趙東利，魏紅霞

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，陜西 西安 710061，zhaodongli68@163.com）

腫瘤患者臨終關(guān)懷的幾個(gè)問(wèn)題研究

趙東利，魏紅霞

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，陜西 西安 710061，zhaodongli68@163.com）

惡性腫瘤患者及家屬的人數(shù)不斷增加，患者的生理心理變化及家屬認(rèn)知的困惑是腫瘤患者臨終關(guān)懷中所面臨的實(shí)際問(wèn)題。通過(guò)提升臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)護(hù)理、豐富疼痛控制的方法、恰到好處的營(yíng)養(yǎng)支持、利用大眾媒體改變?nèi)藗儗?duì)死亡的傳統(tǒng)觀念、開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)課程、加強(qiáng)臨終關(guān)懷護(hù)理培訓(xùn)等方式，為需要關(guān)懷的患者提供更多的幫助，提高其生活質(zhì)量，推動(dòng)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

腫瘤患者；臨終關(guān)懷；疼痛控制；營(yíng)養(yǎng)支持；醫(yī)學(xué)倫理

我國(guó)目前惡性腫瘤80%的患者將面臨死亡的威脅而只有約20%的患者可以治愈。［1］給腫瘤晚期患者及其親屬提供心理、社會(huì)及精神上的支持，讓患者在有限的時(shí)間內(nèi)安詳而有尊嚴(yán)地走完自己的人生之路，是廣大醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該共同關(guān)注的重要的社會(huì)問(wèn)題。

1 關(guān)懷中的困擾

1.1 人群數(shù)量不斷上升

我國(guó)每年新發(fā)腫瘤患者300萬(wàn)人左右，每年因腫瘤死亡人數(shù)達(dá)到了270余萬(wàn)，相當(dāng)于每天有7300余人死于腫瘤。若以每個(gè)腫瘤死亡患者約有5個(gè)直系的親屬、10個(gè)左右的朋友計(jì)算，我國(guó)每年就有約1850萬(wàn)人要承受喪親之痛、2700萬(wàn)人要承受喪友之痛。每個(gè)正常人，都會(huì)在人生的某一節(jié)點(diǎn)承受喪親及喪友的哀痛，而后自己也會(huì)體會(huì)到對(duì)死亡的恐懼及威脅。

1.2 腫瘤晚期患者關(guān)懷存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

在腫瘤晚期，患者的治療都是以支持、對(duì)癥治療為主，治療需要的周期較長(zhǎng)，而目前缺少足夠多的“關(guān)懷”機(jī)構(gòu)收治腫瘤晚期患者，絕大多數(shù)患者仍然在綜合醫(yī)院或是專科醫(yī)院就診住院，但是不做專科的治療，比如放療、化療，而醫(yī)院的床位有限致使一些需要及時(shí)治療的患者住院比較困難，另外醫(yī)院也有患者平均住院日的要求，所以這樣就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療資源和社會(huì)現(xiàn)實(shí)之間的矛盾，如何解決這些矛盾，是政府及相關(guān)衛(wèi)生主管部門(mén)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

1.3 患者的心理和生理變化與家屬認(rèn)知的困惑

腫瘤晚期患者的生理和心理變化是在腫瘤的折磨、對(duì)生命的渴求和對(duì)死亡的恐懼等多種因素的影響下，其心理和生理上會(huì)產(chǎn)生許多變化。目前普遍認(rèn)為臨終患者的心理變化可以分為5個(gè)連續(xù)的時(shí)期，即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期。否認(rèn)期的患者不能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，不相信自己患了腫瘤，和家屬相互隱瞞，大多表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)以及焦慮和緊張。憤怒期的患者，知道自己患了腫瘤，但在接受治療時(shí)根據(jù)自己以前所聽(tīng)到和看到的放化療患者治療情況使其對(duì)治療失去信心，表現(xiàn)為急躁和怨恨。協(xié)議期的患者接受了自己被診斷為腫瘤的事實(shí)，這時(shí)會(huì)要求醫(yī)務(wù)人員給其最合理最有效的治療方案，表現(xiàn)為比較平淡。抑郁期的患者知道自己治療無(wú)希望、臨近死亡的現(xiàn)實(shí)，大部分表現(xiàn)為寧?kù)o和安詳。［2］腫瘤患者臨終前生理和身體上會(huì)發(fā)生一些變化，如躁郁不安和疼痛；胃腸道功能因?yàn)榉呕煻蓙y，出現(xiàn)腹痛腹脹以及惡心嘔吐；行動(dòng)不便甚或生活不能自理；循環(huán)功能衰竭，全身發(fā)涼；意識(shí)模糊等等，［3］都應(yīng)采取相應(yīng)的措施處理。但許多家屬并不了解患者的這些需要，易于產(chǎn)生心理矛盾，需要醫(yī)生及時(shí)向患者家屬解釋以配合對(duì)患者的治療。

