戎小煥 謝曉娜 李 菲 高 影

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著降糖藥物的廣泛使用，低血糖已經(jīng)成為糖尿病(DM)治療過(guò)程中常見(jiàn)的、較為嚴(yán)重的不良事件〔1〕。老年DM患者由于機(jī)體的生理特點(diǎn)，更容易發(fā)生低血糖。陳名道等〔2〕調(diào)查顯示年齡≥60歲的DM患者低血糖發(fā)生率顯著高于年齡<60歲DM患者。若診斷不準(zhǔn)確或診斷延遲，可誘發(fā)心腦血管意外，造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，危及患者生命〔3〕。

1 診斷及臨床表現(xiàn)

1.1DM合并低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有低血糖癥狀；發(fā)作時(shí)血糖≤3.9 mmol/L，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2005年低血糖工作組對(duì)DM低血糖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正，認(rèn)為不管是否空腹，血糖值≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇〔4〕。2007年中國(guó)糖尿病防治指南指出，DM患者血糖低于3.9 mmol/L已屬糖尿病低血糖范疇〔5〕。

1.2低血糖癥的臨床表現(xiàn)〔6〕①自主神經(jīng)癥狀及體征：低血糖發(fā)生時(shí)，胰島素分泌受抑制，升糖激素(胰高血糖素、腎上腺素等)分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，包括心慌、出汗、乏力、眩暈等癥狀。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：低血糖發(fā)生后，初始大腦皮層受抑制，表現(xiàn)為精神不集中、乏力、頭暈、嗜睡、易怒、行為怪異等。繼而波及皮層下中樞，出現(xiàn)躁動(dòng)不安、瞳孔散大，甚至強(qiáng)直性驚厥，椎體束征陽(yáng)性等。波及延腦時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失。如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。

2 老年性DM并發(fā)低血糖的原因分析

DM是一種終身性疾病，需長(zhǎng)期注射胰島素或口服降糖藥物來(lái)控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥，并需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果反復(fù)就診，調(diào)整口服降糖藥物或胰島素劑量。患者(尤其是老年患者)對(duì)胰島素及其他降糖藥的降糖原理和使用注意事項(xiàng)認(rèn)識(shí)和重視不夠，若不及時(shí)調(diào)整或隨意調(diào)整降糖方案易導(dǎo)致低血糖發(fā)生。另外，由于老年DM患者自身生理特點(diǎn)，更易發(fā)生低血糖。

2.1不規(guī)律飲食、不規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖及不合理用藥是老年性DM患者發(fā)生低血糖的常見(jiàn)原因 (1)進(jìn)食少，而口服降糖藥或注射胰島素未適當(dāng)減量；(2)口服降糖藥或注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)食；(3)使用半衰期長(zhǎng)的降糖藥未監(jiān)測(cè)血糖；(4)未遵醫(yī)囑自行加大降糖藥物或胰島素劑量；(5)未遵醫(yī)囑自行加服其他中成藥；(6)錯(cuò)誤應(yīng)用不同種類、劑量胰島素，藥物錯(cuò)服。

2.2老年患者維持血糖濃度的調(diào)節(jié)功能低下 胰島素拮抗激素釋放減少，同時(shí)因其病程長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病多，用藥復(fù)雜，導(dǎo)致肝、腎功能損害，藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

2.3肝功能損害的患者 肝糖原合成、貯存、分解作用減弱，糖異生作用減弱，胰島素清除延緩。

2.4老年性DM患者多合并糖尿病腎病(DN)或其他基礎(chǔ)病變致腎功能不全〔7〕腎臟對(duì)胰島素降解及清除速度減慢，胰島素易在體內(nèi)蓄積，此時(shí)若不根據(jù)肌酐清除率相應(yīng)地減少胰島素用量，則可發(fā)生嚴(yán)重低血糖〔8〕。另外，DN發(fā)展為尿毒癥期后由于氮質(zhì)血癥使患者食欲下降，加之老年人胃黏膜萎縮，胃酸分泌減少，腸蠕動(dòng)減弱，而導(dǎo)致腹瀉、嘔吐，熱量攝入不足或飲食不正常，此時(shí)如果還按常規(guī)劑量注射胰島素或口服降糖藥就容易引起低血糖〔9〕。

3 特 點(diǎn)

