尚冬青

(沈陽市第七人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110003)

急診手術(shù)是手術(shù)科室中常見的一類手術(shù)，患者病情嚴(yán)重，甚至危及生命，時間緊急，而麻醉成功與否決定著手術(shù)是否能夠順利進(jìn)行，因此對麻醉的要求更高。尤其是老年患者，生理功能減退和組織細(xì)胞退行性改變，且常合并多種慢性全身性疾病，不僅有著難以耐受手術(shù)的問題，也會引起麻醉用藥的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的異常變化，引起患者各種正常生理活動參數(shù)異常變化，增加麻醉的風(fēng)險〔1〕。本文回顧性分析老年患者急診手術(shù)麻醉的安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析近年來在我院實施急診手術(shù)的老年患者120例，來源科室包括普外科、胸外科、骨科、疝外科及泌尿外科五個科室。男62例，女58例，年齡63～82歲，平均(76.4±1.5)歲；其中嵌頓疝10例，胸部銳器傷6例，急性梗阻性膽囊炎10例，急性闌尾炎26例，胃潰瘍穿孔9例，腸梗阻5例，脾破裂4例，外傷骨折合并出血及神經(jīng)損傷47例，尿路結(jié)石腎損傷3例；ASAⅡ～Ⅲ級，心功能I～Ⅲ級，其他并發(fā)癥包括冠心病12例，心功能不全35例，陳舊性心肌梗死5例，高血壓64例，心律失常23例，慢性貧血18例，慢性阻塞性肺疾病13例，糖尿病26例，高脂血癥21例，腦梗死13例，肝硬化9例，腎功能不全13例，有手術(shù)史患者42例。31例患者為多種并發(fā)癥同時存在。

1.2方法 全部120例老年患者中，采用硬膜外麻醉13例，腰-硬聯(lián)合麻醉21例，使用的藥物為0.5%布比卡因(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)民彤制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20050403)1.5～2.5 ml，硬膜外麻醉使用的藥物為1.3%利多卡因(三九萬榮藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14020263)，試驗量1.5%利多卡因3～5 ml，首次用量8～13 ml；臂叢麻醉11例，藥物為0.4%羅哌卡因(廣東順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325)20～35 ml，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉；靜吸復(fù)合全麻75例，使用的藥物包括地塞米松(林州市亞神制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022643)5 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字h20030198)0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字h20073642)0.8～1.5 mg/kg分次給藥，羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090070)0.6 mg/kg，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，輔助用藥為瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字h20030198)通過靶控泵入1.5～2.5 ng/ml，每隔40 min～1 h追加維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090070)0.02～0.05 mg/kg。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫、血壓、心電圖、呼吸頻率、心率以及血氧飽和度，采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，若術(shù)中患者出現(xiàn)血壓下降20%～30%，立即靜脈注射麻黃堿(國藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H65020272)6～10 mg，同時加快輸液速度，保證血壓>120/60 mmHg；若處理后依然血壓恢復(fù)效果不好，可使用多巴胺(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041357)40 mg，加入500 ml 0.9%的化鈉液靜脈滴注；手術(shù)中有高血壓患者，使用硝酸甘油(山東省平原制藥廠，國藥準(zhǔn)字h37021445)維持血壓；若出現(xiàn)心率下降，當(dāng)心率<60次/min，靜脈注射阿托品(漯河市方匯藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024263)0.5～1 mg，維持心率70～90次/min。

2 結(jié) 果

所有患者麻醉效果滿意。心律失常13例，4例頻發(fā)性室性早搏患者采取靜推利多卡因50～100 mg治療；7例竇性心動過緩患者使用阿托品0.5～1 mg靜脈推注后恢復(fù)正常；2例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者術(shù)前安裝臨時起搏器；術(shù)中血壓明顯下降者14例，10例采用靜脈注射麻黃堿6～10 mg，同時加快輸液速度的方式得到維持，4例患者通過泵注多巴胺維持血壓穩(wěn)定；5例患者麻醉期間血壓偏高，使用硝酸甘油控制性降壓。88例患者生命體征基本平穩(wěn)，所有患者經(jīng)過處理，體征均控制在正常范圍。

