費(fèi)邵陽 王春輝 孟繁凱 劉 臻 鄭 彤 李光民

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

腦出血是老年人常見的疾患，丘腦出血發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血，發(fā)病率較高，且極易破入腦室。由于腦室內(nèi)積血阻塞了腦室系統(tǒng)的正常運(yùn)行，形成梗阻性腦積水，腦室開始急劇膨脹，顱內(nèi)壓迅速升高致使腦部各器官及功能受損和衰竭〔1，2〕。內(nèi)科的保守治療死亡率近100%，老年人體質(zhì)較弱，多宜采用腦室外引流治療。腦室外引流管不宜長(zhǎng)時(shí)間留置，術(shù)后應(yīng)配合腰穿以促進(jìn)血腫清除。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2011年3月至2013 年 3 月因丘腦出血破入腦室系統(tǒng)形成梗阻性腦積水的老年患者80 例，隨機(jī)均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例。對(duì)照組男18例，女 22例，平均年齡(74±4.5)歲，均為高血壓腦出血，均已出現(xiàn)梗阻性腦積水，丘腦出血量為5～20 ml；格拉斯哥評(píng)分8～12分。試驗(yàn)組男14例，女26例，平均年齡(74.0±3.0) 歲，兩組患者的年齡、性別、出血量及病癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2對(duì)照組治療方法 患者入院后立即進(jìn)行雙側(cè)腦室外引流治療：額角穿刺后放入硅膠管，留置引流管，深度約7 cm進(jìn)行腦室外引流；抬高引流管在腦室平面的10 cm左右；每天持續(xù)性引流血性腦脊液；定時(shí)觀察腦脊液波動(dòng)，控制血性腦脊液每日的引流量在150～200 ml。術(shù)后2～5 d，夾畢雙側(cè)腦室外引流管，5 h后打開引流管，觀察液面波動(dòng)，如液面波動(dòng)良好，且無上升，表明三、四腦室梗阻已全部或部分解除。可關(guān)閉引流管并靜點(diǎn)20%甘露醇250 ml后行腰穿治療，1次/d，每次放液30～50 ml。

1.3試驗(yàn)組治療方法 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在進(jìn)行雙側(cè)側(cè)腦室外引流治療2～5 d后，進(jìn)行腰大池持續(xù)引流治療。腰3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行常規(guī)的消毒及局麻，用彎頭硬脊膜穿刺針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺針的出口指向正下方，拔出針芯，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后經(jīng)導(dǎo)絲向腰大池下方內(nèi)置入引流管10～15 cm；當(dāng)向腰大池下方置管困難時(shí)，可考慮向其上方置管，但置管深度不能過長(zhǎng)，約10 cm為宜，避免損傷馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐而引起相應(yīng)癥狀；拔除導(dǎo)絲，引流管外口接三通閥后接腦室引流瓶；抬高引流瓶高于側(cè)腦室10～15 cm引流，引流速度以5 ml/h左右為宜，避免腦疝發(fā)生。術(shù)后兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，給予相同的系統(tǒng)治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化，積極處置各種并發(fā)癥。

1.4療效評(píng)定 術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，各組均無死亡患者，按恢復(fù)程度分為3組：(1)生活能夠自理，無腦積水； (2)生活不能自理，無腦積水；(3) 生活不能自理，發(fā)生腦積水。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0 軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

行腰大池持續(xù)引流患者不同恢復(fù)程度3組人數(shù)分別為26、8、6例，行腰穿治療患者分別為16、13、11例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

丘腦出血是老年人常見的出血方式〔3〕，由于大多數(shù)老年患者存在不同程度的腦萎縮，少量的腦出血直接危及生命的可能性較小，但血腫破入腦室后聚集于三、四腦室內(nèi)阻塞了腦脊液循環(huán)的通路，嚴(yán)重時(shí)便形成了梗阻性腦積水，腦室開始急劇膨脹，顱內(nèi)壓迅速升高使腦部各器官及功能受損甚至衰竭〔4〕。這種出血的特點(diǎn)是出血量不一定很多，但破入腦室后能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，血腫吸收后紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)可能使蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生粘連，進(jìn)而在遠(yuǎn)期形成交通性腦積水。腰大池持續(xù)引流與腦室外引流或反復(fù)腰穿相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①流速緩慢且均勻，可控制流速；緩慢引流腦脊液能使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差。發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)極小，腰大池引流能有效降低頑固性顱內(nèi)高壓。②帶管時(shí)間長(zhǎng)，可留置5～7 d。每日腦脊液引流量100～200 ml，能有效清除有害化學(xué)物質(zhì)。③經(jīng)鞘內(nèi)送檢腦脊液和治療更方便；鞘內(nèi)注射可以使敏感抗生素不需通過血腦屏障而直接到達(dá)感染部位，達(dá)到局部殺菌的目的。相比腰椎穿刺的療效，縮短了血腫引流的清除時(shí)間，有效清除了有害化學(xué)物質(zhì)的集聚，降低了患者后期交通性腦積水的發(fā)病率以及死亡率，患者的生活能力也得到了提高，很大程度上減輕其痛苦，具有極高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

4 參考文獻(xiàn)

1張玉琴.雙側(cè)側(cè)腦室外引流及腰穿逆行沖洗治療全腦室鑄型出血的護(hù)理體會(huì)〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011;20(21)：2699-700.

2王文華，王 中，陳 龍，等.雙側(cè)側(cè)腦室外引流及腰穿逆行沖洗治療全腦室鑄型出血〔J〕.臨床神經(jīng)外科雜志，2011;8(1)：43-4.

3蔣國(guó)榮.雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰穿逆行沖洗治療高血壓性全腦室鑄型出血〔J〕.中國(guó)臨床研究，2011;24(4)：294-5.

4彭兆龍，王天才.全腦室鑄型出血 48 例聯(lián)合治療體會(huì)〔J〕.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013；11(31)：1331-2.