王景廣 李海軍

(河北青龍滿族自治縣醫(yī)院外四科，河北 秦皇島 066599)

慢性硬膜下血腫最好的治療方法是鉆孔引流術(shù)，療效堪稱滿意，但其也有頭皮延遲愈合、顱內(nèi)出血、血腫腔殘留、血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥。本文擬總結(jié)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2008年8月至2012年8月我院慢性硬膜下血腫患者80例，男74例，女6例，年齡36～79(平均68)歲。外傷史不明確20例。頭痛、惡心、嘔吐顱高壓癥狀為主的46例，記憶和智能障礙4例,肢體不同程度偏癱30例,感覺麻木19例。

1.2輔助檢查 全組均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。表現(xiàn)為等密度45例，高低混雜密度25例，低密度10例；單側(cè)血腫70例，雙側(cè)血腫10例，做頭顱磁共振成像26例：均表現(xiàn)為T1低信號(hào),T2高信號(hào)。

1.3治療方法 均行顱骨鉆單孔，8號(hào)尿管引流術(shù)。手術(shù)采用局麻或全麻。鉆孔的位置一般在血腫最厚的平面，做一長(zhǎng)約3～4 cm切口，切至帽狀腱膜,乳突牽開器牽開肌層,剝離骨膜,鉆孔至硬腦膜，骨緣骨蠟止血，硬膜電凝止血,十字切開硬膜,陳舊性積血多噴涌而出,要緩慢減壓,輕柔置入8號(hào)尿管應(yīng)盡量達(dá)到血腫前部區(qū)域以利術(shù)中術(shù)后排氣,且長(zhǎng)度不能超過血腫腔半徑，深至血腫最低位,固定引流管從切口引出,逐層縫合頭皮。引流管放置一般2～4 d后拔除，3 d換藥一次，7 d拆線。

1.4結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例(7.5%)，顱內(nèi)積氣、硬膜外血腫、血腫復(fù)發(fā)、血腫腔殘留各1例，頭皮延遲愈合2例。經(jīng)治療全部治愈，無死亡病例。

2 討 論

慢性硬膜下血腫常由于腦皮質(zhì)通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，損傷早期出血量少，不立即發(fā)生臨床癥狀，經(jīng)過3 w以上的時(shí)間，由于血液的不斷增加，導(dǎo)致腦的直接受壓和顱內(nèi)壓增高兩種原因引起臨床病象。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)手術(shù)治療，一般采用鉆孔引流術(shù)。術(shù)后常見并發(fā)癥有顱內(nèi)積氣、硬膜外血腫、血腫復(fù)發(fā)、血腫腔殘留、頭皮延遲愈合。

顱內(nèi)積氣主要原因是術(shù)中用注射器沖洗時(shí)，沒有及時(shí)在注完生理鹽水時(shí)閉管，空氣進(jìn)入了血腫腔。由于血腫引流后，顱內(nèi)壓下降，有時(shí)顱內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，空氣從引流管內(nèi)被吸入或從硬膜破口的活瓣吸入顱內(nèi)，加上術(shù)中引流管放置不當(dāng)，術(shù)中未能排氣所致，經(jīng)補(bǔ)充大量低滲液體3 000 ml，腦組織逐漸膨起后消失。預(yù)防的方法：①鉆單孔引流時(shí)，注意體位，將血腫最厚處置于最高位，鉆孔切開硬腦膜置管時(shí)及時(shí)用可吸收性明膠海綿堵塞骨孔，放瘀血時(shí)不可過快，置管后將近等量鹽水充填血腫腔，嚴(yán)密縫合頭皮，術(shù)后更換引流袋時(shí)，操作過程中應(yīng)先夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入血腫腔〔1〕。②放置引流管后先全層縫合頭皮后再行密閉沖洗，并囑咐患者屏氣增加腹壓可排出殘余積氣，減少顱內(nèi)積氣發(fā)生。③選擇引流管時(shí)最好使用帶負(fù)壓的引流管。④鉆雙孔，位置分別于血腫前緣和后緣，前孔位置偏高，后孔位置稍低些，高位的為了排氣，大大減少了顱內(nèi)積氣的發(fā)生。⑤置引流管的方向：不管血腫偏額部還是偏頂部，一律置于額部，使管前端位于積氣附近，有利于積氣排出。

