董新偉

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽(yáng) 473000)

隨著管狀吻合器的應(yīng)用，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率已顯著降低。但隨之而來(lái)的術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率卻有明顯的上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)全胃代食管術(shù)后有60%～80%的患者發(fā)生胃、食管反流的主觀癥狀〔1〕。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索一種能同時(shí)減少吻合口狹窄及術(shù)后反流的吻合方法，而管狀胃、食管側(cè)側(cè)吻合在減少上述兩種并發(fā)癥方面應(yīng)該是一種行之有效的方法之一〔2〕。本文擬探討食管癌切除術(shù)中減少吻合口狹窄及反流的新方法。

1 材料與方法

1．1臨床資料 2011年3月至2012年9月，我科在食管癌患者手術(shù)治療中應(yīng)用管狀胃與食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)共35例，男23例，女12例，均為食管中、下段鱗癌，平均年齡(62±4.5)歲，TNM分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期10例，Ⅲ期16例。

1．2手術(shù)方法 本組均采用左側(cè)開(kāi)胸徑路，按腫瘤手術(shù)切除原則常規(guī)游離食管及近端胃，切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)不少于第2站。切斷胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈近端的2～3支，保留其余的胃右動(dòng)脈分支、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈，在其外側(cè)切斷大網(wǎng)膜；從胃角開(kāi)始與胃大彎作一平行曲線，平行線距大彎側(cè)距離為3.0～4.5 cm；應(yīng)用直線型切割閉合器沿上述擬定的平行曲線依次切割縫合胃壁，于賁門(mén)及小彎側(cè)離斷胃壁；間斷全層縫合，切割閉合器釘閉合銜接處及兩端，將胃作成管狀；距食管、胃斷端6.0～6.5 cm處漿肌層縫合食管胃壁2～3針，吻合口處間斷全層縫合食管胃壁4針作為標(biāo)志牽引，在縫合線中間用腔鏡直線型切割吻合器縱向切割食管胃壁5.0～5.5 cm，之后彎形閉合器閉合食管胃殘端，完成吻合?？p合膈肌切口，置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后1、6、12個(gè)月定期隨訪，隨訪內(nèi)容：患者主觀進(jìn)食情況、纖維電子胃鏡檢查及鋇餐檢查。出現(xiàn)進(jìn)半流食不暢或吻合口直徑<1.0 cm判定為吻合口狹窄。反流性食管炎的判定標(biāo)準(zhǔn)為有明顯噯氣反酸、胸骨后燒灼感、平臥后癥狀加重，鋇餐檢查倒立30°見(jiàn)反流征。

2 結(jié) 果

35例食管癌均順利完成管狀胃、食管側(cè)側(cè)吻合，胸內(nèi)弓上吻合21例，頸部吻合14例，均行左開(kāi)胸，頸部切口為左側(cè)。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生吻合口瘺。32例隨訪至今(12例隨訪12個(gè)月，16例隨訪6個(gè)月，7例術(shù)后1個(gè)月)，未發(fā)現(xiàn)有吻合口狹窄病例，1例有輕度反流性食管炎。 32例患者隨訪行食管鋇餐X線檢查，吻合口直徑平均1.5 cm，進(jìn)普通飲食均通暢，未見(jiàn)吻合口狹窄。服稀釋鋇劑300 ml，頭低足高位無(wú)反流24例，少許反流8例。反流者行食管鏡檢查，吻合口上方無(wú)明顯充血、水腫，18例病理檢查為慢性炎性改變、反流性食管炎。

