梁蕾，劉焱，田浩，郭君

航天中心醫(yī)院 超聲科，北京 100049

經(jīng)直腸彩超結(jié)合超聲造影對(duì)直腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

梁蕾，劉焱，田浩，郭君

航天中心醫(yī)院 超聲科，北京 100049

目的 應(yīng)用經(jīng)直腸彩超結(jié)合超聲造影技術(shù)觀察直腸間質(zhì)瘤，探討直腸間質(zhì)瘤的超聲特征及諧波超聲造影技術(shù)在直腸間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用經(jīng)直腸彩超觀察直腸間質(zhì)瘤病變，再以反向脈沖諧波顯像技術(shù)對(duì)病變行超聲造影檢查，分析直腸間質(zhì)瘤的造影灌注特征。結(jié)果本組9例直腸間質(zhì)瘤，其中低度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤 3例，中度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤1例，高度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤5例。直腸間質(zhì)瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)為直腸肌層內(nèi)向腔內(nèi)或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，較大腫瘤內(nèi)部回聲多雜亂不均，可見片狀無回聲區(qū)及散在鈣化灶，邊界較清晰，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤(rùn)蔓延，以外生性膨脹性生長(zhǎng)為主，鄰近腸壁無明顯增厚征象，均未探及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲造影表現(xiàn)為快速顯著增強(qiáng)，對(duì)于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強(qiáng)，病灶中心壞死區(qū)始終無增強(qiáng)。結(jié)論 經(jīng)直腸彩超結(jié)合超聲造影技術(shù)能夠很好的顯示直腸間質(zhì)瘤的形態(tài)范圍及微血管灌注情況，對(duì)于直腸間質(zhì)瘤術(shù)前明確診斷及病變侵犯腸壁層次分析有指導(dǎo)意義。

間質(zhì)瘤；直腸；超聲造影；腔內(nèi)超聲檢查

專欄——彩色多普勒超聲結(jié)合實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)在胃腸道疾病診斷中的應(yīng)用

編者按：長(zhǎng)久以來，由于氣體及胃腸道內(nèi)容物等因素的影響，胃腸道超聲檢查的臨床應(yīng)用一直受到極大限制。早在1978年，Warren等首次使用0.5%甲基纖維素混懸液作為口服超聲造影劑進(jìn)行胃占位性病變的檢查，之后學(xué)者們采用了多種方法試圖消除或減少胃腸道氣體產(chǎn)生的偽像。隨著靜脈超聲造影劑SonoVue的上市，口服胃超聲造影劑及逆行保留灌腸法結(jié)合實(shí)時(shí)超聲造影檢查逐漸顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，胃腸腔充盈后消除或減少了超聲顯示偽像，使胃腸壁局部層次結(jié)構(gòu)顯示更為清晰，與實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)結(jié)合后可同時(shí)清晰顯示病變組織微血管灌注情況，與傳統(tǒng)胃腸鏡檢查相比，受檢者痛苦小，耐受度得到提高，尤其對(duì)于胃腸壁外病變及肌壁間病變均有較高檢出率，故得到了比較廣泛的臨床應(yīng)用。

欄目主編：郭君

郭君，航天中心醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，北京大學(xué)副教授，研究生導(dǎo)師，現(xiàn)擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)青年專家委員會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京醫(yī)學(xué)會(huì)理事、中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)超聲分會(huì)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲專業(yè)專家委員會(huì)介入組及婦產(chǎn)組專家、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)影像醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。從事超聲診斷工作20余年，在專業(yè)技術(shù)方面成績(jī)突出，特別擅長(zhǎng)腹部、婦產(chǎn)科、介入超聲等方面，尤其對(duì)于各類腫瘤的定性診斷和各類疑難病例診斷水平較高。作為航天中心醫(yī)院學(xué)科帶頭人，工作中緊跟學(xué)科前沿，注重專業(yè)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在核心期刊發(fā)表論文20余篇。

0 前言

間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）可發(fā)生自食管至肛門的整個(gè)胃腸道， 60%～70%發(fā)生于胃， 20%～25%發(fā)生于小腸，僅5%發(fā)生于直腸肛門[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道GIST占直腸惡性腫瘤的比例約0.6%[2]。由于腸道間質(zhì)瘤對(duì)普通放、化療不敏感。在治療方案的選擇及疾病轉(zhuǎn)歸方面與直腸癌有所不同，故術(shù)前對(duì)其鑒別診斷尤為重要。本研究聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸彩色多普勒超聲及超聲造影技術(shù)，探討該技術(shù)在直腸間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年8月～2013年8月經(jīng)臨床、腸鏡、活檢及手術(shù)病理證實(shí)的直腸間質(zhì)瘤9例，男性7例，女性2例，年齡45～68歲，平均（53.25±8.51）歲。其中臨床以便血、肛門不適、排便困難就診8例，1例無臨床癥狀。

