徐萍風(fēng)，李恩昌，雷鳴選

（1 寧夏醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，寧夏 銀川 750004，xupingfeng7925@qq.com；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》編輯部，陜西 西安 710061）

醫(yī)療職業(yè)安全倫理

基于醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析的傷醫(yī)應(yīng)對*

徐萍風(fēng)1，李恩昌2，雷鳴選1

（1 寧夏醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，寧夏 銀川 750004，xupingfeng7925@qq.com；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》編輯部，陜西 西安 710061）

從脆弱性概念，醫(yī)院災(zāi)害脆弱性內(nèi)涵及醫(yī)患糾紛脆弱性面臨的問題等方面，具體闡述了醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析。基于醫(yī)院災(zāi)害脆弱性，保證醫(yī)療環(huán)境安全，必須從做好醫(yī)院脆弱性的加固性安全管理，協(xié)調(diào)化解、防范聯(lián)動(dòng)三方面著力，具體對策包括：認(rèn)真應(yīng)對患者投訴，定期梳理患者糾紛，建立專職調(diào)解員或“談判專家”工作機(jī)制；加強(qiáng)防范，院內(nèi)院外聯(lián)動(dòng)。

醫(yī)院脆弱性；傷醫(yī)；醫(yī)療環(huán)境安全

近年來，由醫(yī)患糾紛所引發(fā)的醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，嚴(yán)重影響甚至破壞了正常的醫(yī)療環(huán)境。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超過1萬人。傷醫(yī)事件具有一定的國際性，是不少國家也在研究解決的難題。加拿大2005年的全國護(hù)士工作與健康調(diào)查顯示，有34%的護(hù)士在過去一年內(nèi)遇到過來自病人的人身攻擊。在美國，自1997年起至少已發(fā)生過33起針對醫(yī)生和護(hù)士的兇殺案，精神科醫(yī)生和護(hù)士、急診室醫(yī)生、老年病專家、人工流產(chǎn)提供者屬高危人群。［1］只有找到傷醫(yī)惡性事件的根源，降低醫(yī)院的災(zāi)害脆弱性，才能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，有效應(yīng)對傷醫(yī)事件的發(fā)生。

1 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析

什么是HVA（HVA：Hazard Vulnerability analysis）？在美國FEMA的公共安全管理學(xué)院的教科書中，脆弱性的概念是從以下設(shè)問開始的：“是什么使一個(gè)事件在一個(gè)政府的管轄下變成了小問題，而在另一個(gè)政府的管轄下卻演變成了一場災(zāi)難？為什么有的房子在颶風(fēng)中毀壞了，另一些卻安然無恙？為什么兩次相同烈度的地震在洛杉磯只引起不到100人的死亡，而在印度的古吉拉特（Gujarat）卻導(dǎo)致兩萬多人的死亡？究其原因，這就是‘脆弱性’要回答的問題?！?/p>

1.1 醫(yī)院的災(zāi)害脆弱性

脆弱性分析屬于災(zāi)害醫(yī)學(xué)的范疇，災(zāi)害醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，任何引起設(shè)施破壞、健康狀況以及衛(wèi)生服務(wù)惡化的事件，如其規(guī)模超出本社區(qū)承受能力而需要向外部尋求援助即稱之為災(zāi)害事件，聯(lián)合國定義為：災(zāi)害是一種超出受影響社區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類環(huán)境的破壞。

脆弱性概念有以下界定：是暴露于不利影響或遭受損害的可能性以及受威脅的程度；是遭受不利影響的能力以及概念的集合，包括：風(fēng)險(xiǎn)、敏感性、適應(yīng)性和恢復(fù)力等；正是由于系統(tǒng)對擾動(dòng)的敏感性和缺乏抵抗力，從而造成系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變的屬性。［1］可見，敏感性高，抵抗能力差和恢復(fù)能力低，是脆弱性事物的顯著表征。

