馬海鋒 張大海 郭 冬

(東陽市人民醫(yī)院放療科，浙江 東陽 322100)

腦鈉肽(BNP)又稱B型利鈉肽，是繼心鈉肽(ANP)后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，主要來源于心室，是反映左心室功能的敏感指標(biāo)。目前關(guān)于BNP的臨床研究主要集中在心力衰竭的診斷、鑒別診斷、多種心血管疾病的預(yù)后評估以及對急慢性心力衰竭的治療，近年來，BNP也用于心功能不全的檢測。N端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)與BNP一樣均為pro-BNP裂解產(chǎn)物，可敏感反映患者心肌損傷程度。乳腺癌術(shù)后放療時，由于腫瘤與心臟位置毗鄰，設(shè)計照射野時常不能完全避開心臟，即使在使用三維適形或調(diào)強(qiáng)治療的情況下，心臟都或多或少地受到不必要的照射，一定程度受到放射性損傷。

1 對象與方法

1.1對象 入選病人為我院2010年11月至2011年10月入院左側(cè)乳腺癌術(shù)后需輔助放療患者，均是首次接受放療，無器質(zhì)性心臟??；放療前的NT-proBNP為正常范圍；血清轉(zhuǎn)氨酶<正常參考值1倍；血肌酐<正常參考值2倍；放療前間隔化療2 w以上，放療期間化療患者除外?；颊吣挲g60～72歲，平均(65±5.6)歲。保乳術(shù)后14例，改良根治術(shù)后4例。

1.2放射治療 術(shù)后化療6個周期完成后，行全乳腺、胸壁放療。應(yīng)用CT模擬機(jī)定位，均采用三維適形放療，照射范圍覆蓋整個乳腺組織下方并包括外側(cè)胸壁部分；應(yīng)用X線切線野放療技術(shù)，劑量為6 MV X線，安裝15°～30°楔形濾板，將照射劑量提高至50 Gy/5 W，保乳患者局部瘤床應(yīng)用電子線9～12 Mev 加量10 Gy/1 W。

1.3血漿NT-proBNP水平測定 所有入選病例于放療開始前或放療結(jié)束后24 h內(nèi)，以EDTA 抗凝試管采集3 ml全血， 在室溫下于4 h內(nèi)完成檢測。NT-proBNP試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司。測定采用電化學(xué)發(fā)光法。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件行獨(dú)立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

放療后血漿NT-proBNP水平〔31.7～268.2(105.8±73.48)ng/L〕較放療前〔6.1～119.5(60.37±38.46)ng/L〕明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.324,P<0.05)。

3 討 論

BNP是由心房和心室肌細(xì)胞分泌的一種多肽類心臟激素，1988年由日本學(xué)者Sudoh等〔1〕首先從豬大腦中分離出來，當(dāng)心室充盈壓升高時分泌增加。BNP是由于心室壁的壓力負(fù)荷增加和容量負(fù)荷增加時由心室心肌釋放的一種神經(jīng)激素。BNP釋放入血與受體結(jié)合后，激活鳥苷酸環(huán)化酶(cGMP)，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)cGMP升高，進(jìn)而激活蛋白激酶，產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)。BNP對于心力衰竭的診斷和預(yù)后、心肌梗死的預(yù)后判斷等都有重要的意義，美國心臟病學(xué)會、美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病協(xié)會等全球心血管權(quán)威機(jī)構(gòu)在其制訂的“心力衰竭診斷和治療指南”中，都把BNP列為不可缺少的心臟標(biāo)記物。研究表明，血漿中BNP水平與心功能有密切的關(guān)系〔2〕。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血漿中NT-proBNP濃度高，半衰期長，易檢測，與腦鈉肽一樣可用于評價心臟功能〔3〕。近來還有文獻(xiàn)報道，心功能受損時NT-proBNP增高的比例及絕對值均超過BNP，因此，作為早期心功能損害的標(biāo)志物，NT-proBNP可能更敏感〔4〕。

NT-proBNP在腫瘤治療引起的心功能不全中應(yīng)用不多，尤其是放射性心臟損傷中。蒽環(huán)類藥物引起心肌損傷已備受關(guān)注，且隨著藥物累積劑量增加對心臟的損傷也增加，當(dāng)累積劑量從101～200 mg/m2到>400 ms/m2時其引起心功能障礙的風(fēng)險從0.3%增加到5.2%〔5〕。Pinarli等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)接受蒽環(huán)類化療的患者，其BNP水平會增加。大部分患者在3～7 d BNP水平達(dá)到頂峰。但在2 w內(nèi)回到基礎(chǔ)水平。乳腺癌患者大部分接受蒽環(huán)類為主的化療方案，為排除蒽環(huán)類化療藥物的影響，故放療后間隔2 w以上的病人入選。NT-proBNP正常參考值0～125 ng/L?；颊叻暖熐盁o一人超過正常值?；颊叻暖熀蟪^正常值的4人無明顯癥狀。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，放射性心臟損傷的主要原因是射線的直接作用，與放射方法、照射劑量在胸腔的分布特點(diǎn)和心臟吸收的劑量大小有關(guān)〔7〕，有關(guān)放射性心臟損傷的原因和發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。放射性心臟損傷可發(fā)生在放療過程中，多發(fā)生在放療后，尤其是放療后6個月內(nèi)。心臟受照射的體積越大、總劑量越高，放射性心臟損傷的發(fā)生率就越高；結(jié)合化療藥物會加重放療的損傷；老年患者，有心臟基礎(chǔ)疾病者，對放療耐受量降低，更容易產(chǎn)生心臟的放射并發(fā)癥〔8〕。一直以來，心臟的放射損傷不被人重視，主要原因由于患者癥狀不明顯。本研究對左乳癌術(shù)后患者放療前后NT-proBNP進(jìn)行檢測，從而證實了早期放射性心臟損傷的存在。

4 參考文獻(xiàn)

1Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，etal.A new natriuretic peptide in porcine brain〔J〕.Nature，1988;332(6159)：78-81.

2王 青，段立力，杜 斌.血漿腦利鈉肽水平與原發(fā)性高血壓左室肥厚的關(guān)系〔J〕.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2008;29(7):602-3.

3Pemberton CJ，Johnson ML，Yandle TG，etal. Deconvolution analysis of cardiac natriuretic peptides during acute volume overload〔J〕.Hypertension，2000;36：355-9.

4Yoshihiko S， Teruyo Y. Application of NT-proBNP and BNP measurements in care：a more discerning marker for the detection and evaluation of heart failure〔J〕.Eur J Heart Failure，2004;24(2):295-300.

5Creutzig U，Diekamp S，Zinunermann M，etal.Longitudinal evaluation of early and late anthraeycline cardiotoxicity in children with AML〔J〕.Pediatr Blood Cancer,2007;48(12)：651-62.

6Pinarli FG，Oguz A，Tunaoglu FS，etal.Late cardiac evaluation of children with solid tumors after anthracycline ehemotherapy〔J〕.Pediatr Blood Cancer, 2005;44(6)：370-7.

7Adams M,Lipshullz SE，Schwartz C，etal.Radiation associated cardiovascular disease manifestations and management〔J〕. Semin Radiat Oncol，2003;13(3)：346-56.

8葉江楓，蒙育林，杜志強(qiáng).放射件心臟損傷初期核因子κβ的變化及氨溴索的影響〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2007;10(1)：5.