王 蕾，王婭麗

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621000）

護(hù)理流程再造是以患者需求為導(dǎo)向,以患者滿意為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原有流程進(jìn)行優(yōu)化和重新設(shè)計(jì)，以達(dá)到簡(jiǎn)化工作流程，提高運(yùn)行效率，降低成本，滿足患者需求，提高滿意度，取得合理效益[1]的目的。衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年），要求各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。痰培養(yǎng)作為重要的檢查項(xiàng)目之一，相關(guān)研究也較多，但大部分都著重于改進(jìn)方法，而對(duì)痰標(biāo)本質(zhì)量追蹤不夠重視，本研究對(duì)痰培養(yǎng)工作的流程進(jìn)行了再造，重視痰標(biāo)本質(zhì)量，盡可能保證患者都有1份及時(shí)的痰培養(yǎng)標(biāo)本，減少抗菌藥物的濫用，為臨床診療提供病原學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，均可采用自然咳痰法留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的患者。每例患者均取第1次痰培養(yǎng)，48 h內(nèi)未留取痰培養(yǎng)標(biāo)本者，取血培養(yǎng)作為觀察對(duì)象。采用回顧調(diào)查的方式，組織全科人員調(diào)查、收集，選取2012年3月—2013年2月患者1 330例，對(duì)其留取痰培養(yǎng)標(biāo)本流程進(jìn)行分析。1.2 呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本原留取流程及存在問(wèn)題分析 改造前痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的流程為：醫(yī)生開出痰培養(yǎng)醫(yī)囑—辦公護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士—責(zé)任護(hù)士接到通知，當(dāng)日到床邊為患者講解留取痰培養(yǎng)標(biāo)本相關(guān)健康教育內(nèi)容，督促患者次日晨留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，或有痰時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，如留取標(biāo)本，囑患者放于標(biāo)本架上—護(hù)工定時(shí)檢查標(biāo)本架，送標(biāo)本到檢驗(yàn)科—患者無(wú)痰時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)予10%氯化鈉霧化吸入，再留取痰標(biāo)本?；颊叩匠鲈簳r(shí)，都未留取痰培養(yǎng)標(biāo)本或痰培養(yǎng)標(biāo)本則視為痰培養(yǎng)標(biāo)本留取失敗。

痰培養(yǎng)標(biāo)本留取原流程存在問(wèn)題：護(hù)士沒(méi)有強(qiáng)調(diào)患者留取痰標(biāo)本的及時(shí)性和有效性，僅僅機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，沒(méi)有關(guān)心患者是入院多長(zhǎng)時(shí)間留取的痰培養(yǎng)標(biāo)本；是否是在使用抗菌藥物前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本；也沒(méi)有關(guān)心患者痰培養(yǎng)標(biāo)本是否留?。粯?biāo)本質(zhì)量是否符合要求；護(hù)工是什么時(shí)間送的標(biāo)本；健康教育內(nèi)容欠缺個(gè)性化、指導(dǎo)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的方法示范不到位；沒(méi)有追蹤是否有培養(yǎng)結(jié)果等問(wèn)題，導(dǎo)致一部分患者沒(méi)有痰培養(yǎng)結(jié)果，僅憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物。而使用1次抗菌藥物就可以抑制大部分細(xì)菌生長(zhǎng)，使痰培養(yǎng)結(jié)果假陰性；不強(qiáng)調(diào)使用抗菌藥物前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，則違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。

1.3 呼吸內(nèi)科患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本流程再造 全科人員通過(guò)調(diào)查、收集、分析造成患者痰培養(yǎng)送檢率和陽(yáng)性率低的原因，設(shè)計(jì)出改造后的流程，全科廣泛使用健康宣教專欄、健康教育手冊(cè)、講座等形式，對(duì)痰培養(yǎng)重要性、濫用抗菌藥物、耐藥菌感染等知識(shí)進(jìn)行普及性健康宣教，并為每一位患者發(fā)放宣傳單。選取2013年3月—2014年2月呼吸內(nèi)科1 517例患者進(jìn)行留取痰培養(yǎng)標(biāo)本流程再造。

再造流程為：醫(yī)生開出痰培養(yǎng)醫(yī)囑—辦公護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士—責(zé)任護(hù)士接到通知，立即到床邊為患者講解留取痰培養(yǎng)本標(biāo)的相關(guān)健康教育內(nèi)容，并向患者示范執(zhí)行動(dòng)作要點(diǎn)，盡可能即刻留取痰培養(yǎng)，如病情不允許或患者不能留取時(shí)，向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)痰培養(yǎng)的重要性，督促患者有痰時(shí)馬上留取痰標(biāo)本，并通知護(hù)士—護(hù)士接收標(biāo)本后馬上通知護(hù)工—護(hù)工20 min內(nèi)送標(biāo)本到檢驗(yàn)科，暫時(shí)未留取的痰培養(yǎng)標(biāo)本條碼放于責(zé)任班治療車醒目位置保存—責(zé)任護(hù)士每日晨接班后清理治療車上痰培養(yǎng)標(biāo)本條碼，到床旁了解未留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的原因—患者無(wú)痰時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)予10%氯化鈉霧化吸入，再留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，霧化吸入后仍無(wú)痰者，留取血培養(yǎng)標(biāo)本。

