張妮莉，趙 靜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029，zhangnili2012@163.com）

基于期望差異理論的醫(yī)患信任危機(jī)研究

張妮莉，趙 靜*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029，zhangnili2012@163.com）

基于期望差異理論分析醫(yī)患信任危機(jī)的原因有：患方期望過高，患方實(shí)際感知滿意度下降。據(jù)此，提出建立和鞏固醫(yī)患信任的對(duì)策：政府需制定合理的監(jiān)管政策、督促醫(yī)院客觀承諾、促進(jìn)患方合理期望的建立，社會(huì)各方力量聯(lián)合普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、引導(dǎo)患方調(diào)整就醫(yī)期望，醫(yī)院應(yīng)重視提高醫(yī)務(wù)人員的溝通水平、體現(xiàn)人文關(guān)懷、改善患方就醫(yī)感知，合理分布醫(yī)療資源、推動(dòng)分級(jí)診療制度、滿足患方就醫(yī)需求，規(guī)范新聞宣傳報(bào)道工作，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向、增進(jìn)患方良性認(rèn)知。

醫(yī)患關(guān)系；信任危機(jī)；期望差異理論；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)患信任

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性決定了參與醫(yī)療服務(wù)過程的醫(yī)患雙方之間需要信任，也就是說，醫(yī)患雙方之間的信任是醫(yī)療活動(dòng)得以正常進(jìn)行的有力保障。從社會(huì)學(xué)角度來看，醫(yī)患信任是在健康與疾病基礎(chǔ)上形成的醫(yī)方和患方之間的一種信托關(guān)系，患方將自己托付給醫(yī)方，接受醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到治愈疾病、恢復(fù)健康的目的。［1］

從醫(yī)患信任的定義中，我們可以解讀出兩層含義：一是在建立信任的過程中，患方因?yàn)橄嘈裴t(yī)生而敢于把自己托付給醫(yī)方；二是患方的信任是建立在治愈疾病、恢復(fù)健康的期望的基礎(chǔ)上。但事實(shí)上，患方的期望并不都是切合實(shí)際的，醫(yī)患雙方對(duì)疾病與預(yù)后的認(rèn)識(shí)往往存在差異，即在溝通過程中，雙方相互間的期望將不一致，這種差異會(huì)影響溝通雙方的相互信任，進(jìn)而增加風(fēng)險(xiǎn)溝通中的障礙，［2］從而使醫(yī)患雙方陷入信任危機(jī)，進(jìn)一步影響醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的開展。由此可見，期望作為患方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中必然會(huì)存在的對(duì)疾病預(yù)后的推測(cè)和向往，其合理與否與醫(yī)患信任有密切關(guān)聯(lián)。本文將從期望這一支撐醫(yī)患信任的基礎(chǔ)來深入剖析期望差異導(dǎo)致的信任危機(jī)，從理論角度厘清醫(yī)患信任危機(jī)產(chǎn)生的原因，為化解信任危機(jī)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 期望差異理論及其應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 期望差異理論

期望差異理論（Expectation Disconfirmation Theory）于1980年由Olive提出，［3］其描述的是實(shí)際觀測(cè)結(jié)果（P）與理論期望結(jié)果（E）擬合程度的數(shù)值度量。該理論最早用于測(cè)量零售服務(wù)業(yè)中消費(fèi)者的滿意度問題，當(dāng)P＞E時(shí)，實(shí)際觀測(cè)結(jié)果高于期望，消費(fèi)者會(huì)感到滿意；P＜E時(shí)，實(shí)際觀測(cè)結(jié)果低于期望，消費(fèi)者將感到失望；P=E時(shí)，實(shí)際觀測(cè)結(jié)果與期望相當(dāng)，消費(fèi)者可能覺得滿意或者對(duì)服務(wù)無特別感受。

1.2 期望差異理論的應(yīng)用現(xiàn)狀

2 期望差異理論在醫(yī)患信任研究中的適用性

醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的服務(wù)，在診療過程中，將醫(yī)務(wù)人員視作醫(yī)療服務(wù)的提供者，而將患方視作接受者，這一方面與其他服務(wù)業(yè)有相似之處。因此，期望差異理論可以適用于分析醫(yī)患關(guān)系。