3 討 論

由于急診手術(shù)病情急、程度重，難以進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，而且老年患者合并慢性病多，臟器功能下降，特別是心肺功能的降低，使手術(shù)麻醉的難度明顯增高，安全性明顯降低?；加懈哐獕杭肮谛牟〉睦夏昊颊叩穆樽碛泻艽蟮奈ｋU性，老年患者血壓過高，心肌耗氧大，冠脈病變使心肌供血減少，心力儲備功能降低，并存疾病多，對麻醉和手術(shù)耐受能力差，加之術(shù)前交感神經(jīng)興奮使心率加快，心肌耗氧增加，極易誘發(fā)各種心臟事件而危及生命，僅靠合理的麻醉深度控制高血壓的效果并不理想時，可使用烏拉地爾和硝酸甘油維持心肌氧供需平衡，避免加重心肌缺血〔2〕。由于機體對手術(shù)耐受程度較差，老年患者麻醉時易出現(xiàn)低血壓的情況，應(yīng)及時予以處理，防止低血壓時間過長導(dǎo)致的心腦供血不足及術(shù)后血栓的形成。除了心臟及血壓的影響，肺功能的降低對麻醉安全性的影響也是極其顯著的。由于老年患者肺彈性蛋白質(zhì)量的降低，肺的彈性回縮力呈進(jìn)行性下降，同時肺表面活性物質(zhì)減少及呼吸氣道的支持作用降低，導(dǎo)致患者肺功能呈逐漸減退的趨勢，合并急性肺損傷或慢性阻塞性肺炎等各種肺部疾病，以及嚴(yán)重的呼吸功能減退和通氣血流比例失調(diào)。這些呼吸道的負(fù)面因素在麻醉期間易導(dǎo)致肺泡塌陷而引發(fā)氣壓傷、肺不張或術(shù)后低氧血癥等，致使肺胸順應(yīng)性降低，甚至出現(xiàn)肺組織的容積傷或氣壓傷，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者預(yù)后〔3〕。此外，老年患者也常由于心血管疾病、長期臥床等原因，血液高凝，容易形成血栓，而全身麻醉對血液黏度、紅細(xì)胞流變性等血液流變學(xué)指標(biāo)有影響，因此了解麻醉藥物對血液流變學(xué)的影響，對預(yù)防患者血液高凝及血栓形成是十分必要的〔4〕。

降低手術(shù)麻醉對老年患者心肺功能的影響，是提高老年急診患者麻醉安全性的關(guān)鍵，而麻醉方法與麻醉藥物的選擇也對麻醉的安全性起到?jīng)Q定性的作用。

下腹及下肢低位手術(shù)患者呼吸循環(huán)功能基本正常者，可選擇腰硬聯(lián)合麻醉的方式，麻醉藥物用量減少為正常值的一半左右，根據(jù)阻滯平面決定追加劑量，避免平面過度擴散，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能紊亂。有專家指出，腰硬聯(lián)合麻醉適用于高齡患者低位手術(shù)，但患者術(shù)中可產(chǎn)生不適與焦慮，臨床經(jīng)常輔助如咪達(dá)唑侖、芬太尼和丙泊酚等鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者的緊張情緒，往往會產(chǎn)生呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)呼吸暫停的風(fēng)險〔5〕。故盡可能少用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，并保證患者呼吸道的通暢，以及生命體征平穩(wěn)。對老年患者采取硬膜外麻醉有很多優(yōu)點，可減少心臟做功的強度，降低心肌缺血的發(fā)生率，避免心肌耗氧量的增加，對呼吸功能影響少，降低肺栓塞發(fā)生率等；但由于年齡的增大會導(dǎo)致椎骨的形變，老年患者硬膜外間隙變窄，椎間孔閉縮，麻醉平面向頭側(cè)擴散比年輕人廣，所以選擇的穿刺點比年輕人低1或2個椎間隙，麻醉也可能對患者的循環(huán)造成了一定的改變，需要密切觀察并及時處理〔6〕。

臂叢阻滯麻醉適用于上肢短小手術(shù)，定位準(zhǔn)確時進(jìn)針可有異感，進(jìn)針深度要適中，注藥過程中需要回吸，以防止麻醉藥物入血。由于臂叢神經(jīng)血管鞘中存在筋膜組織分隔，限制了局麻藥的擴散，所以單純臂叢神經(jīng)阻滯存在著不同程度的阻滯不全，出現(xiàn)局部疼痛及酸脹不適的情況，甚至導(dǎo)致患者不能耐受手術(shù)。在超聲引導(dǎo)下使用羅哌卡因?qū)夏昊颊弑蹍采窠?jīng)進(jìn)行阻滯，可以清晰顯示臂叢神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和周圍組織，引導(dǎo)穿刺針直接穿刺到目標(biāo)神經(jīng)周圍，避免損傷血管和神經(jīng)，并清晰地觀察到局麻藥的注射擴散過程，從而判斷局麻藥是否完全彌散至神經(jīng)周圍，使神經(jīng)阻滯在達(dá)到最佳效果的同時降低了局麻藥的用量〔7〕。

對上腹部、胸部手術(shù)及全身情況差的患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前小劑量使用短效的靜脈全麻藥及鎮(zhèn)痛藥，輔以低濃度吸入麻醉藥進(jìn)行靜吸復(fù)合全麻；誘導(dǎo)期緩慢給藥，注意各生命體征異常變化并及時處理；在麻醉維持期要保證呼吸道通暢，以及充分供氧；麻醉蘇醒期注意患者肌松完全恢復(fù)及呼吸、意識的恢復(fù)并注意鎮(zhèn)痛〔8〕。近年來，隨著麻醉技術(shù)、麻醉儀器設(shè)備的不斷完善，以及全麻藥物的不斷豐富更新，尤其是喉罩的應(yīng)用普及，使得全身麻醉更加安全有效、可控性更強，更舒適，因而全身麻醉在老年患者急診手術(shù)中的應(yīng)用比例在不斷提高。也逐漸為很多患者接受。

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