王曉慶 ，段培蓓，張曉琴，諸建華

（江蘇省中醫(yī)院 a.消化腫瘤外科；b.護(hù)理部，江蘇 南京 210029）

化療是目前治療腫瘤的重要手段之一，70%～80%的腫瘤患者需要接受化療[1-2]，但90%以上的化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)破壞其他正常組織細(xì)胞而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，其中最常見的是消化道不良反應(yīng)[3-5]。預(yù)期性惡心嘔吐是常見的消化道不良反應(yīng)，是患者已經(jīng)經(jīng)歷2個(gè)以上周期化療，在下一次化療藥物使用之前即開始發(fā)生的惡心嘔吐[6]。國(guó)外資料顯示，預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生率為9%～27%[7]，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，盡管常規(guī)使用止吐劑，化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生率為6.8%[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，25%～30%的患者因不耐受預(yù)期性惡心嘔吐而延遲或中斷化療，影響化療效果。因此，本研究旨在回顧我國(guó)關(guān)于預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)性研究，分析其研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展，為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)和方向。

1 資料與方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）；文獻(xiàn)檢索年限至2014年5月。

1.2 檢索詞和檢索公式 檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。以“腫瘤 OR癌癥”AND“化療”AND“惡心 OR/AND嘔吐”AND“預(yù)期”為檢索公式。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型:納入的文獻(xiàn)類型為干預(yù)性試驗(yàn)研究；（2）研究對(duì)象:年齡≥18歲的患者，無(wú)性別、病情及種族限制；（3）干預(yù)措施:治療組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上施行干預(yù)措施；對(duì)照措施:對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理措施。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為預(yù)期性惡心嘔吐的控制情況。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除內(nèi)容相同或一稿多投的文獻(xiàn)（僅保留質(zhì)量較高的一篇）、與主題內(nèi)容無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)、文摘或科普類文章、繼續(xù)教育、征稿啟事、會(huì)議通告等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià) 對(duì)于初檢出的文獻(xiàn)經(jīng)EndNote X3軟件查重后，閱讀文題、摘要全文進(jìn)行篩選，采用改良后的Jadad量表評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，并參考2010年版報(bào)告隨機(jī)臨床試驗(yàn)的CONSORT聲明[11]，對(duì)文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，如遇不一致則通過(guò)討論解決。提取資料內(nèi)容涉及臨床科研設(shè)計(jì)的主要原則及預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)措施等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得26篇文獻(xiàn)，經(jīng)EndNote X3查重去除12篇。再通過(guò)閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇。最終獲得有效文獻(xiàn)10篇。干預(yù)措施涉及音樂(lè)療法、中醫(yī)護(hù)理、心理護(hù)理、放松療法及綜合護(hù)理干預(yù)等多個(gè)方面，文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 10篇納入研究文獻(xiàn)一般情況

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 采用改良后的Jadad量表對(duì)納入研究方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，本次納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量極低，只有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分配，其他文獻(xiàn)均只提及“隨機(jī)”字樣，未描述具體的隨機(jī)方法；另外，本次納入的文獻(xiàn)無(wú)1篇涉及分配隱藏、盲法及失訪與退出。具體結(jié)果見表2。

表2 納入研究10篇文獻(xiàn)的Jadad質(zhì)量評(píng)分

2.3 文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量結(jié)果 參考2010年版報(bào)告隨機(jī)臨床試驗(yàn)的CONSORT （Consohd Standards of Reporting Trials）聲明，對(duì)文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。我國(guó)有關(guān)預(yù)期性惡心嘔吐臨床干預(yù)性研究10篇文獻(xiàn)主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)密，忽視隨機(jī)方法的闡述，缺乏盲法、分配隱藏的使用，樣本量無(wú)具體的估算方法，缺乏依從性、病例脫落及失訪情況的分析及忽視不良反應(yīng)的報(bào)告等。具體結(jié)果見表3。

表3 用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入的10篇臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)質(zhì)量

