郭環(huán)宇 王玲玲 景年財

(吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科,吉林 長春 130021)

癌痛是常見的腫瘤相關癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計，約1/3接受癌癥治療的患者出現(xiàn)疼痛，超過2/3晚期癌癥患者伴有疼痛癥狀，50%的疼痛為中至重度，其中1/3為難以忍受的重度疼痛；如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，并極大影響患者的生活質量；目前癌痛的治療應遵循 世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯鎮(zhèn)痛原則、衛(wèi)生部2011版癌痛診療規(guī)范、美國國際綜合癌癥網絡(NCCN)成人癌痛指南、歐洲姑息治療學會(EAPC)指南等。我科從2012年5月至2013年3月在癌痛的治療工作中，遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則，以鹽酸羥考酮控釋片 (奧施康定)為初始滴定，與鹽酸嗎啡片相比較，治療中、重度癌痛療效滿意。

1 材料與方法

1.1入選標準 (1)有明確組織學診斷的晚期癌癥患者，可準確評估疼痛強度，且數(shù)字評分量表(NRS)> 4 分，PS>2分，年齡≥18 歲，可口服藥物； (2)無嚴重的心、 肺、 肝、 腎、 神經系統(tǒng)功能障礙；(3)既往未使用過嗎啡片和(或)奧施康定片；(4)無阿片類藥物過敏史；(5)預計生存期>2個月。

1.2臨床資料 共入組70例患者，將患者隨機分為治療組和對照組各35例。治療組男19例，女16例；年齡19～75歲，平均(51.07 ±9.13)歲；腫瘤類型： 肺癌16例， 肝癌5例， 食管癌 3例， 腸癌 3 例， 鼻咽癌 2 例， 乳腺癌 5例，肉瘤 1 例，均為慢性疼痛，中度疼痛20例，重度疼痛15例。對照組男 18 例，女 17例；年齡22～71歲，平均(48.87 ±7.52)歲；腫瘤類型： 肺癌 14例， 肝癌 5例，乳腺癌6例，腸癌 5 例，食管癌 1例，腎癌2例，膀胱癌2例；中度疼痛19例，重度疼痛16例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、轉移部位及治療前疼痛程度無顯著差異(P> 0.05)，具有可比性。

1.3方法 治療組：應用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，q12 h口服，應用氨酚羥考酮(泰勒寧)1～2片，長期費用醫(yī)囑口服,處理爆發(fā)痛。對照組：應用鹽酸嗎啡片10 mg，q4 h口服，鹽酸嗎啡片5～10 mg,長期備用醫(yī)囑口服處理爆發(fā)痛。兩組均同時給予胃復安15 mg，2次/d口服預防惡心、嘔吐。蘆薈膠囊2粒，1次/d口服預防便秘。觀察周期為1 w， 每天進行癌痛療效評價，癌痛評價標準采用NRS評分法，記錄鹽酸羥考酮緩釋片、泰勒寧、即釋嗎啡片用量及阿片類藥物不良反應。

1.4評價標準 參照WHO疼痛定量 NRS 法制定如下。完全緩解(CR)：治療后完全無痛(NRS 0 分)；部分緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活( NRS 1～3分)； 無效(NR)：與治療前比較疼痛無減輕或疼痛加重。

1.5統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者總體療效比較 對照組CR 28.57%，PR 45.71%，NR 25.71%；治療組CR 31.42%，PR 45.71%，NR 22.85%；兩組總有效率(74.28% vs 77.14%) 無顯著性差異(P>0.05)。

2.2兩組疼痛控制率比較 治療組和對照組相比72 h內對患者的疼痛良好控制率相似(90% vs 88%)；但24 h內對疼痛控制良好率治療組明顯(73%)優(yōu)于即對照組(55%)。

2.3兩組24 h平均爆發(fā)痛次數(shù)比較 對照組爆發(fā)痛中度2.6次，重度3.8次，均高于治療組1.3次，2.9次(均P<0.05)。

2.4兩組處理爆發(fā)痛后疼痛緩解時間比較 對照組中度疼痛緩解時間〔(2.3±0.5)h〕多于治療組〔(1.6±0.9)h〕，重度疼痛緩解時間〔(2.6±0.6)h〕也多于治療組〔(2.2±0.8)h〕(均P<0.05)。

2.5強阿片類藥物常見副反應比較 對照組便秘25例(71.42%)，惡心嘔吐15例(42.85%)，瞌睡、眩暈9例(25.71%)，呼吸抑制3例(8.57%)，排尿困難2例(5.71%)；治療組僅出現(xiàn)便秘13例(37.14%)，惡心嘔吐10例(28.57%)，瞌睡、眩暈3例(8.57%)。兩組比較差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

