陳學(xué)武 楊評(píng)山

拇趾外翻是指拇趾骨和第1跖骨之間關(guān)節(jié)傾斜超過(guò)15°。拇外翻是常見的足部畸形病變，遺傳因素、經(jīng)常穿高跟鞋、尖頭鞋，都可能導(dǎo)致拇趾過(guò)分外翻。如未及時(shí)治療可出現(xiàn)進(jìn)行性加重癥狀并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)?。?，2］。拇外翻中重度患者進(jìn)行保守治療通常無(wú)法達(dá)到理想效果，往往需進(jìn)行外科手術(shù)。輕度拇外翻一般采取軟組織重建手術(shù)，中重度拇外翻往往合并第1跖骨內(nèi)翻、拇趾半脫位等嚴(yán)重癥狀，只進(jìn)行軟組織收縮不能達(dá)到理想的治療目的，通常需進(jìn)行截骨+軟組織重建手術(shù)，才能取得理想效果。2011年1月～2012年12月，筆者采用拇趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)(A-kin截骨)聯(lián)合第1跖骨基底楔形植骨治療拇趾外翻患者22例，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:2011年1月～2012年12月在筆者醫(yī)院治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①中重度拇外翻:拇外翻角(HAV)＞20°，第1、2跖骨間夾角(IMA)＞14°;②明顯拇囊炎癥狀，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效;③無(wú)周圍血管神經(jīng)病變;④排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性外翻、骨關(guān)節(jié)炎及外傷等。

入選患者共22例(32足)，男性8例(12足)，女性14例(20足)，患者年齡18～63歲，平均年齡37．6±12．5歲。X 線檢查情況:HVA 最大為43．37°，最小為37．46°，平均(39．74 ±5．94)°;IMA 最大為 20．84°，最小為 16．42°，平均(18．51 ±4．03)°;其中，中度(20°＜ HAV ＜ 40°，14°＜ IMA ＜ 20°)15例，重度(HAV ＞40°，IMA ＞20°)7 例。

2．手術(shù)方法:患者取平臥位，局部麻醉。①在第1、2跖骨間做長(zhǎng)1～2cm切口，切除足拇收肌腱止點(diǎn)大約0．5cm;②切開籽骨韌帶、第1跖趾關(guān)節(jié)囊，切斷足拇收肌肌腱;③從第1趾近節(jié)基底至第1跖楔關(guān)節(jié)作大約8cm切口，切除拇趾滑囊，切開關(guān)節(jié)囊，顯露跖骨頭骨贅。用微型擺鋸在近節(jié)趾骨基底行楔形截骨，底邊以2．5mm為宜。截骨兩側(cè)打孔用不可吸收線縫合;④從第1跖骨基底開始，朝向第5跖骨截骨。向外推擠第1跖骨頭，將之前截下的楔形骨塊插入并撐開約2．5mm，檢查位置正確后用交叉克氏針固定;⑤切除跖骨頭矢狀溝骨贅，縫合關(guān)節(jié)囊瓣;⑥對(duì)伴有其他畸形癥狀者，根據(jù)情況行軟組織松解、關(guān)節(jié)成形及跖骨頭頸部截骨等;⑦沖洗縫合，無(wú)菌敷料加壓包扎。

3．療效評(píng)價(jià):(1)HVA、IMA矯正:對(duì)比治療前后 HVA、IMA的矯正效果。(2)拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分:根據(jù)美國(guó)足踝矯形學(xué)會(huì)拇外翻評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，從疼痛、功能、外觀3個(gè)維度判定療效。疼痛維度0～40分表示從重度疼痛到無(wú)痛，功能維度包括胼胝、穩(wěn)定、趾間、跖趾、穿鞋、活動(dòng)等方面，0～45分表示從功能嚴(yán)重受限到功能完全良好，外觀0～15分表示從最嚴(yán)重的畸形到無(wú)畸形，量表總分100分。根據(jù)該量表:①對(duì)比治療前后評(píng)分變化;②統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率:優(yōu)(80～99分):疼痛消失、畸形矯正，HVA＜20°，IMA ＜9°，穿鞋行走不受限制;良(60～79 分):疼痛基本消失、畸形改善，HVA ≥20°～25°，IMA≥10°～20°，穿鞋稍受限制;差(≤59分):疼痛、外觀沒有改善，HVA和IMA與術(shù)前差異不大，穿鞋仍受限制。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 19．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。手術(shù)前后HVA、IMA、美國(guó)足踝外科拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全組22例均獲隨訪，隨訪最短時(shí)間為9個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間為33個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15．3±2．2個(gè)月;隨訪期間沒有患者出現(xiàn)拇外翻復(fù)發(fā)。

