趙努恩吉雅 馬俊萍 姜彩霞 張東威

·臨床案例·

神經(jīng)不典型布氏桿菌病3例報道

趙努恩吉雅 馬俊萍 姜彩霞 張東威

目的 探討不典型神經(jīng)型布氏桿菌病的臨床持點, 提高對其認識。方法 回顧性分析本院收治的3例布氏桿菌病臨床資料。結(jié)果 3例均缺乏布氏桿菌病的常見表現(xiàn)及缺乏全身性癥狀和體征,病情復雜, 其他疾病不能解釋的神經(jīng)癥狀, 考慮到流行病學資料, 布氏桿菌血清凝集試驗均陽性, 并血培養(yǎng)及規(guī)律抗布氏桿菌治療后預后好。結(jié)論 神經(jīng)布氏桿菌病臨床表現(xiàn)缺乏特異性時, 應該提高認識,依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查及影像學檢查進行臨床診斷, 治療采用抗生素聯(lián)合原則, 預后良好。

布魯桿菌??； 神經(jīng)系統(tǒng)； 腦脊液

布氏桿菌是由布氏桿菌引起的急、慢性傳染病。屬自然疫源性疾病.發(fā)病多緩起, 熱型以波狀熱為多見, 也最具特征性, 其發(fā)熱期平均為2～3周 , 繼而出現(xiàn)3～5 d至2周的無熱期, 后再發(fā)熱, 如此循環(huán)起伏, 呈波狀, 多數(shù)患者僅有2～3個波。臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等, 臨床表現(xiàn)變化多端。特別對于一些臨床癥狀不太典型的病例易發(fā)生誤診, 王霞等［1］報道誤診率為67%, 而楊濤等［2］報道誤診率高達85%?，F(xiàn)布氏桿菌病發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的本組3例病例分析。以期臨床醫(yī)師對此病加以重視。

1 臨床資料

例1：患者, 男, 50歲, 因雙下肢無力1月, 加重伴視物重影10 d, 于2013年3月12日入院。入院前1個月無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢活動不靈活, 未予重視, 于入院前10 d以上不適加重并出現(xiàn)雙眼視物雙影, 病程中無吞咽困難及飲水嗆咳, 無明顯尿便障礙。體格檢查：血壓120/80 mmHg, 神清, 語明, 雙瞳孔等大同圓, 直徑約3 mm, 雙眼外展受限, 雙眼可見水平眼震。雙側(cè)鼻唇溝等深, 伸舌居中。四肢肌張力正常, 雙下肢肌力3級, 雙上肢肌力5級。胸8節(jié)段水平以下痛溫覺減退, 雙下肢腱反射消失。雙側(cè)病理征未引出。無項強, 克氏征陰性。心肺腹未見異常。頭部核磁示：右側(cè)額葉缺血灶；大枕大池；輕度腦萎縮。胸椎核磁示：脊髓內(nèi)未見異常信號。采血各項化驗均大致正常。腰穿腦脊液結(jié)果：壓力：230 mmHg, 外觀：無色透明。蛋白：0.26 g/L, 氯120 mmol/L, 白細胞3×106/L, 葡萄糖：3.40 mmol/L, 血清免疫球蛋白IgG 5.68 g/L, 血清白蛋白31.70 g/L。新型隱球菌涂片：陰性。結(jié)核抗體：陰性。梅毒螺旋體抗體(-),快速血漿反應素實驗(RPR) (-)。而考慮患者來自牧區(qū), 有密切牛羊接觸史,飲用未消毒的牛奶史, 經(jīng)查布氏桿菌血清凝集試驗(+++), 1：400。血培養(yǎng)7 d示:陽性。臨床診斷: 布氏桿菌病。應用復合利福平445 mg, 1次/d, 口服；四環(huán)素0.5, 3次/d, 口服；鏈霉素0.5 g, 2次/d, 肌內(nèi)注射。治療1個月, 病情好轉(zhuǎn), 扶輔助物可行走, 查布氏桿菌血清凝集試驗(++), 1：160。帶藥出院。