3 討 論

食管癌治療原則是以手術(shù)治療為主的綜合性治療，手術(shù)是首要選擇。手術(shù)操作中的一個(gè)最重要環(huán)節(jié)是腫瘤切除后的吻合，對(duì)保證手術(shù)的成功及是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥起著關(guān)鍵作用〔3〕。目前吻合方法中的一個(gè)主流，環(huán)形吻合器在食管胃吻合術(shù)中，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也使吻合口瘺的發(fā)生降至一個(gè)較低的水平。然而，隨之而來(lái)的吻合口狹窄發(fā)生率有明顯上升的趨勢(shì)。吻合口狹窄國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.29%～9.5%。頸部吻合口狹窄可高達(dá)60%～75%〔4〕。吻合口的狹窄與吻合技術(shù)缺陷和重建方式有關(guān)，但食管狹窄、細(xì)長(zhǎng)的解剖特點(diǎn)，決定了現(xiàn)有的吻合方法發(fā)生吻合口狹窄不可避免。目前吻合口狹窄原因主要有：(1)與手術(shù)操作相關(guān)。吻合口的食管和胃的黏膜以至肌層切緣不齊，對(duì)合不整(主要指手工吻合)。(2)術(shù)后吻合口本身病變，吻合口感染、吻合口瘺，愈合后形成瘢痕，吻合口收縮。(3)用環(huán)形吻合器吻合，把食管壁與胃壁呈平行狀態(tài)釘合，愈合時(shí)瘢痕較大；同時(shí)，由于受食管直徑的影響，選擇大號(hào)吻合器以增加吻合口直徑的效果有限；環(huán)形吻合容易出現(xiàn)吻合口瘢痕所致的向心性狹窄。

20世紀(jì)90年代，胃食管側(cè)側(cè)吻合技術(shù)開(kāi)始出現(xiàn)。最初的結(jié)果證明，側(cè)側(cè)吻合技術(shù)可以增加吻合口橫截面的面積，這在解剖技術(shù)層面避免了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生〔5〕。側(cè)側(cè)吻合的吻合口形成一半喇叭口形，同時(shí)使用直線切割縫合器可形成一直徑長(zhǎng)約3～5 cm的側(cè)吻合口，避免了在同一平面縫合形成向心性收縮所致的狹窄環(huán)，發(fā)生狹窄的概率明顯降低。本組隨訪結(jié)果也證明了側(cè)側(cè)吻合口的優(yōu)越性。馮明祥等〔6〕的研究表明側(cè)側(cè)吻合技術(shù)能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率。華西醫(yī)院完成一項(xiàng)155例食管癌根治術(shù)患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按吻合口方式分為全周外翻加側(cè)壁延長(zhǎng)吻合組(胃、食管側(cè)側(cè)吻合)、手工縫合組和環(huán)形吻合器吻合組。結(jié)果顯示以上三組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率分別為0.9%、6%和19.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔7〕?？梢?jiàn)作為一種新的吻合方法，胃、食管側(cè)側(cè)吻合在預(yù)防吻合口狹窄方面有優(yōu)勢(shì)〔8〕。

本吻合方法預(yù)防吻合口狹窄和食管反流的機(jī)制主要有：①食管與胃壁應(yīng)用切割縫合器側(cè)側(cè)吻合，在一定范圍內(nèi)可使吻合口徑擴(kuò)大，能充分保證吻合口通暢。②側(cè)側(cè)器械吻合具有損傷小、吻合好、瘢痕少、彈性好等優(yōu)點(diǎn)。③側(cè)側(cè)吻合的吻合口，避免了在同一平面縫合形成的向心性收縮造成的環(huán)形狹窄，狹窄的發(fā)生率明顯降低。④食管胃的側(cè)側(cè)吻合形成的吻合口呈半關(guān)閉狀態(tài)的V形，可能具有抗反流作用。⑤此術(shù)式解決了經(jīng)左胸于主動(dòng)脈弓上行食管胃吻合時(shí)，應(yīng)用器械吻合操作不便的缺憾。⑥胃壁在主動(dòng)脈弓后間隙內(nèi)受擠壓，可以形成一高壓，減少部分胃內(nèi)容物反流，有一定的抗反流作用；胃黏膜泌酸面積減少，胃內(nèi)容物反流量減少。

綜上所述，筆者認(rèn)為管狀胃與食管側(cè)側(cè)吻合的新方法，可以通過(guò)增加吻合口直徑的方法減少吻合口狹窄及反流的發(fā)生。

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