具體應(yīng)用是指患方在接受醫(yī)療服務(wù)前會(huì)有一個(gè)理論期望結(jié)果，接受醫(yī)療服務(wù)過程中以及看到醫(yī)療服務(wù)結(jié)果后會(huì)有一個(gè)實(shí)際感知結(jié)果，兩者相比較將得出患方理論期望實(shí)現(xiàn)與否的結(jié)論。由于期望實(shí)現(xiàn)與否直接影響到患方的滿意度，進(jìn)而影響醫(yī)患之間的信任，從經(jīng)驗(yàn)層面出發(fā)，可以認(rèn)為患方對(duì)醫(yī)方的信任度與理論期望實(shí)現(xiàn)程度成正比?；挤綄?duì)醫(yī)方的信任度則可以表示為實(shí)際感知與理論期望之差，實(shí)際感知與理論期望落差越小，患方對(duì)醫(yī)方的信任度相對(duì)越高；若實(shí)際感知遠(yuǎn)低于理論期望，醫(yī)患之間便很有可能出現(xiàn)信任危機(jī)。

3 基于期望差異理論的醫(yī)患信任危機(jī)原因分析

患方的理論期望及其對(duì)醫(yī)方服務(wù)的實(shí)際感知結(jié)果是影響醫(yī)患信任的兩個(gè)重要因素，醫(yī)患信任危機(jī)便是由于二者的嚴(yán)重失衡所致，而現(xiàn)實(shí)是患方的理論期望不斷提高，同時(shí)對(duì)醫(yī)方服務(wù)的實(shí)際感知滿意度卻不斷下降。

3.1 患方的期望過高

患方對(duì)就診以及預(yù)后的良好期盼不僅來源于其自身的愿望，也深受外界因素影響。醫(yī)院的不合理宣傳等在很大程度上提高了患方的期望。

3.1.1 患方對(duì)健康的追求。

面對(duì)悄然改變的疾病譜，人們對(duì)醫(yī)療的需求日益多樣化。隨著物質(zhì)生活水平改善，人們?cè)谧非蟾哔|(zhì)量生活的同時(shí)，也更加關(guān)注生命質(zhì)量的保證和提高。對(duì)于患方而言，其追求健康的迫切心理不言而喻，就醫(yī)時(shí)往往容易懷有過多的、不切實(shí)際的預(yù)期；與此同時(shí)，淡化了對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和感知，以過度樂觀的心態(tài)將自己的生命和健康托付給醫(yī)方。這種缺乏理性選擇和判斷的過高期望在充滿未知數(shù)的醫(yī)療環(huán)境中往往容易造成失望，使得患方心理預(yù)期在診療前后出現(xiàn)極大落差，從而使醫(yī)患信任遭到破壞。

（6）綜合管控決策平臺(tái)。主要基于數(shù)據(jù)倉庫構(gòu)建各類數(shù)據(jù)集市，通過各類數(shù)據(jù)集市的查詢、統(tǒng)計(jì)、透視、分析，形成滿足各種監(jiān)管力度和維度的報(bào)表。

3.1.2 醫(yī)院承諾和診療效果的宣傳。

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一系列曾經(jīng)困擾人類的重大疾病被不斷地克服。［4］新藥物、新醫(yī)療器械的引進(jìn)為醫(yī)療服務(wù)提供了更多的便利，一定程度上提高了醫(yī)療水平。醫(yī)院通過開設(shè)網(wǎng)站、專家訪談和個(gè)案報(bào)道等手段宣傳醫(yī)院的特色?？?、知名專家及新開展的業(yè)務(wù)和技術(shù)。［5］在這種宣傳效應(yīng)的影響下，患者對(duì)其接受的診療服務(wù)寄予了較高的期望。特別是由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或媒體一些不適當(dāng)?shù)男畔⑿麄鳎鲆曖t(yī)學(xué)發(fā)展的局限性以及患者的個(gè)案差異，在醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的情況下，導(dǎo)致患方容易對(duì)醫(yī)療技術(shù)的有效性產(chǎn)生不切實(shí)際的期待。

3.2 患方實(shí)際感知滿意度下降

患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，最開始對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)只基于其所接受的服務(wù)。因而患方自身感受到的醫(yī)生診療情況和就醫(yī)的方便程度便是影響服務(wù)質(zhì)量的重要因素。同時(shí)，輿論報(bào)道也同樣潛移默化地從心理上影響著患方的感知。

