楊銀芬 楊 敏 吳國富

糖尿病(DM)在我國的發(fā)生率呈不斷增高、發(fā)病年齡年輕化及各種并發(fā)癥患病率較高的特點［1］。其中醫(yī)療費用也呈迅猛增長的勢頭，年均增長率高達19．9%，遠高于年均GDP及醫(yī)療保障經(jīng)費的增長速度，可見醫(yī)療費用將成為影響和困擾DM患者健康狀況的主要因素。而其中DM足潰瘍的發(fā)生率高達15%，大約1%DM患者最終因足潰瘍被截肢［2］。因此，DM的治療，尤其是足潰瘍的防治仍然是擺在臨床醫(yī)師面前的挑戰(zhàn)和重任。由于目前尚沒有有關(guān)飲酒等心理社會因素對DM足潰瘍發(fā)生影響的研究報告，因此有必要就這些方面對DM患者進行調(diào)查研究，探究其在DM足潰瘍發(fā)生、發(fā)展中的作用，為臨床足潰瘍防治策略提供參考和借鑒。

對象與方法

1．患者資料:2010年3月～2012年9月間在筆者醫(yī)院就診的125例2型糖尿病患者(T2DM)中篩選出69例，平均年齡為65．1±8．3歲，平均病程為 9．3年(病程按首次發(fā)現(xiàn)T2DM開始計算)，其中男性48例，女性21例。隨機分為糖尿病足潰瘍組(n=31)和非潰瘍組(n=38)。確診依據(jù)參照2012年美國糖尿病足診治指南［3］?；颊吲懦龢藴?①年齡＜18歲或＞80歲;②有創(chuàng)傷史;③癌癥、血液透析、癡呆、服用免疫抑制藥物及其他無對照無可控性因素。

2．調(diào)查指標:所有患者均會進行基于《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》的精神病評估，讓患者自我評價在最近12個月內(nèi)及一生中的相關(guān)情況，記錄流行病學(xué)數(shù)據(jù)、亞臨床癥狀、體重及吸煙飲酒、心理社會負擔和自殘行為等情況。體重:具體的最小值和最大值。吸煙飲酒:第1次和最后一次的時間、通常的用量、持續(xù)時間長度和變化情況等詳細歷史。飲酒的定義分為:完全不飲酒、少量飲酒(飲酒量:男性＜24g/d，女性＜12g/d)和嗜酒(飲酒量:男性＞24g/d，女性＞12g/d)。吸煙定義分為:完全不吸煙、少量吸煙(吸煙量:1～9根/天)和嗜煙(吸煙量:≥10根/天)。吸煙作為非直接性自殘，其定義為每天至少吸1根煙。超重同樣作為非直接性自殘，其定義為BMI≥25kg/m2，超重與肥胖不進行區(qū)別。其他的自殘行為(直接性、非直接性和自我誘導(dǎo))也依據(jù)《自我毀滅評定量表》進行評估記錄［4］。其他相關(guān)各指標和參數(shù)也將一并記錄下來，如SF-12 生活質(zhì)量和貝克抑郁量表等［5，6］。

結(jié) 果

1．一般資料:依據(jù) Wagner＆ Armstrong評價法［7］，31 例足潰瘍患者中有14 例(45．1%)神經(jīng) -血管性病變、7例(22．6%)神經(jīng)性病變、4例(12．9%)血管綜合性病變和6例(19．4%)沙爾科關(guān)節(jié)性病變。兩組患者在性別、年齡和病程方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05，表1)。但在受教育程度、收入、飲酒及生理生活質(zhì)量方面，兩組患者均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)，表明這些因素可能是T2DM患者足潰瘍的間接或直接風險因素。

表1 兩組患者間心理社會因素差異的比較分析

2．心理因素比較:由表2可知，心理因素方面，足潰瘍可能與焦慮癥及忽視心理治療有顯著相關(guān)性(P＜0．05)。

表2 兩組患者間心理因素比較［n(%)］

3．非直接和直接自殘行為比較:由表3可知，除酒精濫用之外，其他因素在組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)。與表1中相關(guān)數(shù)據(jù)對應(yīng)，嗜酒是足潰瘍患者唯一的非直接性自殘風險因素。