醫(yī)院災(zāi)害脆弱性內(nèi)涵：指在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域這個(gè)特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分暴露于災(zāi)害、壓力或擾動(dòng)下可能經(jīng)歷的傷害，即醫(yī)院受到某種潛在災(zāi)害影響的可能性以及它對災(zāi)害的承受能力。主要包括：①某種災(zāi)害發(fā)生的可能性，潛在或現(xiàn)有的外在力量、物理狀態(tài)或生物化學(xué)因素，造成大量人身傷害、疾病、死亡，并帶來財(cái)產(chǎn)、環(huán)境、經(jīng)營的嚴(yán)重?fù)p失以及其他嚴(yán)重干擾醫(yī)院功能正常發(fā)揮的可能。②這種可能性可以是直接的，也可以是間接的。有引發(fā)事件的可能、災(zāi)害演變成災(zāi)難的可能。其外在的表現(xiàn)形式是醫(yī)療環(huán)境被嚴(yán)重破壞、醫(yī)療工作受到嚴(yán)重干擾，醫(yī)療需求急劇增加。③這種可能性與災(zāi)害的嚴(yán)重程度成正比，與醫(yī)院的抗災(zāi)能力成反比。其構(gòu)成涉及內(nèi)部和外部的多種因素，人們對它的認(rèn)識(shí)會(huì)受到主、客觀條件的制約。［3］

1.2 醫(yī)院的災(zāi)害脆弱性與醫(yī)患糾紛

醫(yī)患糾紛，指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患方當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)方當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方當(dāng)事人對所爭議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見、形成糾紛的情形。其危害表現(xiàn)在：給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影響和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)；患方容易采取極端手段與醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生沖突、造成傷醫(yī)事件；給其他就醫(yī)患者及醫(yī)務(wù)工作者造成心理陰影；影響醫(yī)院正常工作的開展，更影響醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，在診療過程中容易引起患者、患者家屬、公眾的誤解，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對270家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示：全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬威脅、辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結(jié)果不滿意而攻擊威脅院長的情況；［4］另據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2011年3月～8月，第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告關(guān)于“醫(yī)師對職業(yè)狀況滿意與否”的調(diào)研，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，48.51%的醫(yī)療工作人員對目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，而滿意的比例僅為19.02%。［5］

2 做好對醫(yī)院脆弱性的加固性、針對性安全管理

廣泛的開放性是醫(yī)院的特點(diǎn)之一，也是醫(yī)院脆弱性產(chǎn)生的根源之一。

醫(yī)院承擔(dān)著“救死扶傷”，為所有公眾提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，使得其必須具有廣泛的開放性，而它的服務(wù)對象不分國籍、階層、種族、膚色；不分政治態(tài)度、信仰等，而且更趨于向脆弱人群、弱勢群體傾斜。這一特點(diǎn)，致使醫(yī)院24小時(shí)不設(shè)防的對全社會(huì)及所有人開放，甚至有流浪漢到醫(yī)院休息過夜。這形成了醫(yī)院特有的脆弱性，安全管理難度很大。

如何加強(qiáng)對這一脆弱性的安全管理？國內(nèi)外學(xué)術(shù)界都作了不少研究，提出了一些具有建設(shè)性的意見。但筆者認(rèn)為，應(yīng)做好對醫(yī)院脆弱性的加固性、針對性安全管理，這其中有兩點(diǎn)特別重要。

2.1 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)院秩序的人文化管理

在這方面，我國臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。據(jù)張心湜院士介紹，就是在患者候診的這一常引起醫(yī)患糾紛的脆弱性環(huán)節(jié)上，臺(tái)灣的做法我們應(yīng)參考。如對于掛號(hào)而未及時(shí)就診的患者再來就診時(shí)，臺(tái)灣的做法是讓其再等5個(gè)號(hào)后就診。［6］所以，如何細(xì)化我們的人文管理，使患者心平氣和的走完所有診療環(huán)節(jié)，是醫(yī)院在加強(qiáng)脆弱性管理上應(yīng)該苦練的內(nèi)功之一。

2.2 加強(qiáng)剛性安全管理措施

在這方面，原衛(wèi)生部、公安部在2012年就發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，明確規(guī)定，“禁止任何單位和個(gè)人以任何理由、手段擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療秩序，侵害患者合法權(quán)益，危害醫(yī)務(wù)人員人身安全，損壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)?！辈⑶覍υ卺t(yī)療機(jī)構(gòu)焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事等七種行為，規(guī)定由公安機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》進(jìn)行處罰，構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。今年4月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，強(qiáng)調(diào)對涉醫(yī)違法犯罪要依法追究，堅(jiān)決打擊；并對各類涉醫(yī)違法犯罪的適應(yīng)法律法規(guī)提出了意見；還都對如何積極預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛，建立健全協(xié)調(diào)配合機(jī)制提出了意見。這都是國家加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)脆弱性安全管理的剛性舉措，必須認(rèn)真貫徹。