3.2.1 醫(yī)生診療過程中重技術(shù)。

由于醫(yī)療對(duì)服務(wù)的需求日漸增多，醫(yī)生的工作強(qiáng)度也越來越大，一些醫(yī)生在高度緊張的工作狀態(tài)下忽略了與患者之間的溝通。［6］且日益先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)如高精尖技術(shù)的機(jī)械化、電子化操作大大減少了醫(yī)患之間的交流，使得醫(yī)生專注于甚至依賴于先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，導(dǎo)致疏于了解患者的情感需要，物化了醫(yī)患關(guān)系。［1］缺少人文關(guān)懷的診療往往給患者以冷漠的感覺，容易給患者造成心理上的再次傷害，由此帶來的必然是患方滿意度的下降。

3.2.2 患者方便就醫(yī)仍存在難度。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)健康的需求不斷提高，對(duì)看病就醫(yī)的時(shí)效性有了更高的要求。但是由于我國(guó)醫(yī)療資源總量不足、分布不均，大城市集中了絕大多數(shù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)療費(fèi)用也相對(duì)較高等原因，“看病貴、看病難”成為了近年來民眾反映強(qiáng)烈的問題。此外患者過度聚集于大城市，其接受醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性難以得到保障，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的心理期望與診療過程中實(shí)際感知形成強(qiáng)烈對(duì)比，進(jìn)一步導(dǎo)致了患方滿意度的下降。

3.2.3 媒體報(bào)道的導(dǎo)向作用。

隨著媒體商業(yè)化進(jìn)程的加快，媒體對(duì)經(jīng)濟(jì)利益趨之若鶩，一些媒體為了能在第一時(shí)間報(bào)道新聞，抓住受眾“眼球”，對(duì)很多新聞的報(bào)道不加核實(shí)，使得新聞?wù)鎸?shí)性大打折扣。［7］一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件時(shí)，有的媒體的報(bào)道往往有失偏頗，使得民眾過度關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的負(fù)性事件，由此可能導(dǎo)致患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中形成消極和防備的心理，從而使得對(duì)醫(yī)患之間沖突的片面認(rèn)知逐漸泛化為集體不信任，影響患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的真實(shí)感知。

4 建立和鞏固醫(yī)患信任的對(duì)策

基于期望差異理論可知，在實(shí)際診療過程中，逐步平衡患方期望和提高其實(shí)際就醫(yī)感知的滿意度成為進(jìn)一步建立和鞏固醫(yī)患間信任的必經(jīng)之路。

4.1 政府制定合理的監(jiān)管政策，督促醫(yī)院實(shí)現(xiàn)承諾，促進(jìn)患方合理期望的建立

政府及有關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合實(shí)際，合理制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管條例。如結(jié)合當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生資源分布情況、看病就醫(yī)需求情況以及醫(yī)院自身基礎(chǔ)設(shè)備、人力資源情況等合理制定醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，同時(shí)在政策實(shí)施上逐步加強(qiáng)醫(yī)院的公益性，引導(dǎo)醫(yī)院合理宣傳診療效果，在診療過程中實(shí)現(xiàn)承諾，切實(shí)為患者服務(wù)，從而避免患者對(duì)預(yù)后產(chǎn)生過高的期待，促使患方建立合理的期望。

4.2 社會(huì)各方力量聯(lián)合普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，引導(dǎo)患方調(diào)整就醫(yī)期望

醫(yī)療服務(wù)過程中，有必要加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療的全面認(rèn)識(shí)。如對(duì)患者進(jìn)行入院教育，使其了解當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療水平的現(xiàn)狀和局限性，［8］以期提高患方對(duì)診療結(jié)果的理解和包容。另外，醫(yī)學(xué)科普知識(shí)應(yīng)該深入日常生活，如動(dòng)員社區(qū)組織醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的科普教育，發(fā)放宣傳材料，介紹常見多發(fā)疾病信息和醫(yī)學(xué)前沿發(fā)展情況，幫助人們?cè)谌粘Ｉ钪嘘P(guān)注醫(yī)學(xué)知識(shí)、全面認(rèn)識(shí)醫(yī)療發(fā)展情況，并提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，科學(xué)調(diào)整就醫(yī)期望。