例2：患者, 男, 43歲, 因雙下肢無力2個月, 于2013年5月28日入院。入院前2個月無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢活動不靈, 并出現(xiàn)言語笨拙及雙下肢不自主抖動數(shù)天, 左側(cè)腰背部麻木, 無明顯二便障礙。在當醫(yī)院查頭CT未見異常,腦血管彩超示：右側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之后閉塞或極重度狹窄可能性大。按缺血性腦血管病治療后雙下肢無力進行性加重。入院查體：血壓128/82 mmHg, 神清, 語明, 左眼外傷失明35年, 右側(cè)瞳孔直徑約3 mm, 光反應靈敏, 右側(cè)眼球活動自如, 無眼震, 雙側(cè)鼻唇溝對稱, 伸舌居中。四肢肌張力正常, 雙上肢肌力5級, 雙下肢肌力2級。雙側(cè)T4以下淺感覺減退, 雙側(cè)下肢關(guān)節(jié)位置覺消失, 皮膚劃痕征(+), 雙側(cè)腱反射正常。雙側(cè)Babinski征、chaddock征陽性。雙側(cè)指鼻正常。無項強, 克氏征陰性。心肺腹未見異常。磁共振頭部平掃:腦內(nèi)白質(zhì)多發(fā)異常信號, 考慮脫髓鞘或變性類疾病可能性大,頸胸段脊髓內(nèi)未見異常。采血各項化驗均大致正常。同行半胱氨酸, 維生素B12、葉酸正常?？紤]脊髓病變而行腰穿檢查, 腰穿壓力160 mmH2O, 蛋白 4.01g/L, 潘氏反應(+++), 白細胞 52×106/L, 多核 0.12, 單核 0.88, 葡萄糖3.02 mmol/L。腦脊液IgG合成指數(shù)測定(血清)：腦脊液免疫球蛋白(IgG) 1.310 g/L, 腦脊液白蛋白 9.970 g/L。結(jié)核菌涂片(腦脊液)：未查到抗酸桿菌。腦脊液單皰, 風疹, 巨細胞, 弓形體抗體均為陰性,腦脊液結(jié)核抗體實驗(-), 墨汁染色(-), 梅毒螺旋體抗體(-),快速血漿反應素實驗(RPR) (-), 結(jié)核感染T細胞斑點法［血］：陰性。結(jié)合患者既往職業(yè)為賣牛肉, 病程中間斷低熱, 最高時38℃, 故不能除外有布氏桿菌感染, 經(jīng)查布氏桿菌血清凝集試驗(+++), 1：600。血培養(yǎng)7 d示：陰性, 臨床診斷：布氏桿菌病。確診后出院, 回當?shù)厮旖o予鏈霉素0.75 , 1次/d,肌肉注射;復方磺胺甲噁唑24 ml, 2 次/d, 靜脈滴注,治療1個月時雙下肢肌力恢復4級, 繼續(xù)治療及康復鍛煉。

