張亞靜 顧旭 呂靜靜 丁志欣 崔瑩

急性前壁心肌梗死溶栓治療1例

張亞靜 顧旭 呂靜靜 丁志欣 崔瑩

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 一直嚴(yán)重威脅著人類的健康, 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計表明, 每年由于冠心病而死亡的人數(shù)居全世界所有死因的首位［1］。冠狀動脈介入治療方法能很好地解決因冠心病造成的心肌供血不足而引起的心肌梗死等問題,是目前重建冠狀動脈血運的重要手段［2］。而傳統(tǒng)的溶栓治療自80年代廣泛應(yīng)用于臨床以來, 使一部分患者的梗死相關(guān)動脈得到開通, 住院病死率下降6%～9%［3］, 對于急性心梗溶栓治療和冠脈介入治療, 哪種治療方法能夠使患者獲得最大獲益的爭論持續(xù)在進行, 下面將鄭州市中醫(yī)院心病二科急性心?；颊?例治療過程報告如下。

1 病例資料

患者蘇先生, 男, 54歲。于2013年10月13日以“突發(fā)心前區(qū)憋悶不適20 min”為主訴入院, 患者20 min前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶不適, 伴乏力, 瀕死感, 無疼痛、暈厥等, 持續(xù)不緩解, 遂至本院就診, 查心電圖示：大致正常心電圖, 見圖1, 立即收入本科。既往冠心病, 急性下壁心肌梗死病史2年, 未規(guī)律服藥。入院體格檢查：神志清禁, 心音低鈍, HR:80 bpm, 律齊, BP:115/76 mmHg, 余查體未見明顯異常。入院診斷：冠狀動脈性心臟病, 急性冠脈綜合征, 陳舊性下壁心肌梗死?；颊呷朐汉笮那皡^(qū)憋悶不適感持續(xù)加重, 伴胸痛、瀕死感、乏力、頭暈, 15 min后查體雙下肺可聞及細(xì)濕啰音, 復(fù)查血壓：80/50 mmHg, 復(fù)查心電圖見圖2。急查心肌酶：CKMB:254 U/L TNI:16 ng/ml Myo:157.06 ng/ml, 修正診斷：冠狀動脈性心臟病, 急性廣泛前壁心肌梗死, 急性側(cè)壁

心肌梗死, 心源性休克, 急性左心衰, 心功能Ⅳ級, 立即給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉、參麥針、參附針等藥物應(yīng)用, 并給予尿激酶150萬U溶栓治療。溶栓開始后10 min患者雙目上視, 呼之不應(yīng), 四肢強直, 心電示波：室顫。立即給予電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù), 1 min后患者恢復(fù)竇性心律, 溶栓結(jié)束后15 min, 患者心電圖廣泛前壁S-T段回復(fù)至基線, 患者癥狀消失, 溶栓成功, 繼續(xù)給予抗凝、抗血小板聚集、擴冠、升壓、改善微循環(huán)、降低心臟前后負(fù)荷等治療,第二天查：神志清禁, 雙肺底細(xì)濕啰音消失, HR:110 bpm, BP:91/60 mmHg, 無明顯不適, 第七天行冠狀動脈造影術(shù), 術(shù)中造影所見圖3, 患者恢復(fù)良好, 12 d后出院。

圖1

圖2

圖3

2 討論

治療急性心梗的方法主要有溶栓治療和介入治療。這兩種治療方法都是AMI早期重要的治療手段, 能夠及時開通罪犯血管, 挽救瀕死的心肌, 改善患者的心功能和預(yù)后。對于這兩種治療方法哪一種能夠使患者獲得最大獲益一直沒有定論。一些學(xué)者經(jīng)過大量、深入的臨床隨機比較試驗, 初步得出結(jié)論［4］：與溶栓治療相比, 直接PTCA患者住院病死率、再發(fā)心肌缺血和再發(fā)梗死率均明顯降低, 尤其是對高危人群獲益更大。但對于前三叉及左主干病變, 最佳的治療方法仍未有大規(guī)模臨床試驗加以證明, 本科該患者在極短的時間內(nèi)出現(xiàn)心源性休克癥狀, 經(jīng)積極地復(fù)蘇治療后行冠脈造影術(shù),證實為前三叉病變, 考慮病變位置關(guān)鍵, 行PTCA風(fēng)險極大,故放棄, 繼續(xù)基礎(chǔ)藥物治療, 最終安全出院, 取得較好的治療效果。相比以往治療經(jīng)驗, 對于前三叉或左主干梗死病變,我們在患者病情允許的情況下均行PTCA治療, 對于生命體征不穩(wěn)定的患者無奈地選擇了溶栓治療, 兩種方法均有成功和失敗的病例, 到底該如何選擇？病情允許的患者如果直接選擇溶栓, 獲益是否會有所改變？我國對于急性心梗的溶栓及介入治療較晚, 對于前三叉或左主干病變這兩種治療方法的療效總結(jié)和報道更不多見, 希望該病例的報道能夠起到拋磚引玉的作用, 為下一步大規(guī)模臨床試驗及最終結(jié)論的得出奠定基礎(chǔ)。

［1］ Savonitto S, Briguod C, RibichiniF, et al. Primary percutaneous coronary intervention: different outcome for different subgroups. J Cardiovasc Med(Hagerstown), 2009(10): S27-34.

［2］ 王建榮,劉紅英,馬燕蘭,等.新形勢下醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)體系的構(gòu)建及其實踐.解放軍護理, 2010(6):1211-1214.

［3］ Gheorghiade M, RaZumma P, Borzak S, et al. Decline in the rate of hospital Mortality from acute myocardial infarction:impact of changing management strategies. Am Heart J , 1996(131):250-257.

［4］ Zijlstra F, de Boer MJ, Hoomtje JCA, et al. A comparion of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N EnglJ Med, 1993(328):680-4.

450007 鄭州市中醫(yī)院心病二科