2 腫瘤晚期患者臨終關(guān)懷對(duì)策

2.1 提升臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)護(hù)理

腫瘤晚期患者大多生活不能自理，需要醫(yī)護(hù)人員和患者家屬在治療上、生活上和心理上給予他們細(xì)心而周到的護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)提高腫瘤臨終患者的生活質(zhì)量極為重要?；A(chǔ)護(hù)理包括生活護(hù)理和環(huán)境護(hù)理以及醫(yī)療上各種引流管護(hù)理，如對(duì)患者體溫、血壓、脈搏及呼吸的觀察記錄等。醫(yī)護(hù)人員要以高度的同情心和責(zé)任感來(lái)提升腫瘤晚期患者的基礎(chǔ)護(hù)理，讓他們?cè)谏淖詈髸r(shí)期得到舒適的護(hù)理和關(guān)懷。

2.2 豐富疼痛控制的方法

首先要告訴患者疼痛是常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)病理狀態(tài)，腫瘤臨終患者往往對(duì)疼痛的恐懼較大，隨后出現(xiàn)的連鎖反應(yīng)會(huì)加重其對(duì)疼痛的感覺(jué)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者在疼痛加劇時(shí)做緩緩的深呼吸使全身肌肉放松、與患者共同討論感興趣的問(wèn)題及聽(tīng)音樂(lè)，回憶原來(lái)快樂(lè)的時(shí)光來(lái)分散患者的注意力，盡快去除患者的躁郁狀態(tài)。置身于歡樂(lè)和溫馨的環(huán)境，可使癌痛患者獲得比較安全和舒適的感覺(jué)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持要恰到好處

腫瘤晚期患者由于腫瘤瘤組織迅速增長(zhǎng)及代謝異常往往會(huì)引起不同程度的食欲不振、體質(zhì)衰弱及惡病質(zhì)等現(xiàn)象，若無(wú)必要的營(yíng)養(yǎng)支持，患者很快會(huì)衰竭死亡。因此適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分，每餐配備高熱量、高蛋白、高維生素的飲食是相當(dāng)有必要的。當(dāng)攝入量不足時(shí)應(yīng)該及時(shí)采取支持療法，可以經(jīng)鼻飼或經(jīng)胃腸道造瘺供給營(yíng)養(yǎng)，也可以經(jīng)靜脈供給以延長(zhǎng)生命。此時(shí)應(yīng)該注意營(yíng)養(yǎng)液的均衡配制，并且定期復(fù)查患者的相關(guān)生化指標(biāo)，以維持水電電解質(zhì)等的平衡。［4］

2.4 用良好的醫(yī)患關(guān)系化解患者的心理恐懼

腫瘤患者臨終期患者自己知道將不久于人世，往往內(nèi)心充滿緊張恐懼等情緒。針對(duì)患者的這些心理變化，醫(yī)護(hù)人員要做到態(tài)度好、熱情高、技術(shù)好，要想盡一切辦法和患者拉近關(guān)系，拉拉家常，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，盡量滿足患者的要求，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用自己的專業(yè)技能，用自己積極心態(tài)，幫助患者保持最好的心理狀態(tài)。［5］

