鄭 曦，田喜慧

（北京老年醫(yī)院科教處，北京 100095，zhengxi091@163.com）

臨床倫理

老年病診療過程中存在的倫理問題及對策

鄭 曦，田喜慧

（北京老年醫(yī)院科教處，北京 100095，zhengxi091@163.com）

老年病的診療與醫(yī)院、家庭、社會三方面會產(chǎn)生一些問題。針對這三個方面的問題，處理老年病診療過程中倫理問題的對策有：尊老愛老，注重知情同意，加強(qiáng)醫(yī)患溝通；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同診療；推行老年綜合評估；加強(qiáng)教育培訓(xùn)；家庭社會共同參與。

老年??；倫理問題；醫(yī)患溝通；醫(yī)療對策

1 老年病診療過程中存在的倫理問題

1.1 與老年病診療有關(guān)的醫(yī)院內(nèi)倫理問題

首先老年患者隨著年齡增大，認(rèn)知能力減退、記憶力降低，一些患者還存在語言障礙，增加了醫(yī)院有效溝通的難度；缺乏家屬陪伴的老年患者經(jīng)常出現(xiàn)敘述病史不全面甚至提供錯誤病史誤導(dǎo)醫(yī)生的情況；患者不能完全理解醫(yī)生交代的病情和注意事項(xiàng)導(dǎo)致治療依從性差等。

其次老年病醫(yī)生存在以往接受的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)培訓(xùn)較少，缺乏與患者和家屬有效溝通的技能，涉及患者的知情同意權(quán)時，由于與患者或家屬缺乏溝通或溝通不暢，告知不充分，導(dǎo)致患者質(zhì)疑醫(yī)療方案或醫(yī)生道德缺失違背職業(yè)操守等。

最后老年病醫(yī)生在實(shí)際工作中面臨著倫理道義問題：如長期臥病在床的老年患者，尤其是重病患者，是讓其痛苦的維持生命，還是選擇安寧離去，是否應(yīng)該支持安樂死等。再如康復(fù)治療師對比早期和后期的偏癱患者時，面臨著倫理選擇問題：當(dāng)患者的治療到一定階段時，再繼續(xù)治療可能收到的效果甚微，卻需要患者及家屬花費(fèi)很多的費(fèi)用，想終止后者的治療時，往往會受到患者家屬的干擾。但也有調(diào)查結(jié)果顯示，雖然偏癱后期患者進(jìn)行康復(fù)治療收效不如早期偏癱患者，但由于得不到正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，患者的日常生活自理能力及運(yùn)動功能卻有不同程度的下降。［1］繼續(xù)為后期偏癱患者治療，會使早期患者喪失最佳的治療時機(jī)，是終止后期治療將治療機(jī)會轉(zhuǎn)向偏癱早期患者還是為其繼續(xù)治療，醫(yī)生很難作出倫理選擇。

1.2 與老年病診療有關(guān)的家庭倫理問題

老年病多為慢性疾病，需要長期服藥治療，甚至家庭人員的護(hù)理，這既增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給家庭成員帶來了精神負(fù)擔(dān)。子女工作壓力大疏于對老人的照護(hù)，甚至有歧視、虐待老人的現(xiàn)象。而長期患病對患者也很痛苦，易伴有焦慮，煩躁，易怒，多疑等各種心理障礙，易致家庭人際關(guān)系緊張，造成溝通障礙。

1.3 與老年病診療有關(guān)的社會倫理問題

隨著人口老齡化的增長，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度、養(yǎng)老保障制度、社區(qū)服務(wù)和社會支持養(yǎng)老等要求也在不斷增加。由于老年人年齡、疾病、經(jīng)濟(jì)來源、家庭狀況、社會地位、文化層次、醫(yī)療保障狀況等因素，使老年病患者成為一大弱勢群體，給家庭和社會造成較大的負(fù)擔(dān)，這是目前非常嚴(yán)峻的社會問題。且我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，各地老年醫(yī)院和老年專業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)和建設(shè)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，地區(qū)差異大，醫(yī)療資源相對不足，對老年醫(yī)學(xué)重視程度和扶植力度不夠等社會倫理問題。

2 處理老年病診療過程中倫理問題的對策

2.1 尊老愛老，注重知情同意，加強(qiáng)醫(yī)患溝通

尊老愛老是我國的傳統(tǒng)美德，老年人在其一生中為家庭做出了重要貢獻(xiàn)，老年醫(yī)護(hù)工作者和家庭成員都要尊重老年患者的生命、人格和權(quán)利，不僅在疾病上進(jìn)行救治，還要在精神、心理上進(jìn)行關(guān)心和疏導(dǎo)。

在醫(yī)患溝通時，可以增加談話的次數(shù)和時間，采用患者能理解的語言和方式進(jìn)行交流。和患者溝通不暢時，要積極與家屬和陪護(hù)人員進(jìn)行溝通，征得他們的支持和理解。在知情同意方面，醫(yī)生要本著實(shí)事求是的態(tài)度進(jìn)行充分的信息傳達(dá)，使病人或其家屬自主做出選擇。醫(yī)院以健康宣教、講座等形式對患者和家屬進(jìn)行教育，建立起新的醫(yī)學(xué)倫理概念（即醫(yī)生和患者雙向?qū)Φ汝P(guān)系：患者尊重醫(yī)生的專業(yè)知識、醫(yī)生則應(yīng)尊重患者的自決權(quán)利），每一個醫(yī)生都懂得醫(yī)生是患者的依賴者-委托者，應(yīng)當(dāng)主動向患者提供有關(guān)疾病的治療信息，幫助患者選擇最佳治療方案，讓患者參與到自身的醫(yī)療決策中來，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，彰顯醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的“尊重與自主”原則。