老年患者隨著病程延長(zhǎng)，多合并自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對(duì)低血糖的對(duì)抗調(diào)節(jié)能力差〔10〕，同時(shí)，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能損傷，致使中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)腎上腺對(duì)低血糖反應(yīng)閾值下調(diào)，因此患者往往出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖〔11〕。美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)研究亦顯示，DM低血糖大多是無(wú)癥狀低血糖〔1〕。而且，老年患者多合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，而低血糖癥狀與其相似，往往因癥狀不典型而誤診。再者，老年人低血糖發(fā)作易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、一過(guò)性腦缺血和腦梗死〔12〕，通常掩蓋低血糖癥狀，此時(shí)若警惕性不高，重視程度不夠，患者易出現(xiàn)低血糖昏迷〔13〕。

4 處理及預(yù)后

低血糖發(fā)作的處理〔4〕：輕者口服糖水、含糖飲料或進(jìn)食糖果、餅干等即可緩解。重者或疑似低血糖昏迷患者，立即測(cè)定血糖，甚至無(wú)需血糖結(jié)果，立即給予50%葡萄糖40～60 ml靜脈注射，同時(shí)給予10%葡萄糖靜脈滴注維持，監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖在6～10 mmol/L。另外，在補(bǔ)糖的同時(shí)，要注意補(bǔ)液，防止脫水。必要時(shí)可加用潑尼松100 mg或胰高血糖素0.5～1 mg肌內(nèi)或靜脈注射，并給予吸氧及對(duì)癥處理。低血糖若及早發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，一般預(yù)后較好。但當(dāng)?shù)脱腔杳猿^(guò)6 h就會(huì)引起腦組織不可逆損害〔14〕，嚴(yán)重者可因治療無(wú)效而死亡。

5 低血糖的預(yù)防

低血糖可誘發(fā)低血糖后高血糖的發(fā)生，造成長(zhǎng)期血糖波動(dòng)〔15〕，顯著影響血糖達(dá)標(biāo)。另外，低血糖可誘發(fā)心腦血管疾病，造成不可逆性腦損傷，甚至危及患者生命。Cryer等〔16〕曾指出，一次嚴(yán)重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。因此，老年DM患者低血糖的預(yù)防極為重要，應(yīng)注意做到以下幾點(diǎn)：(1)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)是發(fā)現(xiàn)老年患者無(wú)癥狀低血糖的重要方法之一，ADA推薦DM患者將多次規(guī)律的SMBG作為評(píng)價(jià)藥物治療效果和預(yù)防無(wú)癥狀性低血糖的一項(xiàng)重要措施〔17〕；(2)選擇半衰期短、作用相對(duì)較弱、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物，從較小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整劑量；(3)對(duì)老年DM患者飲食控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，出現(xiàn)腹瀉等情況時(shí)飲食更應(yīng)適當(dāng)放寬；(4)老年患者合并肝腎功能不全時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)藥物劑量；(5)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要符合治療原則，避免不合理用藥，囑患者切忌盲信虛假?gòu)V告及江湖游醫(yī)，對(duì)于不明成分的中藥降糖藥避免使用；(6)明確告知患者注射胰島素種類、劑量，要求其按時(shí)注射胰島素，按時(shí)進(jìn)食，更換劑型盡量在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行；(7)制定合理的、個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)〔18〕，老年患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，一般空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8.9～11.1 mmol/L即可〔19〕；(8)加強(qiáng)DM知識(shí)教育，提高患者及家屬的DM知識(shí)水平，要讓患者及其家屬深入了解低血糖的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，減少低血糖的發(fā)生，必要時(shí)及時(shí)就診。

6 總 結(jié)

隨著低血糖事件不斷發(fā)生，低血糖已經(jīng)成為DM治療過(guò)程中不容忽視的一部分。尤其老年DM患者低血糖發(fā)生率較其他年齡節(jié)段高，且病情隱匿，常與心腦血管并發(fā)癥相互影響，診療較為困難〔20〕。因此，對(duì)于DM患者的低血糖，預(yù)防比治療更重要〔21〕。但預(yù)防或減少低血糖的發(fā)生有賴于患者對(duì)導(dǎo)致低血糖的深入了解〔22〕。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，老年人缺乏預(yù)防低血糖以及低血糖發(fā)生癥狀的知識(shí)〔23，24〕，因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)DM知識(shí)教育，讓老年DM患者充分認(rèn)識(shí)低血糖，合理飲食，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。同時(shí)提高老年性DM低血糖的診斷率，及早進(jìn)行治療，以免延誤病情，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害。

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