再造后流程強(qiáng)調(diào)入院即刻留取痰標(biāo)本、護(hù)士床旁守護(hù)留取痰標(biāo)本、護(hù)工20 min內(nèi)送標(biāo)本到檢驗(yàn)科、對(duì)未留取標(biāo)本的患者持續(xù)追蹤等，以保證患者在使用抗菌藥物前有1份合格的標(biāo)本，同時(shí)也減少次日晨集中留取痰標(biāo)本時(shí)，護(hù)士人力不足而造成的解釋不到位、標(biāo)本送出不及時(shí)等情況。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 每例患者取第1次痰培養(yǎng)結(jié)果，痰標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)：低倍鏡視野中≤10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，>25個(gè)白細(xì)胞[2]；送檢及時(shí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：確定送檢時(shí)間<3 d為送檢及時(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

流程再造前 （2012年3月—2013年2月）后（2013年3月—2014年2月）呼吸內(nèi)科患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本率、痰培養(yǎng)標(biāo)本鏡檢合格率、痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢及時(shí)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 流程再造前后呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本留取情況比較（例，%）

3 討論

3.1 呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本留取流程再造后，護(hù)理質(zhì)量得到了提高 提高送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量，才能為臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確的診療信息，不斷提高診療、護(hù)理質(zhì)量，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病的早日診斷和治療[3]。流程再造后，重視在使用抗菌藥物前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，入院即留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，個(gè)別患者不能留取時(shí)，鼓勵(lì)患者次日晨留取。流程再造后，全科護(hù)士廣泛使用健康宣教專欄、健康教育手冊(cè)、講座等形式，對(duì)使用抗菌藥物前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的重要性、濫用抗菌藥物、耐藥菌感染等知識(shí)進(jìn)行普及與健康宣教，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到在使用抗菌藥物前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的重要性，并提升其配合度。護(hù)士在得到醫(yī)囑后將條碼放于工作車上固定位置，及時(shí)到床邊進(jìn)行講解和示范，鼓勵(lì)患者當(dāng)時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。痰培養(yǎng)標(biāo)本的條碼放于工作車上固定位置，使護(hù)士能第一時(shí)間了解到患者痰培養(yǎng)標(biāo)本的留取情況，護(hù)士能及時(shí)針對(duì)患者不能留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的原因，和醫(yī)生一起解決問(wèn)題，尋找補(bǔ)救辦法，體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)。因此，流程再造后患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本率較之前有顯著提高（P<0.01）。

流程再造后，重視對(duì)痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量和及時(shí)性的追蹤,每一份標(biāo)本都經(jīng)護(hù)士檢查后,通知護(hù)工20 min內(nèi)送檢，減少了不合格標(biāo)本送到檢驗(yàn)科，因而流程再造后呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本鏡檢合格率比流程再造前有顯著提高（P<0.01）。再造后流程重視微生物學(xué)檢查，入院第2天及時(shí)了解不能留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的原因，針對(duì)問(wèn)題，及時(shí)解決或留取血培養(yǎng)，保證患者在48 h內(nèi)，都盡可能有1份病原微生物的檢測(cè)報(bào)告，流程再造前后患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本率、3 d內(nèi)送檢率均有顯著提高（P<0.01），促使抗菌藥物使用更加規(guī)范，保證了醫(yī)療安全。

3.2 呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本留取流程再造提升了護(hù)理管理水平 流程再造被認(rèn)為是管理的第3次革命[4]。圍繞患者的需求設(shè)計(jì)合理的流程是醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一。合理的工作流程，使各崗位護(hù)理人員的工作有條不紊，避免了操作的重復(fù)與無(wú)序，節(jié)省時(shí)間。呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本留取流程再造，使3 d內(nèi)患者痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢率有顯著提高（P<0.01），為醫(yī)生選擇抗菌藥物提供了及時(shí)的資料與依據(jù)，讓患者感受到護(hù)理工作的及時(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)，為醫(yī)院贏得了很好的社會(huì)效益。使護(hù)理服務(wù)的流程更趨于合理、科學(xué)、有效，滿足于患者服務(wù)的需求。

3.3 局限性 本研究有一定的地域局限性，采用回顧調(diào)查的方式而沒(méi)有采取同期兩組對(duì)照的方式，參與實(shí)驗(yàn)執(zhí)行者較多，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響，在以后的研究中有待進(jìn)一步改進(jìn)。

[1]崔妙玲,騰艷娟．流程再造在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志,2006,41(6)：551-552．

[2]葉應(yīng)嫵,王毓三．全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]．南京：東南大學(xué)出版社,2006：689-690．

[3]陳淑珍,毛麗潔,鄭秀云,等．品管圈活動(dòng)在提高呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本及時(shí)送檢率中的應(yīng)用[J]．護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(9A)：42-44．

[4]高文根,胡大一,湯楚中,等．冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者隨診管理流程再造[J]．中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(11)：757-759．