2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同診療

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、老年病護(hù)士、老年康復(fù)治療師等。團(tuán)隊(duì)成員來自不同的學(xué)科，各成員不僅提供各學(xué)科不同信息，共同參與對患者管理決策的制定，以患者為中心，從臨床、心理、營養(yǎng)和社會學(xué)多方面權(quán)衡利弊，綜合考量，創(chuàng)造性地解決患者的多種復(fù)雜問題。有研究結(jié)果表明，老年病的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療和管理模式較傳統(tǒng)醫(yī)療模式可明顯提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，顯著增強(qiáng)老年患者的治療效果，有效降低醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理費(fèi)用；可控制或減少老年病并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)或提高患者的日常生活能力，［2］降低因老年病而致的殘疾率和死亡率，減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者、家庭和社會對醫(yī)院的滿意度。［3］

2.3 推行老年綜合評估

老年綜合評估（CGA）是老年醫(yī)學(xué)中極為重要的內(nèi)容。它不僅包括一般的醫(yī)學(xué)評估（診斷），而且還包括對老年人軀體功能、精神心理、社會經(jīng)濟(jì)、生活環(huán)境和生存質(zhì)量等方面的評估，它圍繞老年人的生活能力，全面評估關(guān)于老人軀體、精神和社會需求的信息，篩查出影響老人疾病預(yù)后和增加死亡率的老年綜合征和老年問題，以改善并維持自我生活照顧能力為目的，為老年患者制定科學(xué)、合理和有效的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃，從而提高老年患者的生命質(zhì)量。而目前國內(nèi)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的CGA的工作開展較有限，大多使用國外的量表，而國內(nèi)外在人種、地域、文化、體質(zhì)、思想等因素上均有差異，因此借鑒國外的研究成果和經(jīng)驗(yàn)，制定適合我國的應(yīng)用于老年醫(yī)院和其他老年醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的量表，是推行CGA的必然趨勢。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和老年綜合評估這兩種方式運(yùn)用于老年病的診療中均體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的“有利與不傷害”原則。

2.4 加強(qiáng)教育培訓(xùn)

老年病醫(yī)生要有高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)和周到細(xì)致的組織管理工作，建立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式。對老年醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)職業(yè)操守、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)范行醫(yī)教育，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，同時要加強(qiáng)人文關(guān)懷，服務(wù)環(huán)節(jié)、服務(wù)流程人性化，醫(yī)護(hù)服務(wù)人本化，最好能將倫理查房的設(shè)想不斷發(fā)展和完善。［4］在對患者和家屬的教育過程中，可推行“生前預(yù)囑”和開展“死亡教育”等形式使其了解老年病的診療目的和原則，以做出正確的倫理選擇。

2.5 家庭社會共同參與

家庭成員都應(yīng)尊重老年人，有義務(wù)對老年患者進(jìn)行耐心細(xì)致的關(guān)懷和照顧。通過家庭成員內(nèi)部促進(jìn)諒解，增進(jìn)情感交流和相互關(guān)心的做法，調(diào)整老年病患者的負(fù)面情緒，減輕心理壓力。

而社會需要為老年患者營造一個人人平等，醫(yī)療保健資源共享的環(huán)境，尊重其生命和自主性。整個社會應(yīng)提高對老年病的重視，對其提供政策支持，比如政府應(yīng)結(jié)合我國傳統(tǒng)的道德倫理觀念討論和制定安樂死是否應(yīng)合法化及相關(guān)的法律細(xì)則；逐步增加對老年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入；建立和健全老年醫(yī)療、養(yǎng)老的一系列制度；增加和促進(jìn)老年醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)；大力培養(yǎng)老年病專業(yè)人員；采取在社區(qū)中推行老年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高家庭病床的利用率以減少醫(yī)院和家庭的負(fù)擔(dān)等對策，充分體現(xiàn)“公正與互助”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

［1］ 況麗，葉明，燕敏，等.淺析醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育及其切入路徑［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（4）：477-478，493.

［2］ 鄭曦，劉前桂，高茂龍，等.多學(xué)科整合式治療管理模式存老年患者醫(yī)療管理中的應(yīng)用研究［J］.中華老年多器官疾病雜志，2009，8（4）：338-344.

［3］ 黃勇罕，吳玉芙，劉曉紅，等.多學(xué)科整合治療模式治療腦卒中患者死亡率分析［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（6）：20-21.

［4］ 嵇承棟，劉雪蓮，蔣燕.倫理查房的研究進(jìn)展綜述［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（3）：401-403.

〔修回日期2014-04-02〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Issues and Counterm easures in the Process of Geriatric Diagnosis and Treatm ent

ZHENG Xi，TIAN Xi-hui
（Office of Science and Education，Beijing Geriatric Hospital，Beijing 100095，China，E-mail：zhengxi091@163.com）

The features of hospital，family and society will produce some ethical issues during geriatrics of diagnosis and treatment.Based on these issues，the countermeasures to resolve these ethical issues involve：respecting elders，focusing on doctor-patient communication，multi-disciplinary team，comprehensive geriatric assessment，strengthening education and training aswell as family community participation.

Geriatric Disease；Ethical Issues；Doctor-patient Communication；Medical Countermeasure

R-052

A

1001-8565（2014）03-0345-02

2014-02-17〕