另外，筆者也贊同一些專家的建議，在一些傷醫(yī)事件多發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)入口，安裝安全檢查設(shè)備，嚴(yán)禁刀、棍及易燃易爆物品進(jìn)入院內(nèi)。［4］當(dāng)然，這需要人力物力的支持，但為了保障安全，為廣大醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，是值得的。

3 傷醫(yī)應(yīng)對的其他策略

基于醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，要切實(shí)解決醫(yī)療環(huán)境安全問題，還應(yīng)設(shè)立協(xié)調(diào)化解機(jī)制、防范聯(lián)動(dòng)機(jī)制，應(yīng)對傷醫(yī)危機(jī)。

3.1 協(xié)調(diào)化解機(jī)制

3.1.1 認(rèn)真應(yīng)對患者投訴。

醫(yī)院要認(rèn)真落實(shí)國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知中第四章接待與處理投訴第二十條規(guī)定，“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立暢通、便捷的投訴渠道，在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式。有條件的醫(yī)院可設(shè)立網(wǎng)絡(luò)投訴平臺(tái)，并安排人員處理、回復(fù)患者投訴。”以及第二十一條醫(yī)院投訴接待實(shí)行‘首訴負(fù)責(zé)制’有關(guān)精神。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動(dòng)引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。

3.1.2 定期梳理醫(yī)患糾紛。

醫(yī)院要落實(shí)負(fù)責(zé)部門和工作人員，定期對醫(yī)患糾紛進(jìn)行摸排、建立檔案、及時(shí)分析，特別要認(rèn)真梳理未解決的醫(yī)療糾紛，梳理糾紛中的各個(gè)環(huán)節(jié)，對摸排梳理中發(fā)現(xiàn)的有可能引發(fā)涉醫(yī)事件的患者、家屬和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)接觸，及時(shí)引導(dǎo)患方尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，不將醫(yī)患矛盾針對醫(yī)生個(gè)人，充分尊重和保護(hù)醫(yī)生積極、正當(dāng)?shù)尼t(yī)療活動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組織性、協(xié)調(diào)性和配合性。以組織形式出面，不允許患者以及家屬糾纏醫(yī)生個(gè)人，避免醫(yī)生因醫(yī)患糾紛的發(fā)生而影響工作。

3.1.3 建立專職調(diào)解員或“談判專家”工作機(jī)制。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方為了制造聲勢，常要求較多人員參與溝通，而醫(yī)院一方面要控制參與溝通的人員數(shù)量不超過4人，另一方面要派出專業(yè)調(diào)解員或相關(guān)“談判專家”以及醫(yī)院聘請的法律顧問參與協(xié)調(diào)。面對極易激化的矛盾，首先要做到宜少不宜多，即先聽患方訴說事情的經(jīng)過，多聽少說，不急于表態(tài)；二是宜緩不宜急，即不繼續(xù)惡化糾紛，采取冷處理，使糾紛達(dá)到制止而不至于惡化的局面；三是宜粗不宜細(xì)，就是說不要對醫(yī)患糾紛發(fā)展過程中的每一句話，每一個(gè)細(xì)微行為都追究，避免在小事上糾纏不清、斤斤計(jì)較。當(dāng)患方不能接受醫(yī)院的調(diào)解，或醫(yī)患雙方分歧較大時(shí)，應(yīng)向患方表明醫(yī)院的立場，引導(dǎo)其通過鑒定或訴訟的途徑解決糾紛。

3.2 防范聯(lián)動(dòng)機(jī)制

3.2.1 加強(qiáng)防范。

醫(yī)院要成立由主管醫(yī)療糾紛的副院長任組長，專職人員及律師組成的“重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)醫(yī)院各職能部門開展工作。該小組要常設(shè)醫(yī)患關(guān)系辦公室，配備高素質(zhì)的“醫(yī)患溝通”人員，負(fù)責(zé)與患方溝通交流。同時(shí)要充分發(fā)揮警務(wù)室保障正常醫(yī)療秩序、履行警務(wù)職能、尤其是對不法分子的威懾職能，當(dāng)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性問題顯現(xiàn)時(shí)，要積極尋求政府部門與公安機(jī)關(guān)支援，請求行政干預(yù)，［7］尋求社會(huì)力量化解醫(yī)院災(zāi)害。