4.3 醫(yī)院重視提高醫(yī)務(wù)人員的溝通水平，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善患方就醫(yī)感知

醫(yī)務(wù)人員在溝通時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的文化水平、理解能力等選擇適宜的方式、恰當(dāng)?shù)恼Z言，對(duì)患者的種種困惑疑慮一一解釋說明，讓患者全面掌握關(guān)于自身病癥的有關(guān)信息。［9］同時(shí)，還需要主動(dòng)關(guān)注患者的內(nèi)心需求，全面掌握患者的病情，傾聽病人的心聲，做好心理疏導(dǎo)，消除心理顧慮，提升病人戰(zhàn)勝疾病的信心。［12］同時(shí)，醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通技能培訓(xùn)，通過理論教學(xué)、實(shí)例分析、場(chǎng)景模擬等方式提高醫(yī)務(wù)人員的溝通水平。此外，加強(qiáng)普及相關(guān)法律知識(shí)，強(qiáng)調(diào)全面履行告知義務(wù)的重要性，并且將以良好的態(tài)度對(duì)待患者、關(guān)心患者等要求納入績(jī)效考評(píng)，促使醫(yī)務(wù)人員在診療過程中重視人文關(guān)懷，從而改善患者的就醫(yī)感知，提高滿意度。

4.4 合理分布醫(yī)療資源，推動(dòng)分級(jí)診療制度，滿足患方就醫(yī)需求

多措并舉促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分布，保障患者看病就醫(yī)的公平性、可及性，滿足患者基本就醫(yī)需求。一方面，建立健全公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，給予患者方便看病就醫(yī)的制度保障，努力改善患方實(shí)際就醫(yī)感知。另一方面，促進(jìn)社區(qū)、基層、公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的交流與分享，提升基層服務(wù)能力，滿足人們基本醫(yī)療服務(wù)需求，并進(jìn)一步提高就醫(yī)滿意度。

4.5 規(guī)范新聞宣傳報(bào)道工作，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，增進(jìn)患方良性認(rèn)知

轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)務(wù)人員的片面認(rèn)識(shí)必須從規(guī)范新聞宣傳報(bào)道、促使新聞媒體堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向開始。新聞媒體要意識(shí)到新聞報(bào)道應(yīng)當(dāng)以社會(huì)效益為首位目標(biāo)，因而應(yīng)當(dāng)積極配合相關(guān)部門進(jìn)行一系列的醫(yī)療宣傳、科普推廣等工作以增強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的正確認(rèn)識(shí)。此外，新聞媒體應(yīng)當(dāng)本著真實(shí)性原則客觀報(bào)道醫(yī)療糾紛案件，使社會(huì)各界能夠正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)。

［1］ 寧麗紅，陳曉陽，楊同衛(wèi).基于患方的醫(yī)患信任研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：623 -625.

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［9］ 張金鳳，胡文華，張永利，等.溝通是化解醫(yī)患信任危機(jī)的有效方法［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（3）：295-296.

〔修回日期2014-02-24〕

〔編 輯 李恩昌〕

Research on Credibility Crisis in Doctor-Patient Relationship Based on Expectation Disconfirmation Theory

ZHANG Ni-li，ZHAO Jing
（School of Management，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China，E-mail：zhangnili2012@163.com）

Based on expectation disconfirmation theory，this articlemade an analysis on the causes of credibility crisis in doctor-patient relationship，including：toomuch expection and decreased real sense of satisfaction in patients.The corresponding countermeasureswere put forward：the government needs to formulate reasonable regulatory policy，supervise and urge the hospital objective commitment，promote the establishment of the reasonable expectation，social forces joint popularization of medical knowledge，improve the medical risk awareness，guide with adjusted expectations，the hospital should pay attention to improve the level ofmedical staff communication，embodied humanistic care，improvemedical perception of party，reasonable distribution ofmedical resources，promoting the classification system，meet themedical needs，standardize the news propagandawork，adhere to the correct public opinion guidance，promote to develop benign cognitive.

Doctor-Patient Relationship；Credibility Crisis；Expectation Disconfirmation Theory；Medical Services；Doctor-patient Trust

R197.32

A

1001-8565（2014）03-0391-03

2014-01-07〕

*通訊作者，E-mail：zhaojteacher@163.com