王 艷，孟凡嫣

（江蘇省中醫(yī)院 針灸康復科，江蘇 南京 210029）

腦卒中具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復發(fā)率高的特點，是嚴重威脅人類健康的疾病[1]。焦慮、抑郁等心理精神障礙在卒中后的患者中有較高的發(fā)生率，為25%～40%[2]，并且會影響患者生理功能的恢復和生存質量[3]。因此，在卒中患者后期一系列的康復中，心理干預顯得尤為重要。目前，由于政策原因，卒中患者在醫(yī)院度過急性期后經過短暫的康復，大部分患者選擇回歸社區(qū)繼續(xù)康復，這期間患者的心理干預較難得到延續(xù)護理。本研究對100例康復出院的卒中患者進行追蹤，觀察了延續(xù)心理護理對其出院3個月末生存質量的影響，報道如下。

1 研究對象

2013年3—7月，對南京市某三級甲等醫(yī)院神經內科及針灸康復科卒中出院患者進行追蹤，并就近選擇居住在南京市秦淮區(qū)5個社區(qū)的100例患者進行研究。納入標準：經顱腦CT或MRI確診為腦卒中，符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準；首次發(fā)病，處于康復期（病程＞14 d且≤1年）；可書面、語言交流；回歸社區(qū)，目前在家中康復；文化程度初中及以上。排除伴有嚴重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤、有精神疾病病史者。

觀察組 50例，男 35例，女 15例；年齡（57.7±8.2）歲；文化程度：高中及以下32例，大專以上18例；疾病分類：腦梗死38例，腦出血12例；巴氏指數(shù)（46.21±2.03）分。 對照組 50 例，男 33 例，女 17 例；年齡（58.0±7.3）歲；文化程度：高中及以下 34例，大專以上16例；疾病分類：腦梗死39例，腦出血11例；巴氏指數(shù)（46.93±2.32）分。 兩組的年齡、性別、文化程度、疾病分類、巴氏指數(shù)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 研究方法 根據(jù)納入標準入選患者，向其解釋研究的目的、計劃、具體內容及延續(xù)心理護理對卒中后回歸社區(qū)患者康復的意義，在知情同意的情況下簽字；在患者回歸社區(qū)后進行追蹤，在出院時、出院后3個月末，請其自行填寫腦卒中生存質量影響量表，書面交流不便者由其口述后護士代為填寫。

2.1.1 隨訪護士的選擇與培訓 挑選3名主管護師、5名護師擔任隨訪護士，統(tǒng)一培訓并考核。隨訪護士選擇條件：康復科或神經內科工作經驗≥5年，擔任責任護士≥2年；大專以上學歷；溝通、協(xié)調及表達能力良好。培訓內容包括：延續(xù)心理護理的案例與理論分析法[4]；怎樣與患者進行良好的溝通；會遇到的常見心理問題等。培訓結束后，進行理論考試及模擬病例考核。

2.1.2 干預方法 對照組由隨訪護士按照腦卒中后康復期的常規(guī)護理，出院后到醫(yī)院接受常規(guī)隨訪。觀察組由隨訪護士除醫(yī)院常規(guī)隨訪外，按照延續(xù)心理護理實施表，根據(jù)患者不同疾病時期的心理特點和心理需求，提供延續(xù)心理護理。實施方法為：出院后第1、第2、第3個月進行上門隨訪，具體見延續(xù)心理護理實施表1。出院后2周，開始對其進行電話隨訪，每2周干預1次，共6次，每次20～30 min。訪問者依照手稿內容，按順序進行開放式提問，具體包括：目前對疾病和康復的態(tài)度；出院后回歸社區(qū)康復過程中的感受；現(xiàn)階段所遇到的問題及怎樣去解決這些問題；負性情緒時想得到什么樣的幫助。在訪問過程中，不加任何引導和暗示，并根據(jù)具體情況對訪問內容、提問形式進行適當調整。通過訪問及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷強化患者對卒中的認知和對康復的正確態(tài)度，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

表1 社區(qū)卒中后康復期患者延續(xù)心理護理實施方案

2.2 效果評價 采用美國Duncan等于1999年研制的腦卒中影響量表（Stroke Impact Scale，SIS）進行評價。該量表已被翻譯成14種語言版本，在全世界廣泛應用，經大量腦卒中人群測試后證明，具有心理測量學特征及較高的臨床實用性[8]。量表包括8個領域，分別為力氣、手功能、日常生活活動能力／工具性日常生活活動能力、移動能力、交流、情緒、記憶與思維和參與，共計59個條目；另附1個0～100計分的腦卒中恢復程度目測類比表。其中力氣、手功能、移動能力和 日常生活活動能力／工具性日常生活活動能力4個方面可以歸類為生理功能。各條目的計分為1～5分，運用線性評分法和等級描述評分法，每個條目問題的回答分5個等級,分別記為1～5分。每個分量表總分100分，分數(shù)越高，代表生存質量越好[9]。入選者根據(jù)自己的主觀感受評判，在出院時和出院后3個月末，分別由隨訪護士代為在相應的位置打分。最后，由以下公式轉換獲得8個分量表的得分以及總分。轉換公式：每個領域得分=（實際得分-該方面可能的最低得分）÷（該方面可能的最高得分-該方面可能的最低得分）×100[10]。