目前，依據(jù)現(xiàn)有癌痛指南、規(guī)范及原則，80% 以上的癌痛患者通過藥物治療可以得到較為滿意的緩解，同時可以考慮配合微創(chuàng)介入治療、放療、化療、中藥、激素治療等措施。在給藥原則上應堅持無創(chuàng)給藥的原則，特別是口服給藥的原則，口服方便、經濟，很少產生身體依賴和成癮〔1〕。在二、三階梯的藥物選擇上，2012年EAPC(阿片類藥物癌痛治療指南)推薦低劑量第三階梯阿片類藥物(如嗎啡<30 mg/d、羥考酮<20 mg/d)可以作為曲馬多、可待因的替代藥物；本指南尤其強調：初始阿片劑量滴定可采用緩釋劑型阿片類藥物。而且NCCN成人癌痛指南提出弱化二階梯藥物的概念，指出最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于患者疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病。因此，在臨床工作中往往直接應用第三階梯強阿片類藥物羥考酮、嗎啡作為中度疼痛的初始治療藥物，縮短了疼痛緩解時間，提高了患者生活質量。其中又以即釋嗎啡片為背景藥物滴定最為常用，但在對中、重度癌痛的臨床治療工作中隨著止痛治療的規(guī)范程度不斷提高，即釋嗎啡應用的增多，其相應的副作用也逐漸顯現(xiàn)出來，比如：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、尿潴留、精神癥狀、呼吸抑制、體位性低血壓。同時即釋嗎啡血藥濃度波動大、疼痛控制不穩(wěn)定等問題也凸顯出來。

即釋嗎啡的血藥濃度波動較大，在有效血藥濃度上下波動，疼痛控制不穩(wěn)定，如果增加嗎啡劑量，則有可能超過過量血藥濃度，出現(xiàn)嗎啡中毒反應，另外，病人在由即釋向緩釋轉換時還要忍受不必要的疼痛。

理想的日阿片類藥物劑量應為血藥濃度剛剛高過痛閾值且遠遠低于導致藥物過量的血藥濃度值，能夠很好地控制疼痛且不良反應最小，過量反應發(fā)生率最低。如果此血藥濃度值能24 h保持穩(wěn)定即為最理想的狀態(tài)。獲知24 h內有效控制癌痛所需阿片類藥物的最小總劑量，且血藥濃度能夠保持穩(wěn)定是滴定和控制癌痛的最終目標。奧施康定屬于純阿片受體激動劑〔2〕，無劑量封頂效應；其中38%的藥物即釋,可在1 h內起效,發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛的作用；62%的藥物控釋,12 h內穩(wěn)定控制疼痛；鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍,藥效作用個體間差異較小,口服生物利用度是嗎啡的2～3倍，用藥24～36 h血藥濃度可達到穩(wěn)態(tài),在臨床應用中劑量調整方便快捷〔3〕。鹽酸羥考酮在體內藥代動力學穩(wěn)定，可以維持12 h鎮(zhèn)痛，當癌痛患者的痛閾值低時，適量的鹽酸羥考酮緩釋片就可以達到12 h有效鎮(zhèn)痛，避免了嗎啡即釋片的滴定過程。

當癌痛患者的痛閾值很高時，鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方法可在2 h時獲知有效控制疼痛所需嗎啡即釋片的劑量，而嗎啡即釋片滴定方法則需要4 h才可獲知有效控制疼痛所需嗎啡即釋片的劑量。相比之下，前者大大節(jié)省了滴定所需要的時間，使患者的疼痛更加快速地得到控制，并明顯減少了醫(yī)護人員的工作量。

應用泰勒寧處理奧施康定滴定過程中可能出現(xiàn)的爆發(fā)痛，泰勒寧為羥考酮5 mg與對乙酰氨基酚325 mg組成的復方鎮(zhèn)痛藥，兩種藥物相加或協(xié)同作用而增加鎮(zhèn)痛作用,又因兩種藥物的劑量減少，且副作用不疊加，而使總的不良反應減少〔4〕。羥考酮聯(lián)合對乙酰氨基酚止痛治療時有協(xié)同作用，這種稱之為“阿片閃爍”效應可以減輕不良反應而且用藥安全性好。在聯(lián)合使用羥考酮和其他對乙酰氨基酚制劑或非甾體消炎藥時，需要考慮聯(lián)合用藥的每日最大劑量限制〔5〕。

本研究結果說明奧施康定與即釋嗎啡片均能夠有效緩解晚期癌癥患者的疼痛，改善患者生活質量；以鹽酸羥考酮緩釋片為初始滴定與即釋嗎啡片相比，達到相同止痛效果的起效時間無差異，且奧施康定給藥次數(shù)少，給藥劑量小、不良反應較少、服用方便；奧施康定組可以更迅速的緩解患者的疼痛。

4 參考文獻

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