引起硬膜外血腫的原因有：①手術(shù)方法不夠完善，骨孔出血涂骨蠟時(shí)，吸引器吸引時(shí)，推擠硬膜，致硬膜從顱骨剝離，人為引起硬腦膜剝離出血。②硬膜止血不徹底，血管未電凝徹底，顏色沒有變黃，長(zhǎng)度不夠，管腔沒有完全閉塞，致使血管暫時(shí)回縮以后又再出血。預(yù)防方法：①切口止血要徹底，特別注意骨孔板障和硬膜的止血，鉆孔時(shí)顱骨孔應(yīng)以直徑2 cm左右為宜，骨蠟止血時(shí)、吸引器吸引時(shí)不要推擠硬腦膜，必要時(shí)懸吊硬腦膜。②切硬膜時(shí)要先按切開方向十字電凝硬膜上血管，待管腔完全閉塞后先切開硬膜外層，因血管一般在兩層硬膜之間，再一次電凝血管徹底止血，然后一并切開血腫外膜，切口不可過大以0.5 cm為宜，放血不可過猛，可以減少滲血。③選擇8號(hào)尿管引流不易刺破蛛網(wǎng)膜損傷腦組織致出血。④電凝血管時(shí)一定要使血管顏色變黃，且電凝的長(zhǎng)度應(yīng)是血管腔的4倍，務(wù)必使管腔完全閉塞，這樣才能止血徹底。

術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率仍有5%～26.5%〔2～5〕。常見的復(fù)發(fā)原因有：手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)，腦萎縮，血腫液化不全血凝塊黏附在包膜上，雙側(cè)血腫易復(fù)發(fā)。預(yù)防措施：①對(duì)于血腫包膜肥厚、鈣化，有分隔的血腫，要采取骨瓣開顱。②沖洗時(shí)一定要徹底，調(diào)整引流管的各個(gè)方向?qū)⒗w維蛋白降解產(chǎn)物沖洗至干凈為止，沖洗緩慢以免損傷內(nèi)膜。③術(shù)后大量輸?shù)蜐B或等滲液體或腰穿注射生理鹽水，促進(jìn)血腫腔盡快閉合腦組織盡快膨起〔6〕。④ 雙側(cè)血腫不能同時(shí)做，應(yīng)先做一側(cè)恢復(fù)好后再做另一側(cè)。⑤術(shù)后2 w一定要禁止吸煙，因吸煙易使血管痙攣，導(dǎo)致再出血。對(duì)復(fù)發(fā)性血腫處理根據(jù)情況可選擇再次鉆孔沖洗引流術(shù)或者骨瓣開顱血腫清除術(shù)，因血腫包膜較厚，采取骨瓣開顱血腫清除，完整切除包膜，術(shù)后隨訪2年未再復(fù)發(fā)。

血腫腔殘留，若殘留腔液體不多，可不予處理，10 d左右可自行吸收。殘留液較多者可穿刺抽液。預(yù)防措施：沖洗時(shí)務(wù)必反復(fù)多次沖洗至澄清為止,使用一次性負(fù)壓引流管引流，拔管時(shí)常規(guī)復(fù)查CT,如殘留過多可在拔管時(shí)用20 ml注射器抽吸。

頭皮延遲愈合原因?yàn)橐鞴軓脑锌谝?屬于異物長(zhǎng)期刺激切口周圍皮膚所致。預(yù)防措施：引流管一定不要從原切口引流，應(yīng)在帽狀腱膜下潛行3～4 cm后再另口引出皮膚。

3 參考文獻(xiàn)

1張豐進(jìn)，譚天林，付順強(qiáng)，等.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)〔J〕.西南軍醫(yī)雜志，2010；12(5)：921-2.

2Santarius T,Kirkpatrick PJ,Ganesan D,etal.Use of drains versus no drains after burr-hole eacuation of chronic subdural haematoma:a randomised controlled trial〔J〕.Lancet,2009；374(9695):1067-73.

3Torihashi K，Sadamasa N，Yoshida K，etal.Independent predictors for recurrence of chronic subdural haematoma：a review of 343 consecutive surgical cases〔J〕.Neurosurgery,2008；63(6):1125-9.

4Rughani AI，Holmes CE，Penar PL.A novel association between a chronic subdural haematoma and a fibrinolytic pathway defect:case report〔J〕.Neurosurgery，2009；64(6):E1192.

5Gazzeri R,Galarza M，Neroni M，etal.Continuous subgaleal suction drainage for the treatment of chronic subdural haematoma〔J〕.Acta Neurochir(Wien)，2007；149(5):487-93.

6駱安林,黎圣真.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的防治〔J〕.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005；8(1)：50.