根據(jù)病理診斷結(jié)果將直腸GIST患者分為兩組：極低度危險(xiǎn)及低度危險(xiǎn)組為Ⅰ組，中度危險(xiǎn)及高度危險(xiǎn)組為Ⅱ組。

1.2 儀器與方法

使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec腔內(nèi)探頭，超聲造影劑使用Bracco公司的SonoVue（聲諾維，化學(xué)成分為六氟化硫微泡），超聲造影檢查前每瓶聲諾維59 mg注入生理鹽水5 mL，震蕩均勻后配置成懸濁液。

檢查前3天禁忌鋇灌腸，檢查當(dāng)日囑患者排便，檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，下肢屈曲使大腿貼近腹部，并囑患者張口呼吸以盡量放松肛門。將涂適量耦合劑的直腸探頭外隔無菌橡皮套緩慢伸入直腸，如遇圖像受腸腔氣體干擾時(shí)采用適量耦合劑部分充盈直腸，直至二維灰階成像清晰顯示病變大小、位置、病變與周圍腸壁關(guān)系、病變內(nèi)部回聲情況、彩色血流及頻譜，病變侵潤(rùn)深度及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，旋轉(zhuǎn)探頭對(duì)腫瘤及周圍腸壁多切面、多角度觀察。囑患者平靜呼吸，調(diào)整超聲造影程序參數(shù)，儀器設(shè)置參數(shù)保持固定：諧波發(fā)射頻率RES、機(jī)械指數(shù)0.08、灰階增益88%，聚焦深度6 cm。每次使用劑量為2.4 mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨即推注0.9%氯化鈉溶液5 mL沖管，注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)圖像采集程序，實(shí)時(shí)圖像采集并存儲(chǔ)。檢查完畢后由兩名超聲醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行圖像分析后達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所獲得的資料。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

9例直腸間質(zhì)瘤患者全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中低度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤 3例，中度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤1例，高度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤5例。腸周均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤最大7.5 cm×5.8 cm，最小2.3 cm×2.6 cm。直腸間質(zhì)瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)為直腸肌層內(nèi)向腔內(nèi)或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，較大腫瘤內(nèi)部回聲多雜亂不均，可見片狀無回聲區(qū)及散在鈣化灶，邊界較清晰，腸壁肌層低回聲帶多無侵犯，可清晰顯示，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤(rùn)蔓延，以外生性膨脹性生長(zhǎng)為主，鄰近腸壁無明顯增厚征象，彩色多普勒超聲均可在腫瘤內(nèi)部探及較豐富血流信號(hào)，未探及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直腸GIST的超聲造影表現(xiàn)為快速顯著增強(qiáng)，4例退出時(shí)間略早于周圍正常腸壁，5例與周圍正常腸壁同步退出。對(duì)于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強(qiáng)，病灶中心壞死區(qū)始終無增強(qiáng)，5例腫瘤可清晰顯示荷瘤血管。部分患者的超聲診斷圖像，見圖1。

從表1可以看出，從經(jīng)直腸彩超及超聲造影上的表現(xiàn)分析，腫瘤的生物學(xué)行為與病灶大小、內(nèi)部回聲及增強(qiáng)模式有顯著相關(guān)性（P＜0.05），與腫瘤的形態(tài)、邊界、腫瘤是否轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

1983年Mazur和Clark提出GIST概念以來，GIST受到廣泛關(guān)注，1998年Hirota及其研究小組發(fā)現(xiàn)GIST細(xì)胞表面有獨(dú)特的CD117表達(dá)，為GIST的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”提供依據(jù)，也由此區(qū)別于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等其他間葉組織腫瘤。

據(jù)報(bào)道直腸間質(zhì)瘤多于50歲以后發(fā)病，50歲～70歲為發(fā)病高峰，40歲以下較罕見，男性發(fā)病率（約71%）遠(yuǎn)高于女性[3]。本研究中9例患者男性與女性比例為7:2，平均發(fā)病年齡為53.25歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。其臨床癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位、與腸壁關(guān)系以及腫瘤的惡性程度有關(guān)。腫瘤較小者常無癥狀，僅在影像學(xué)檢查或其他手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，直腸間質(zhì)瘤最常見的臨床癥狀是由于粘膜潰瘍導(dǎo)致的便血或貧血、便次增多、排便困難、肛門不適感等，指診時(shí)可觸及直腸腫塊。本病9例患者中1例女性患者無任何臨床癥狀于經(jīng)陰道彩超檢查子宮附件時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其余8例患者均有不同程度的臨床表現(xiàn)，以便血及肛門不適感為主。

