趙煒，金智慧

三亞市中醫(yī)院 胃腸鏡室，海南 三亞 572000

上消化道由口腔、咽部、食管、胃部、十二指腸組成，胃鏡檢查是上消化道疾病診治的重要手段。上消化道內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了硬式內(nèi)鏡時(shí)期、纖維內(nèi)鏡時(shí)期和電子內(nèi)鏡時(shí)期[1]。早在1868年，德國(guó)的Kussmaul在觀看吞劍表演后制成了世界上第一臺(tái)硬式食管胃鏡；1957年，美國(guó)的Hirschowitz制成了世界上第一臺(tái)纖維內(nèi)鏡；1983年，美國(guó)的Weloh Allyn公司研發(fā)了世界上第一臺(tái)電子胃鏡[2]。隨著電子胃鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了超細(xì)型電子胃鏡。普通型電子胃鏡外徑為10 mm左右，而超細(xì)型胃鏡，如奧林巴斯XP260NS，插入部先端僅5.4 mm，鏡身纖細(xì)，約為普通胃鏡的1/2，適合于老人、兒童、食管狹窄、不能耐受麻藥者以及精神緊張的病人的檢查。超細(xì)胃鏡鏡身雖然細(xì)軟，但是仍然可以從事內(nèi)鏡下的治療。本文就超細(xì)胃鏡的特點(diǎn)與近年來的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 超細(xì)胃鏡的進(jìn)鏡特點(diǎn)

超細(xì)胃鏡既可以選擇從口腔進(jìn)鏡，也可以選擇從鼻腔進(jìn)鏡。部分患者對(duì)胃鏡從口中插入心存顧慮，或因咽喉部不適引起惡心嘔吐等反應(yīng)而拒絕行胃鏡檢查，因此延誤疾病的診治。老年人在插入胃鏡過程中，會(huì)發(fā)生惡心嘔吐等反應(yīng)，刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快、呼吸抑制等不良反應(yīng)。而超細(xì)胃鏡能夠從鼻腔進(jìn)鏡，可減少咽部刺激，減輕惡心嘔吐等不適癥狀。

2 經(jīng)鼻檢查

秦先鋒等[3]對(duì)97例老年患者進(jìn)行經(jīng)鼻檢查，通過比較操作中老年患者心肺功能的變化，發(fā)現(xiàn)老年患者對(duì)經(jīng)鼻胃鏡檢查的耐受性優(yōu)于普通胃鏡。俞菊英等[4]對(duì)382例70～94歲的老年患者進(jìn)行經(jīng)鼻檢查，其中伴有心臟疾病的110例，肺疾病的90例，腦血管病的70例（其中伴淺昏迷者8例），腎臟疾病的42例；結(jié)果檢查成功率100%，檢查后有18例患者有少量的鼻腔出血，經(jīng)過噴灑呋麻滴鼻劑及壓迫鼻翼后出血均很快停止；檢查前、檢查中及檢查后血壓、呼吸頻率、心率、脈搏血氧飽和度均無明顯改變；246例（65.78%）表示有輕度疼痛或不適感，118例（31.55%）感覺無痛或無明顯不適。劉杰民等[5]對(duì)46例危重病患者進(jìn)行經(jīng)鼻檢查，結(jié)果完成診療42例，4例未能經(jīng)鼻插入者改經(jīng)口完成；術(shù)中患者血壓、心率均較術(shù)前有所升高或增快（P>0.05），術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前水平。丁士剛等[6]比較經(jīng)鼻胃鏡與經(jīng)口胃鏡的安全性與耐受性，結(jié)果93.6%的患者表示愿意再次復(fù)查經(jīng)鼻胃鏡；109例中并發(fā)鼻出血8例，占7.3%，均為少量出血，局部短時(shí)壓迫后可以止血。

超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻操作前應(yīng)排除鼻腔破損、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄等問題，并告知患者鼻酸、鼻部不適是正常不良反應(yīng)，以消除患者的恐懼心理。進(jìn)鏡鼻腔與咽部可以選擇利多卡因局部麻醉，有研究表明采用鼻腔噴霧法的患者較局部棉簽麻醉法的患者，鼻腔疼痛的耐受性更高[7]。在進(jìn)鏡方法上，中鼻道在鼻腔解剖結(jié)構(gòu)中最為寬敞，從一側(cè)中鼻道檢查成功率較高；如從一側(cè)中鼻道進(jìn)鏡失敗，可改為從對(duì)側(cè)中鼻道進(jìn)鏡；而從上鼻道進(jìn)鏡最為困難，一般不選擇從上鼻道進(jìn)鏡[8]。戈之錚等[9]將240例患者隨機(jī)分成超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻檢查組（A組）、超細(xì)胃鏡經(jīng)口檢查組（B組）及普通胃鏡經(jīng)口檢查組（C組），結(jié)果顯示A組檢查時(shí)惡心等不適反應(yīng)最輕。

超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻檢查相對(duì)于普通內(nèi)鏡檢查，患者的痛苦小，耐受性好，對(duì)心血管功能的影響小，是一種安全、易于掌握的胃鏡檢查方法，經(jīng)鼻插入可能是超細(xì)胃鏡最佳的進(jìn)鏡途徑。