1．HMA、IMA矯正情況:8周攝患足負(fù)重X線片并測(cè)量相關(guān)角度，IMA 由術(shù)前 16．42°～20．84°，平均為(18．51 ± 4．03)°，矯正至術(shù)后 8．36°～ 11．48°，平均為(9．65 ±3．79)°，比術(shù)前平均校正(8．86 ±1．63)°，治療后IMA與治療前IMA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05);HVA 由術(shù)前 37．46°～43．37°，平均(39．74 ±5．94)°，矯正至術(shù)后 9．84°～15．73°，平均為(12．85 ±3．84)°，平均矯正(26．89 ±4．24)°，治療后HVA與治療前HVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見表1。

表1 22例患者(32足)治療前后HMA、IMA比較(°)

2．拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分:治療后按美國(guó)足踝外科拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分，最低分為83分，最高分為94分，平均86．15±3．59分。其中，優(yōu) 23 足、良7 足、差2 足，優(yōu)良率為93．75%(30/32)，見表2。

表2 22例患者(32足)治療前后美國(guó)足踝外科拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分)

3．并發(fā)癥情況:22例(32足)手術(shù)均順利完成，切口全部一級(jí)愈合。隨訪未發(fā)現(xiàn)骨不連、足拇內(nèi)翻情況，其中2足出現(xiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)不靈活，活動(dòng)范圍減小，但穿低跟鞋步行無(wú)不良反應(yīng)。1足第1趾背內(nèi)側(cè)麻木，5個(gè)月后癥狀消失。

討 論

拇外翻是足部復(fù)合畸形，主要包括以下病理改變:①第1跖骨向內(nèi)收引，第2、3跖骨之間的彎角擴(kuò)大，跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅，部分同時(shí)伴有拇囊炎;②第1跖趾關(guān)節(jié)異常病變，固定角畸形增大;③拇趾呈外翻形狀，部分患者出現(xiàn)向前旋轉(zhuǎn);④脛側(cè)籽骨向腓側(cè)移位;⑤第1跖趾關(guān)節(jié)囊病變，拇內(nèi)收肌與長(zhǎng)屈肌腱肌力不平衡;⑥第1跖骨頭翹起，第 2、3跖骨頭彎曲，前足橫弓減小或消失;⑦跖楔關(guān)節(jié)出現(xiàn)松弛，穩(wěn)定性降低等。對(duì)拇外翻的治療要綜合考慮以上各個(gè)方面因素，才能達(dá)到恢復(fù)外形美觀、功能良好的治療目的。當(dāng)前對(duì)于拇外翻的分型和手術(shù)治療方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但基本治療原則是通過(guò)緊縮關(guān)節(jié)、切除骨突和及進(jìn)行外翻截骨矯形，達(dá)到糾正畸形、減少疼痛及恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)功能的目的［4～8］。研究人員總結(jié)拇外翻術(shù)式的影響因素，主要包括IMA、HVA、第1跖骨癥狀及是否伴關(guān)節(jié)病變等［9］。

由于中重度拇外翻畸形狀況嚴(yán)重，HAV＞20°、IMA＞14°，而且通常伴有第1跖骨內(nèi)翻等癥狀，僅采用一種治療方法無(wú)法達(dá)到理想效果，治療重點(diǎn)在于糾正增大的IMA［10］。因此研究者建議通過(guò)手術(shù)進(jìn)行軟組織重建，同時(shí)應(yīng)用第1跖骨截骨。長(zhǎng)期足拇外翻往往導(dǎo)致近端關(guān)節(jié)面固有角異常，進(jìn)而導(dǎo)致足拇長(zhǎng)伸(屈)肌鍵弓弦狀作用力加重。對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行緊縮后，拇趾恢復(fù)正常解剖位置，拇長(zhǎng)伸(屈)肌腱的弓弦狀作用力得到減緩，但卻延伸了長(zhǎng)度，因此仍維持著較大張力并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，在行走及負(fù)重時(shí)，跖屈關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)不適的緊張感，這是一種異常解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的緊張狀態(tài)。日常行走及活動(dòng)的增加會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重新松開，進(jìn)而導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸(屈)肌腱的位置重新出現(xiàn)異常，回復(fù)至向外側(cè)偏移的狀態(tài)，容易導(dǎo)致術(shù)后拇外翻復(fù)發(fā)［11］。Akin截骨術(shù)的突出優(yōu)勢(shì)是能夠改造近節(jié)趾骨，使其長(zhǎng)度符合足部的解剖特點(diǎn)，因而相對(duì)減輕了拇長(zhǎng)伸肌腱的張力，解除對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的異常限制，改善活動(dòng)及負(fù)重功能。由于通過(guò)手術(shù)改變骨骼的長(zhǎng)度，恢復(fù)正常跖骨解剖結(jié)構(gòu)，從而有效解除了跖趾關(guān)節(jié)的非生理緊張狀態(tài)。同時(shí)，跖骨解剖恢復(fù)正常，不需要依靠緊縮關(guān)節(jié)囊來(lái)糾正外翻角，也能避免拇長(zhǎng)伸(屈)肌腱的位置重新出現(xiàn)異常。因此，Akin截骨能有效防止畸形復(fù)發(fā)［12］。