2.5 通過(guò)大眾媒體改變?nèi)藗儗?duì)死亡的傳統(tǒng)觀念

當(dāng)腫瘤患者的死亡已是不可避免時(shí)，應(yīng)盡可能減輕患者死亡時(shí)的痛苦，讓親友們減輕離別的痛苦。只有公眾對(duì)患者死亡的認(rèn)識(shí)改變了，更多的人就會(huì)以一顆平常心去對(duì)待死亡，從避而不談到順其自然，盡自己的能力，幫助患者，才能讓更多的晚期癌癥患者獲益?？梢岳猛ㄟ^(guò)廣播、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體宣傳科學(xué)的死亡概念與對(duì)死亡的新認(rèn)識(shí)，逐步改變?nèi)藗儗?duì)死亡的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。

2.6 開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)課程，加強(qiáng)臨終關(guān)懷護(hù)理培訓(xùn)。

有調(diào)查顯示在晚期癌癥護(hù)理人員中進(jìn)行集中護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)有助于改變服務(wù)態(tài)度和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，趙佩英等［6］對(duì)102名護(hù)士進(jìn)行有關(guān)臨終關(guān)懷知識(shí)和臨床實(shí)施情況問(wèn)卷調(diào)查顯示：護(hù)理人員缺乏臨終關(guān)懷的護(hù)理培訓(xùn)和規(guī)范的臨終關(guān)懷護(hù)理常規(guī)。有研究者在調(diào)查中也指出醫(yī)護(hù)本科生不但缺乏臨終關(guān)懷及其相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)，而且對(duì)臨終關(guān)懷的重要性也認(rèn)識(shí)不足。因此，極有必要加強(qiáng)護(hù)理人員臨終關(guān)懷的知識(shí)、技能和心理素質(zhì)的培訓(xùn)。

臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)對(duì)腫瘤臨終患者身心各方面進(jìn)行關(guān)心照顧，要求醫(yī)護(hù)人員盡可能幫助其減輕心理和生理的痛苦，從而維護(hù)腫瘤患者的人格尊嚴(yán)并提高其生活質(zhì)量?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的機(jī)構(gòu)來(lái)接受臨終關(guān)懷服務(wù)，最大限度減輕軀體的疼痛，得到照顧與陪伴，提高自己的生活質(zhì)量，以自己喜歡的方式有尊嚴(yán)地離開(kāi)這個(gè)世界。［7］

［1］ 陳振東，孫燕，王肇炎.實(shí)用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學(xué)［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1997：12.

［2］ 蔡明，王國(guó)斌.對(duì)腫瘤患者臨終關(guān)懷的思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，20（6）：9-10.

［3］ 楊慧，王琳，程予波.癌癥病人的臨終關(guān)懷［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26（8）：911-912.

［4］ Nordoy T，Thoresen L，Kvikstad A，et al.Treatment with nutrition and fluids in patients with noncurable cancer［J］.TidsskrNor Laegeforen，2006，126（5）：624-627.

［5］ 陳娟.癌癥病人的臨終關(guān)懷護(hù)理［J］.中華國(guó)際護(hù)理雜志，2004，3（12）：929-930.

［6］ 趙佩英，楊燕群.臨終護(hù)理缺陷的調(diào)查分析［J］.護(hù)理管理雜志，2003，3（2）：20-22.

［7］ 史金玉.社會(huì)工作介入臨終關(guān)懷的本土化路徑初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（1）：33-35.

〔修回日期2014-04-30〕

〔編 輯 李恩昌〕

Several Ethical Issues of Hospice Care for Cancer Patients

ZHAO Dong-li，WEIHong-xia
（Department of Radiation Oncology，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E-mail：zhaodongli68@163.com）

There are a large number ofmalignant tumor patients and their families.Their physiological and psychological changes，family cognitive confusions are the practical problems in the process of hospice care. Through the hospice care and pain control，nutritional support，usingmassmedia to change people's traditional concept of death，opening hospice caremedical courses，providingmore help to cancer patients，could improve their quality of life and promote the development of hospice care in China.

Cancer Patients；Hospice Care；Pain Control；Nutritional Support；Medical Ethics

R47

A

1001-8565（2014）03-0371-02

2014-03-22〕