例3：患者, 男, 60歲, 間斷發(fā)熱、頭痛1個半月加重3 d,于2013年7月18日入院。緣于入院前1個半月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛發(fā)熱癥狀, 發(fā)熱體溫最高達39℃, 頭痛發(fā)作前伴隨雙小腿疼痛, 發(fā)病第3天于當?shù)貍魅静♂t(yī)院行血清布氏桿菌試驗結(jié)果為陰性, 于當?shù)蒯t(yī)院行對癥治療(具體不詳), 無效而2013年6月18日來本院門診就診, 行腰椎穿刺：壓力120 mmH2O, 蛋白：0.35 g/L, 氯126.5 mmol/L, 潘氏反應(陰性),白細胞 2×106/L, 葡萄糖：2.84 mmol/L?？紤]“上感”而回當?shù)乩^續(xù)阿奇霉素, 清開靈等藥物治療。頭痛加重, 并出現(xiàn)惡心嘔吐及言語明顯減少, 反應遲鈍, 當?shù)匦蓄^MRI：雙側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗死及點狀缺血灶。入院查體：體溫37.4℃, 脈搏70次/min, 呼吸18次/min, 血壓136/86 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 神志清楚, 反應遲鈍, 查體不合作, 問話不能正確回答, 言語減少, 咽部輕度充血, 心肺腹未見異常。腦神經(jīng)未見異常, 四肢肌張力肌力正常, 雙側(cè)錐體束征陰性,項強3橫指, 克氏征陰性。采血各項化驗均大致正常。腰穿檢查：壓力：150 mmH2O；蛋白：1.73 g/L；氯120 mmol/L； 白細胞 511×106/L, 多核：0.2；單核：0.8；葡萄糖：2.70 mmol/L。腦脊液單皰、風疹、巨細胞、弓形體抗體均為陰性, 腦脊液結(jié)核抗體實驗(-), 墨汁染色(-), 梅毒螺旋體抗體(-),快速血漿反應素實驗(RPR)(-), 結(jié)核感染T細胞斑點法(血)：陰性?？紤]腦膜炎(病毒感染可能性大), 抗病毒治療5 d癥狀加重,復查腰穿：壓力：180 mmH2O；蛋白：2.14 g/L, 氯120 mmol/ L, 白細胞 502×106/L, 多核：0.1；單核：0.9, 葡萄糖：3.40 mmol/L?？紤]到患者為牧民, 常年放牧, 送疾病預防控制中心布氏桿菌凝集試驗(血)：陽性；(腦脊液)：陽性。血培養(yǎng)7 d示:陽性。診斷：腦膜炎(布氏桿菌感染可能性大),應用多西環(huán)素0.1 g , 2次/d,靜脈滴注, 利福霉素0.5 g, 1次/d,靜脈滴注, 治療2周后發(fā)熱及頭痛癥狀消失, 出院時再次腰穿復查腦脊液細胞學提示：白細胞數(shù)72×106/L, 99%淋巴細胞, 1%單核細胞。蛋白0.81g/L, 實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn), 地方疾病預防控制中心布氏桿菌凝集試驗(血清)：陰性, (腦脊液)：陰性。帶藥出院：多西環(huán)素 0.1 g, 2次/d, 口服;利福霉素 0.45 g, 1次/d(早), 口服,并聯(lián)合應用保肝藥物, 囑6周后復查腰穿。

2 討論

布氏桿菌病臨床表現(xiàn)急性期有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。慢性期有神經(jīng)、精神癥狀,以及骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害癥狀。但不論是急性期還是慢性期的癥狀都缺乏特異性。此癥病程自限。死亡原因多為嚴重并發(fā)癥, 如心肌炎、心內(nèi)膜炎、氣管炎等。布氏桿菌病診斷［3］時流行病學資料及職業(yè)有重要價值, 如有特殊臨床表現(xiàn)診斷可基本成立。血、骨髓等細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果為確診依據(jù)。血清凝集試驗效價≥1：160為陽性, 若效價有4倍或以上增長,提示近期布魯菌感染, 急性期陽性率可達80%～90%。神經(jīng)型布氏桿菌病的診斷標準［4］：①流行病學接觸史：密切接觸家畜、野生動物(包括觀賞動物)、畜產(chǎn)品、布氏桿菌培養(yǎng)物等,或生活在疫區(qū)。②出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)。③腦脊液改變早期類似病毒性腦膜炎, 蛋白和細胞數(shù)輕度升高, 以淋巴細胞為主, 葡萄糖和氯化物正常, 后期細胞數(shù)中度升高,以淋巴細胞為主, 葡萄糖和氯化物降低, 類似于結(jié)核性腦膜炎。④從患者血、骨髓或腦脊液中可分離出布氏桿菌, 或者血清學凝集試驗效價＞1：160, 或者腦脊液布氏桿菌抗體陽性。⑤經(jīng)針對布氏桿菌的有效治療后病情好轉(zhuǎn)。⑥除外其他相似疾病。由于本組病例均為不典型的布氏桿菌感染, 故有時候流行病學資料可能是考慮該病的唯一線索［5］。本組例3患者布病細菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)布魯菌, 分析原因由于布魯菌生長緩慢, 初次分離者更為遲緩, 一般需5～7 d, 有時需20～30 d, 4周后無菌生長方可放棄?？紤]與培養(yǎng)時間較短有關(guān)。診斷布病常用方法仍為血清學檢查法。血清凝集試驗在病程第1周可陽性, 第2周強陽性, 對布病早期診斷．避免誤診有重要意義。本組例3因發(fā)病后第一次檢查陰性, 考慮與發(fā)病間隔時間較短有關(guān)。