3 超細(xì)胃鏡在鏡下治療方面的應(yīng)用

超細(xì)胃鏡的鏡身較細(xì)，易于通過狹小的消化道管腔，可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行留置胃管、放置腸梗阻導(dǎo)管等操作。白成等[10]利用超細(xì)胃鏡留置腸梗阻導(dǎo)管26例，均1次置管成功，成功率100%，平均置管時(shí)間（9.2±3.9） min。聶川等[11]對(duì)31例重型顱腦損傷患者在床旁超細(xì)胃鏡直視下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，結(jié)果一次性放置成功，成功率100%，無并發(fā)癥發(fā)生，平均操作時(shí)間（16.7±3.0） min，平均置管深度（90±5） cm；置管過程中患者生命體征無明顯波動(dòng)；在操作中，胃鏡與營(yíng)養(yǎng)管同時(shí)從雙側(cè)鼻孔置入，借助胃鏡的柔韌性可以保持置入后的營(yíng)養(yǎng)管處于平直狀態(tài)。于洪波等[12]對(duì)28例粘連性小腸梗阻的患者利用超細(xì)胃鏡放置腸梗阻導(dǎo)管，操作中經(jīng)活檢孔將親水性超滑導(dǎo)絲放至空腸，退出胃鏡，將腸梗阻導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入空腸上段；結(jié)果置管時(shí)間為10～35 min，留管時(shí)間為3～18 d，置管成功率100%，其中1次置管成功8例；術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。超細(xì)胃鏡放置腸梗阻導(dǎo)管簡(jiǎn)便易行，治療粘連性小腸梗阻療效確切。黃秀江等[13]采用超細(xì)胃鏡對(duì)13例高位腸外瘺患者進(jìn)行了超細(xì)胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻插入避免了惡心等反應(yīng)，提高了患者的耐受度；放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管操作時(shí)間短、成功率高。

李紅靈等[14]利用超細(xì)胃鏡與胸腔鏡聯(lián)合治療賁門失弛緩癥，術(shù)中將超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻插入至食管，觀察食管及賁門黏膜，注意有無出血、穿孔表現(xiàn)，注意觀察賁門開閉情況；鏡頭對(duì)準(zhǔn)食管下段一賁門肌層切開處，使超細(xì)胃鏡從食管中段向下緩慢移動(dòng)通過賁門進(jìn)入胃腔，利用胸腔鏡觀察到光斑移動(dòng)情況；超細(xì)胃鏡進(jìn)入胃底后倒鏡觀察賁門情況，緩慢回拉，使鏡頭置于賁門口，胸腔鏡觀察透光情況。胸腔鏡下可見明顯光斑移動(dòng)，透光良好，視為肌層切開范圍已達(dá)要求；雙鏡聯(lián)合判斷手術(shù)療效，通過透光試驗(yàn)、注氣試驗(yàn)，能使胸外科手術(shù)醫(yī)師及時(shí)了解食管腔內(nèi)黏膜情況、賁門松解狀況，確保了手術(shù)質(zhì)量。司岑等[15]利用超細(xì)胃鏡經(jīng)口、經(jīng)鼻插鏡共82例，結(jié)果顯示超細(xì)電子胃鏡較普通胃鏡檢查安全性高，患者痛苦小；尤其適于小兒上消化道疾病的檢查；超細(xì)電子胃鏡易于通過普通內(nèi)鏡不能通過的狹窄食管，可在經(jīng)鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下行食管金屬支架置入術(shù)治療。張世斌等[16]對(duì)85例肝硬化住院患者進(jìn)行經(jīng)鼻檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻胃鏡可完成經(jīng)口胃鏡的診斷功能，術(shù)中不適較輕，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少；但同時(shí)也指出經(jīng)鼻胃鏡的活檢鉗道直徑僅2 mm，雖然已有相配套的注射針、圈套器及APC器械，可以基本滿足臨床診治需要，但因其吸引孔道較小，尚無金屬止血夾或其他止血器械，不適合于上消化道大出血或胃準(zhǔn)備不良者；此外，因鉗取的組織塊小，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。崔忠敏等[17]對(duì)3844例行超細(xì)胃鏡檢查的患者進(jìn)行臨床分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超細(xì)胃鏡雖然鏡身比普通胃鏡細(xì)，但仍可進(jìn)行息肉電切、局部噴灑止血、支架置入及取出異物等內(nèi)鏡介入治療，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

4 展望

超細(xì)胃鏡的臨床應(yīng)用范圍日益廣泛，但是在診治方面也存在一些不足，主要有以下幾點(diǎn)：① 管徑小，充氣速度慢。胃鏡檢查不同于腸鏡，腸鏡以吸氣為主，而胃鏡是以充氣為主。若患者在胃鏡檢查過程中惡心嘔吐反應(yīng)比較明顯，充氣的速度小于胃內(nèi)氣體排出的速度，那么胃腔不能充分打開，會(huì)影響觀察，此時(shí)應(yīng)利用注射器通過帶孔的橡皮塞打氣；② 異物鉗取、內(nèi)鏡下止血、靜脈曲張?zhí)自?、粘膜切除等?nèi)鏡下治療會(huì)受到管腔較細(xì)的限制，需采用專用的附屬配件，增加了成本；③ 如果患者惡心嘔吐等反應(yīng)劇烈，則鏡身抖動(dòng)大，醫(yī)生很難精確操作，對(duì)操作者內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，操作難度也比普通胃鏡大。超細(xì)胃鏡本身具備很多優(yōu)點(diǎn)，希望能夠針對(duì)以上3個(gè)缺點(diǎn)做出改進(jìn)，以期日后具有廣闊的臨床發(fā)展前景。

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