3 討論

3.1 加強(qiáng)心理技能培訓(xùn)，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)優(yōu)勢(shì)緩解腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐反應(yīng) 預(yù)期性惡心嘔吐的條件反射模型已被廣泛地接受，治療目標(biāo)就是阻止條件刺激和非條件刺激的偶然接觸，從而阻止兩者建立聯(lián)系[22]，基于這一原理，藥物治療難以控制預(yù)期性胃腸道反應(yīng)的形成，愈來(lái)愈多的研究證實(shí)了非藥物干預(yù)在緩解預(yù)期性惡心嘔吐反應(yīng)中的有效性，且與藥物干預(yù)相比，具有風(fēng)險(xiǎn)小、簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)適用等特點(diǎn)。本次研究共檢索出10篇有關(guān)預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)性研究，干預(yù)措施涉及中醫(yī)護(hù)理及心理干預(yù)等，具體如下：（1）中醫(yī)護(hù)理。本次研究只檢出1篇中醫(yī)護(hù)理干預(yù)研究，干預(yù)方法為耳穴貼壓。但相關(guān)研究質(zhì)量一般，中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范欠佳；同時(shí)，缺乏一些客觀數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，提示今后應(yīng)選擇一些客觀指標(biāo)作為評(píng)價(jià)其效果的指標(biāo)，加強(qiáng)其臨床量效關(guān)系的研究，將研究重點(diǎn)及方向放在中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)防治化療所致惡心嘔吐作用機(jī)理的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)的規(guī)范化研究上，使研究結(jié)果更具科學(xué)性，以便更好地普及和推廣。（2）心理干預(yù)。影響腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的因素很多，其中心理因素占主導(dǎo)地位。腫瘤支持治療多國(guó)協(xié)作組織推薦，控制預(yù)期性惡心嘔吐最有效的方法是藥物與心理干預(yù)相結(jié)合[23]。本次納入的10篇文獻(xiàn)報(bào)道均涉及心理干預(yù)內(nèi)容，其中包括4篇綜合護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容為心理護(hù)理；2篇音樂(lè)療法；1篇耳穴貼壓配合心理護(hù)理；1篇ABC情緒管理；1篇認(rèn)知行為療法及1篇系統(tǒng)脫敏療法。相關(guān)研究顯示，預(yù)期性惡心嘔吐的心理干預(yù)措施包括認(rèn)知行為療法、催眠術(shù)、生物反饋技術(shù)、系統(tǒng)脫敏法以及漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練法等；然而，催眠術(shù)、生物反饋技術(shù)、系統(tǒng)脫敏法需要很強(qiáng)的理論知識(shí)做指導(dǎo)，由于缺乏專業(yè)人員，難以在臨床上廣泛推行。另外，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練成為研究熱點(diǎn)，但其在我國(guó)尚處于起步階段，因此，研究者認(rèn)為在今后工作中，需注重臨床護(hù)理人員心理技能的培訓(xùn)，將心理干預(yù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤患者減少痛苦，提高生活質(zhì)量；進(jìn)行多中心的大樣本研究探討漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對(duì)化療所致惡心嘔吐特別是預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)效果，為漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的臨床應(yīng)用提供新的思路。

3.2 重視腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐干預(yù)性研究的方法學(xué)質(zhì)量研究，提高文獻(xiàn)書寫規(guī)范，以滿足循證需求 本次研究通過(guò)改良后的Jadad量表對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究[24]。本次研究結(jié)果顯示，納入研究的10篇文獻(xiàn)Jadad評(píng)分均低于2分，均屬于低質(zhì)量研究。

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范（CONSORT）于1996年由臨床試驗(yàn)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、流行病學(xué)家和生物醫(yī)學(xué)雜志編輯共同起草和發(fā)表，目的是提高臨床研究的質(zhì)量。CONSORT聲明作為平行隨機(jī)試驗(yàn)的統(tǒng)一報(bào)告格式，對(duì)規(guī)范臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)具有重要的參考價(jià)值[25]。本次研究顯示，我國(guó)有關(guān)預(yù)期性惡心嘔吐干預(yù)性研究報(bào)告書寫欠規(guī)范，主要體現(xiàn)在忽視隨機(jī)方法的闡述，缺乏盲法、分配隱藏的使用，樣本量無(wú)具體的估算方法，缺乏依從性、病例脫落及失訪情況的分析及忽視不良反應(yīng)的報(bào)告等。具體如下：（1）忽視分配隱藏的使用。不論隨機(jī)化的方法有多科學(xué)，如果研究人員或受試者事先知道分組，就有可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，夸大治療效果[26]。因此，隨機(jī)分配方案的隱藏比隨機(jī)分配更重要。而本次研究無(wú)1篇采用分配隱藏，影響了結(jié)論的真實(shí)性和可靠性，今后的研究應(yīng)加強(qiáng)此方面的方法學(xué)設(shè)計(jì)。（2）忽視了盲法的使用。盲法是為了有效地避免研究者或受試者的測(cè)量性偏倚和主觀偏見，保證試驗(yàn)結(jié)果的客觀性和科學(xué)性。目前臨床研究中使用盲法的試驗(yàn)很少，在納入的10篇文獻(xiàn)中，無(wú)1篇文獻(xiàn)提及盲法的使用。（3）未進(jìn)行樣本含量估算。樣本量估算是在保證科研結(jié)論具有一定可靠性的條件下，根據(jù)科學(xué)、合理的假設(shè)確定最小觀察例數(shù)。若樣本量過(guò)少，容易得到假陰性結(jié)果，檢驗(yàn)效能低；若樣本量過(guò)大會(huì)增加臨床研究的困難,造成人力物力的浪費(fèi)。因此，正確估算樣本含量是臨床科研設(shè)計(jì)中的一個(gè)重要問(wèn)題[27]，本次研究無(wú)1篇文獻(xiàn)進(jìn)行樣本量的估算。（4）缺乏依從性、病例脫落及失訪情況的分析。如實(shí)報(bào)道病例的依從性、病例脫落、隨訪情況及原因十分重要，因?yàn)椴粚?duì)上述情況進(jìn)行說(shuō)明或未做統(tǒng)計(jì)學(xué)上的處理，可能會(huì)夸大治療效果。本研究中沒(méi)有任何一個(gè)研究提及患者的依從性、病例脫落及失訪退出研究等情況。（5）不重視不良反應(yīng)的報(bào)告。本次研究?jī)H3項(xiàng)研究有不良反應(yīng)的相關(guān)描述，但均報(bào)告未見明顯不良反應(yīng)；不良反應(yīng)的發(fā)生與否是臨床療效的一大體現(xiàn)，不可或缺。

綜上所述，本次納入研究臨床研究設(shè)計(jì)方案運(yùn)用及質(zhì)量較差，缺乏有力而又切實(shí)可靠的臨床研究證據(jù)，大大降低臨床結(jié)論的真實(shí)性、可靠性、客觀性和科學(xué)性。因此，我國(guó)腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的臨床科研方法的質(zhì)量及水平亟待提高。

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