3.2.2 院內(nèi)院外聯(lián)動(dòng)。

院內(nèi)聯(lián)動(dòng)：醫(yī)院的院長辦公室、醫(yī)務(wù)、保衛(wèi)等部門要建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。對尚未化解的醫(yī)患糾紛要密切關(guān)注，相互通報(bào)最新進(jìn)展；對可能發(fā)生泄憤、報(bào)復(fù)、傷醫(yī)等極端行為的科室，要布置保衛(wèi)力量重點(diǎn)值守、巡控，嚴(yán)防惡性事件發(fā)生；對醫(yī)患糾紛指向醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院一定要盡到保護(hù)義務(wù)，精神撫慰甚至貼身保衛(wèi)等必要手段。

院外聯(lián)動(dòng)：在醫(yī)院環(huán)境中發(fā)現(xiàn)有可能造成現(xiàn)實(shí)危害的情況和可疑人員，要及時(shí)報(bào)告屬地衛(wèi)生行政部門和公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)不僅要與醫(yī)院警衛(wèi)室長期聯(lián)動(dòng)，還要與醫(yī)院“重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組”建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，及時(shí)梳理排查可能影響醫(yī)院安全的事件苗頭，指導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)預(yù)警防范措施，對發(fā)生的各類傷醫(yī)事件，要迅速出警，依法予以查處。

在適應(yīng)民眾日益增長的醫(yī)療需求的同時(shí)，醫(yī)院及相關(guān)部門一定要正視醫(yī)院的脆弱性特點(diǎn)，將設(shè)立醫(yī)療公共場所糾紛預(yù)警及應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制提到議事日程，才能還醫(yī)者一個(gè)安全、安心的醫(yī)療環(huán)境。

［1］ Mark Siegler.美國社會(huì)如何應(yīng)對醫(yī)生與護(hù)士的工作場所暴力［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（1）：24.

［2］ 李鶴，張平宇，程葉青.脆弱性的概念及其評價(jià)方法［J］.地理科學(xué)進(jìn)展，2008，27（2）：18-25.

［3］ 尹毅霞，林栩，區(qū)凌冰，等.開展災(zāi)害脆弱性分析，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理［J］.右江醫(yī)學(xué)，2013，41（1）：126-127.

［4］ 王愛琪.衛(wèi)生部公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的通告》嚴(yán)厲打擊侵害醫(yī)務(wù)人員行為［EB/ OL］.http：www.sinoins.com/news/101214/ 69776.html，2012-05-03.

［5］ 王永軍.中國發(fā)布醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告［EB/ OL］.http：//www.haodf.com/zhuanjiaguandian/ wangyongjunhdf_662552040.htm，2011-08-09.

［6］ 張心湜.良醫(yī)之培育［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（1）：5-7.

［7］ 劉愛兵，辛德清，曹建華.建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急機(jī)制應(yīng)對重大醫(yī)療糾紛［J］.臨床誤診誤治，2012，（8）：15.

〔修回日期2014-04-11〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Countermeasures for Injury to M edical Staff Based on Hospital Vulnerability Analysis

XU Ping-feng1，LIEn-chang2，LeiMing-xuan3
（1 Department of Humanities&Social Sciences，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China，E-mail：xupingfeng7925@qq.com；2 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China）

In this paper，hospital disaster vulnerability was analyzed from the conceptof vulnerability，the connotation of the hospital disaster vulnerability and the problems of doctor-patient disputes vulnerability，and so forth.Based on hospital disaster vulnerability，in order to ensure the safety ofmedical environment，it should focus on three aspects：do the hospital disaster vulnerability of inforcement and safemanagement，coordination，prevent cooperation.The specificmeasures include：seriously dealingwith complaints，examing patients disputes on a regular time，establishing the full-timemediator or＂negotiator＂workingmechanism；to strengthen prevention，hospital cooperation；establishing primary，secondary，tertiary early warningmechanism and implementation plans.

Hospital Vulnerability；Injury to Medical Staff；Safe Medical Environment

R197.32

A

1001-8565（2014）03-0361-03

2014-03-07〕

*2013年國家社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目階段性研究成果，項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：13BSH040