，各級(jí)醫(yī)生進(jìn)行分析、討論、確定手術(shù)方案、術(shù)式，并進(jìn)行仿真手術(shù)的演示，最后制定術(shù)后的診療護(hù)理路徑。在這一過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士對(duì)相關(guān)疾病的知識(shí)有了更加直觀、形象的、更深層次的體會(huì)和了解，并增強(qiáng)了護(hù)理患者的信心。因此，實(shí)施以數(shù)字醫(yī)學(xué)三維可視化系統(tǒng)為依托、責(zé)任護(hù)士參與合作的術(shù)前討論模式，不僅為護(hù)理人員提供了良好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高了自身的理論知識(shí)水平和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，而且還增強(qiáng)了護(hù)士的主動(dòng)性、積極性和責(zé)任心。

[1]李華才.探索數(shù)字醫(yī)學(xué)應(yīng)用理論研究的思考,中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6（10）：18.

[2]方馳華,劉宇斌,黃燕鵬,等.64排螺旋CT三維重建和胰腺可視化仿真手術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,9（28）：757-760.