2.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析，組內比較采取配對t檢驗，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

出院時，兩組生存質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。出院后3個月末，觀察組生理功能、交流領域、情緒領域得分均較對照組提高（P<0.01），見表2。

表2 干預前后兩組社區(qū)卒中康復患者的腦卒中影響量表得分比較（±S，分）

表2 干預前后兩組社區(qū)卒中康復患者的腦卒中影響量表得分比較（±S，分）

4 討論

4.1 實施延續(xù)心理護理的意義 臨床大量事例表明，腦卒中患者的心理障礙是一個漫長的、不可控的過程。研究者在本次調查中發(fā)現(xiàn)，這類患者在回歸社區(qū)后，普遍出現(xiàn)的社會無用感、社交自卑感等一系列對自我的否定，讓其無心進行肢體功能康復，進而陷入了“抑郁、無心鍛煉—肢體功能退化—鍛煉力不從心—抑郁”這樣的一個惡性循環(huán)。如何讓患者出院后還能進行有效、科學、連續(xù)的護理，是臨床護理人員的責任，而延續(xù)心理護理使得卒中后康復期患者回歸社區(qū)后心理狀態(tài)處于可控狀態(tài)，更提升了優(yōu)質護理服務和整體護理質量的內涵。

4.2 延續(xù)心理護理改善了患者的情緒功能 腦卒中后，患者由于認知障礙、軀體殘疾、不能生活自理而產生焦慮、抑郁，表現(xiàn)為易激惹、哭泣、執(zhí)拗、反抗等行為，早期康復訓練應首先關注患者心理狀態(tài)，并穩(wěn)定其情緒[11]。表1結果表明，干預3個月末，觀察組情緒功能得分顯著高于對照組（P<0.01）。

其原因是，本研究在出院前1周，尤其是在醫(yī)院這種患者認可度比較高的場所，隨訪護士可以和入選者的管床護士共同采取移情、共情等溝通技巧，首先充分取得患者信任，再采用認知-行為壓力管理法，根據(jù)理論假設來改變患者的不良認知，幫助其正確認識腦卒中，勇于面對現(xiàn)實。同時，在管床護士的協(xié)助下，隨訪護士初步與入選者建立良好的護患溝通關系，為以后的工作奠定基礎。在患者回歸社區(qū)后，通過電話隨訪，及時掌握其不同時期的心理特點和需求，在實施過程中融入護理人文關懷，鼓勵患者記錄情緒管理日記，與其他患者分享心歷路程、給他人帶來共鳴的同時，能持續(xù)鍛煉手部功能和記憶思維的能力。并借助組織集體講座和鍛煉、上門個人隨訪等機會，為患者發(fā)泄不良情緒提供合適的機會和場所,加強其與外界的交流,幫助其減輕了心理負擔。

4.3 延續(xù)心理護理提高了患者的生理功能 隨著出院后時間的推移，尤其是1個月左右的時候，大部分患者已適應并接受了腦卒中后軀體殘疾、生活不能完全自理的現(xiàn)實，這時，部分會產生自身無用感、社會價值得不到體現(xiàn)的抑郁情緒。研究者帶領患者在舒緩音樂的背景下，進行冥想放松訓練，教會患者運用意念來改變肌肉群、神經中樞的興奮性，使機體在內外環(huán)境的刺激下能達到較好的平衡。同時，鼓勵患者根據(jù)個人喜好進行適當?shù)挠醒踹\動，進行肢體功能康復鍛煉的同時也可以分散注意力，緩解抑郁情緒。目前，我科已定點幫扶秦淮區(qū)下屬的3個社區(qū)衛(wèi)生服務站，定點、定批組織專業(yè)的康復理療師（以入選者住院期間的康復師為主）給予患者專業(yè)的康復指導，幫助其獲取專業(yè)的康復知識，形成大家一起鍛煉、你追我趕、共同進步的比賽積極氛圍，督促卒中后康復期患者回歸社區(qū)后對康復鍛煉的不松懈，所以，出院回歸社區(qū)后3個月，觀察組生理功能得分顯著高于對照組（P<0.01）。

4.4 延續(xù)心理護理提高了患者交流能力，加快其社會功能的康復 蔣運蘭等[12]研究發(fā)現(xiàn)，由于本病治療和康復的長期性，以及康復進展的緩慢性，使患者積極應對疾病的信念不斷被削弱。與本研究一致，在出院后2個月左右，患者覺得康復鍛煉效果不明顯，對回歸家庭和社會產生懷疑、否定、無望等情緒，通過開展病友座談交流會，組織康復明星進行康復成功經驗的交流，為患者樹立角色榜樣，讓其充滿希望，回歸社會的積極性得到調動。協(xié)助患者制定下一步鍛煉、飲食、社會活動計劃，幫助其樹立目標，促使患者盡早回歸家庭和社會，故觀察組交流領域得分顯著高于對照組（P<0.01）。

綜上所述，本研究將延續(xù)心理護理的用于卒中康復回歸社區(qū)的患者，提升了觀察組患者的生理功能，以及交流領域和情緒領域得分，有效提高了患者的生存質量。

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