表3 兩組患者間非直接和直接自殘行為的比較［n(%)］

4．多因素回歸分析:采用逐步Logistic回歸分析心理社會各因素與T2DM足潰瘍之間的相關(guān)性。在多變量模型中將所有在單變量分析中具有顯著性差異的參數(shù)納入變量范疇(受教育程度、收入、生理生活質(zhì)量、焦慮癥、嗜酒、心理治療和藥物治療)。結(jié)果表明，各參數(shù)的回歸系數(shù)分別為:生理生活質(zhì)量(B=-0．078，P=0．005)、12 個月內(nèi)存在焦慮癥(B=-1．741，P=0．015)、有尋求心理治療經(jīng)歷(B=-1．970，P=0．022)、嗜酒趨勢 (B=1．198，P=0．059)，而受教育程度、收入和藥物治療等參數(shù)在模型中均無顯著性影響(P＞0．05)。

討 論

糖尿病足病史可是患者此后的截肢率增高2倍以上，而足潰瘍也是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，比例高達8成［8］。本研究結(jié)果表明，受教育程度、收入較低、會診次數(shù)較少及服用相應(yīng)藥物較少均為足潰瘍的風險因素，與T2DM足潰瘍相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相吻合［9］。本研究31例T2DM足潰瘍病例中有14例(45．1%)神經(jīng) -血管性病變、7 例(22．6%)神經(jīng)性病變、4例(12．9%)血管綜合性病變和6例(19．4%)沙爾科關(guān)節(jié)性病變。按照Wagner＆Armstrong評價等級［7］，有 20 例(64．5%)患者為 0 級，10 例(32．3%)為1 ～4 級，1 例(3．2%)截肢。這些患者以神經(jīng)-血管性混合型病變?yōu)橹?，其次為神?jīng)性病變，只有少部分為血管性及其他病變。盡管絕大部分患者病情相對較輕，總體預(yù)后良好，且神經(jīng)性病變預(yù)后優(yōu)于血管性病變預(yù)后，但混合型足潰瘍病變預(yù)后相對較差，需要患者及臨床診治醫(yī)師的特別關(guān)注。該結(jié)果雖與國內(nèi)某些研究報告在類型構(gòu)成比上略有差異，但總體上預(yù)后情況基本一致［10］。

總之，研究發(fā)現(xiàn)心理社會因素對T2DM足潰瘍的發(fā)生發(fā)展具有重要影響，且這些影響是不基于神經(jīng)病和血管類疾病的作用效果之外的獨立風險因素，包括較低的受教育程度及收入、較少的外界支持(醫(yī)療支持和親情支持等)，較低的焦慮程度和消極的抵觸策略(如嗜酒等)。針對這些風險因素進行多學(xué)科間的綜合干預(yù)能有效預(yù)防和減少T2DM足潰瘍的發(fā)生風險及避免不必要的住院治療和截肢手術(shù)。以后同樣有必要進行縱向研究，強化這些風險因素的重要性并會臨床診治提供更有利的證據(jù)及依據(jù)。

1 胡善聯(lián)，劉國恩，許樟榮，等．我國糖尿病流行病學(xué)和疾病經(jīng)濟負擔研究現(xiàn)狀［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(8):5-8

2 許樟榮．糖尿病足病的病因及流行病學(xué)［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(7):485-487

3 Lipsky BA，Berendt AR，Cornia PB，et al．2012 infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections［J］．J Am Podiatr Med Assoc，2013，103(1):2-7

4 Fliege H，Kocalevent RD，Walter OB，et al．Three assessment tools for deliberate self-harm and suicide behavior:evaluation and psychopathological correlates［J］．J Psychosom Res，2006，61(1):113-121

5 Ware JJE，Kosinski M，Keller S．A 12-item short-form health survey:construction of scales and preliminary tests of reliability and validity［J］．Med Care，1996，34(3):220-233

6 Beck AT，Steer RA，Garbin MG．Psychometric properties of the Beck Depression Inventory:twenty-five years of evaluation［J］．Clin Psychol Rev，1988，8(1):77-100

7 Simson U，Nawarotzky U，Porck W，et al．Depression，anxiety，quality of life and type D pattern among inpatients suffering from diabetic foot syndrome［J］．Psychother Psych Med，2008，58(2):44-50

8 許樟榮．糖尿病足病的流行病學(xué)及診治現(xiàn)狀［J］．內(nèi)科理論與實踐，2007，2(3):150-152

9 王愛紅，趙湜，李強，等．中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)分析［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(6):496-499

10 林少達，林楚佳，王愛紅，等．中國部分省市糖尿病足調(diào)查及神經(jīng)病變分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(18):1241-1244