Akin截骨的缺點(diǎn)是不能對(duì)跖骨內(nèi)翻進(jìn)行矯正。因此，必須與其他術(shù)式聯(lián)合使用［13］。當(dāng)前應(yīng)用較多的是Akin截骨聯(lián)合各種跖骨截骨方式，以及跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，單純基底楔形開放截骨術(shù)與新月形截骨都存在一定問(wèn)題。前者截骨剖面難以穩(wěn)定，可能影響正常愈合。后者由于必須將跖骨完全截?cái)?，也無(wú)法進(jìn)行理想的固定。有研究顯示，采用切下骨贅填充截骨面間隙效果良好［14］。本研究根據(jù)患者情況，適當(dāng)調(diào)整楔形骨塊的植骨位置，使跖骨的形態(tài)及位置均恢復(fù)正常解剖的穩(wěn)固結(jié)構(gòu)，從而保證其在負(fù)重的情況下不會(huì)容易出現(xiàn)移位。同時(shí)，由于截骨位于松質(zhì)骨區(qū)域，可獲得理想的愈合效果。

應(yīng)當(dāng)注意的是，Akin截骨在沒有固定的情況下，也可能出現(xiàn)移位，影響術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)前采用的固定方法，主要有克氏針、螺釘、加壓釘、U形釘以及張力縫線及可吸收螺釘［15，16］。筆者主要采用克氏針固定方法，該方法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可避免因穿入螺釘損傷導(dǎo)致趾骨基底骨折，而且術(shù)后患者能夠早期活動(dòng)，不會(huì)出現(xiàn)由于金屬刺激癥狀導(dǎo)致術(shù)后穿鞋疼痛。

筆者認(rèn)為，Akin截骨聯(lián)合第1跖骨基底楔形植骨主要具有以下優(yōu)點(diǎn):①能有效矯正畸形，易于調(diào)整和控制;②截骨剖面是較大的松質(zhì)骨，有利于維持穩(wěn)定及促進(jìn)良好愈合;③截骨面穩(wěn)定性高，能夠進(jìn)行各種穩(wěn)固的內(nèi)固定;④適用于IMA較大的情況，術(shù)后跖骨不會(huì)縮短;⑤使用擺鋸進(jìn)行手術(shù)，切口小，對(duì)周圍組織損傷小，有利于早期愈合。該術(shù)式適用于IMA＞14°的中重度拇外翻。由于手術(shù)改變骨骼的長(zhǎng)度，恢復(fù)正常跖骨解剖結(jié)構(gòu)，能夠限制矢狀面病理活動(dòng)，因此對(duì)于跖楔關(guān)節(jié)松弛同樣適用。拇外翻的病因及解剖畸形存在各種不同情況，因此在進(jìn)行矯治不能僅僅采用某幾種手術(shù)的機(jī)械組合，而應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采用個(gè)體化的治療手段，嚴(yán)格選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，才能取得最好的效果。建議根據(jù)拇外翻術(shù)式的影響因素，包括IMA、HVA、第1跖骨癥狀等，進(jìn)行手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。如果采取軟組織重建仍然無(wú)法獲得穩(wěn)定的效果，可能出現(xiàn)殘留的畸形，則應(yīng)進(jìn)行近節(jié)趾骨截骨。

綜上所述，應(yīng)用Akin截骨，以截下的楔形骨塊進(jìn)行植骨的手術(shù)設(shè)計(jì)，具有優(yōu)良率高、手術(shù)簡(jiǎn)便、避免畸形復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，適用于中重度拇外翻患者。

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