本組患者以神經(jīng)系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn), 缺乏全身性癥狀和體征, 頭顱和頸胸段脊髓MRI均未見異常。病例1表現(xiàn)為顱內(nèi)感染癥狀, 病例2表現(xiàn)為顱神經(jīng)與脊髓受累癥狀, 病例3僅表現(xiàn)為類似胸段脊髓炎癥狀。例2查體無感覺平面。Karaca等［6］等報道了l例39歲男性患者, 癥狀與本例相似, 在胸12節(jié)段有明確的感覺障礙平面,頭顱及頸胸段脊髓MRI也未見異常。本組病例提示：①神經(jīng)布氏桿菌病多侵及中樞神經(jīng), 表現(xiàn)為類似腦膜炎或脊髓炎癥狀及腦脊髓同時受累表現(xiàn), 而MRI無明顯影像學改變。②當患者出現(xiàn)上述癥狀時在診斷學方面缺乏完整的證據(jù)鏈或治療無效時應結(jié)合其疫區(qū)生活史及牛羊接觸史, 考慮到神經(jīng)布氏桿菌病可能。

由于布氏桿菌寄宿于多種細胞中, 單一用藥很難完全殺死細菌, 推薦至少2種以上抗生素聯(lián)合治療。本病的治療, WHO推薦利福平聯(lián)合多西環(huán)素, 療程6周。對布氏桿菌腦膜炎的治療, 目前主張3種抗生素聯(lián)合治療, 并且應選用易通過血腦脊液屏障的藥物, 如利福平、復方磺胺甲嗯唑和頭孢曲松鈉等, 總療程≥8周, 根據(jù)臨床恢復情況確定。國外有人主張利福平聯(lián)合多西環(huán)素(＞8歲)或頭孢曲松鈉(＜8歲)8～12周, 病初2～4周加用一種氨基糖甙類藥物(如慶大霉素)［7,8］。也有學者主張多西環(huán)素和利福平為必備藥物, 另在環(huán)丙沙星、頭孢曲松鈉、鏈霉素和復方磺胺甲嗯唑中任選一種［9］。

布氏桿菌感染后如果及時進行抗感染治療, 一般預后比較好, 但是即使有效治療后復發(fā)率也高達5%～10%［10］, 如病程遷延幾個月以上則可能遺留永久性的后遺癥。因此, 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要。

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Peports on 3 cases of atypical neurobrucellosis

ZHAO Nu En Ji Ya, MA Jun-ping, JIANG Cai-xia, et al.Department of Neurology, Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities ,Tongliao 028000, China

Objective To investigate the clinical feature of atypical neurobrucellosis to improve level of understanding.Methods The clinical data of 3 cases with neurobrucellosis were retrospectively summarized.Results 3 cases with atypical presentation and common performance of brucellosis, and developed unexplained neurological symtoms were diognosised, considering the epidemiological information, positive brucella serum agglutinin test , and blood culture.And they have a better pronosis through comprehensive treatment.Conclusion Neurobrucellosis presents with lack of specificity clinical signs should be raised awareness.Clinical diagnosis is on the basis of epidemiological history, clinical manifestation and laboratory examination and imaging examination.The combined treatment by antibotics is effective and the prognosis is favorable.

Brucellosis; Central nervous system; Cerebrospinal fluid

028000 內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科