國(guó)際上曾將GIST分為惡性、潛在惡性及良性，但隨著研究的不斷深入，學(xué)者們認(rèn)為間質(zhì)瘤沒有真正意義上的良性，根據(jù)Fletcher等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有絲分裂、腫瘤大小、腫瘤部位這三個(gè)關(guān)鍵參數(shù)對(duì)GIST進(jìn)行危險(xiǎn)性分級(jí)：極低度危險(xiǎn)：直徑＜2 cm，核分裂相＜ 5個(gè)/50HP，低度危險(xiǎn)：直徑2～5 cm，核分裂相＜ 5個(gè)/50HP，中度危險(xiǎn)：直徑＜5 cm，核分裂相6～10個(gè)/50HP或直徑5～10 cm，核分裂相＜ 5個(gè)/50HP，高度危險(xiǎn)：直徑>5 cm，核分裂相> 5個(gè)/50HP，或直徑>10 cm，任何核分裂相數(shù)或任何大小腫瘤，核分裂相>10個(gè)/50HP。

直腸間質(zhì)瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)為直腸肌層內(nèi)向腔內(nèi)或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，較大腫瘤內(nèi)部回聲多雜亂不均，可見片狀無回聲區(qū)及散在鈣化灶，邊界較清晰，腸壁肌層低回聲帶多無侵犯，可清晰顯示，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤(rùn)蔓延，以外生性膨脹性生長(zhǎng)為主，鄰近腸壁無明顯增厚征象，彩色多普勒超聲均可在腫瘤內(nèi)部探及較豐富血流信號(hào)，未探及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直腸GIST的超聲造影表現(xiàn)為快速增強(qiáng)并快速退出，對(duì)于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強(qiáng)，病灶中心壞死區(qū)始終無增強(qiáng)，靜脈超聲造影能更加清楚地顯示腫瘤內(nèi)部的情況，尤其是腫瘤內(nèi)部有無液化壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道直腸間質(zhì)瘤術(shù)前病理活檢及涂片細(xì)胞學(xué)檢查多呈陰性[5-6]，而本文9例病例中行超聲引導(dǎo)穿刺活檢者6例，穿刺結(jié)果均得到病理證實(shí)。較大GIST內(nèi)部壞死出血多見，若穿刺時(shí)無超聲造影引導(dǎo)，則無法保證取材的準(zhǔn)確性，因此造成穿刺結(jié)果陰性率低。

經(jīng)直腸彩超結(jié)合超聲造影技術(shù)具有無創(chuàng)、無放射、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、易于推廣等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于直腸GIST的定位及定性診斷具有較高臨床價(jià)值，尤其是在該技術(shù)的引導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前穿刺活檢明確病理診斷，對(duì)于手術(shù)方式的選擇具有一定指導(dǎo)意義。本研究病例數(shù)較少，通過經(jīng)直腸彩超及超聲造影的表現(xiàn)判斷腫瘤的生物學(xué)行為方面的統(tǒng)計(jì)有一定局限性，有待于進(jìn)一步研究。

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Diagnostic Value of Combining Transrectal Ultrasound with Contrast-Enhanced Ultrasound in Rectal Stromal Tumor

LIANG Lei, LIU Yan, TIAN Hao, GUO Jun
Department of Ultrasound, Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China

Objective Through combining transrectal ultrasound with contrast-enhanced ultrasound, observe the rectal stromal tumor, investigate the ultrasonic features of rectal stromal tumor and reveal the application value of contrast-enhanced harmonic ultrasound in the diagnosis of rectal stromal tumor. Methods Applying the transrectal ultrasound to study the lesions of rectal stromal tumor and then analyze the perfusion features of lesions by pulse inversion harmonic imaging (PIH). Results 9 cases of rectal stromal tumors were investigated in this study, including 3 cases of low-risk tumors, 1 case of moderate-risk tumor and 5 cases of high-risk tumors. On color Doppler ultrasound, rectal stromal tumors showed as hypoechoic mass with round or elliptic circular shapes, bulging outside or inside of the rectal cavity. In large tumors, clutter echoes, anechoic area and scattered calcifications with obvious boundary were detected, and most of the tumors bulge instead of extending on the gastrointestinal tract. With no obvious thickening of the gastrointestinal tract, lymphnode metastasis was not found near rectums either. Rapid enhancement showed on contrast-enhanced ultrasound and in larger tumors, relatively

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.09.001

1674-1633(2014)09-0001-04

2014-05-28

郭君，主任醫(yī)師，副教授，研究生導(dǎo)師。

作者郵箱：lianglei_csk@126.com