翁光明 雷掛蘭 (鄂州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 鄂州 436000)

低血糖是糖尿病(DM)患者藥物治療中的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為自主-交感神經(jīng)過度興奮和高級神經(jīng)功能失常等相應(yīng)癥狀，不僅可以加重DM病情，而且嚴(yán)重者可引起各類心腦血管事件的發(fā)生，甚至引起死亡〔1〕。老年DM患者在治療過程中極易發(fā)生低血糖，且癥狀多不典型，若不及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整治療，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果〔2〕。本文結(jié)合文獻(xiàn)報道及自身臨床經(jīng)驗，對老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因及預(yù)防措施進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2010年1月在我院住院或已出院發(fā)生低血糖的DM患者80例，其中男45例，女35例;年齡60 ～78〔平均(70.6±7.8)〕歲;病程 2 ～12 年，平均(8.6±3.8)年;采用胰島素治療4例，口服磺脲類藥物27例，雙胍類34例聯(lián)合用藥15例;血糖0.5～ 2.8 mmol/L。34例首發(fā)表現(xiàn)以心悸、出汗及饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀為主，25例首發(fā)癥狀以嗜睡、煩躁及意識障礙等精神癥狀為主，21例未出現(xiàn)明顯癥狀。

1.2 方法 在確診為低血糖后，均立即采用40～100 ml 50%葡萄糖液靜脈推注，補糖總量以150～200 g/d為宜，在采用葡萄糖治療意識完全恢復(fù)后，仍需嚴(yán)密觀察病情。80例患者經(jīng)對癥處理后血糖升高并保持穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

80例患者在采取預(yù)防措施前，引起低血糖發(fā)生的原因為:25例未按時進(jìn)餐，6例服用降糖量過量，3例過度運動，4例呼吸道感染，3例腹瀉，6例服其他影響血糖的藥物，其他患者(33例)未見明顯誘因。在采取預(yù)防措施后，隨訪1年期間，僅32例患者發(fā)生1次或數(shù)次低血糖，與采取預(yù)防措施前相比，低血糖發(fā)生率明顯下降(χ2=40.00，P＜0.05)，且原因為飲食或運動者明顯下降(33例)，服降糖藥過量2例，疾病4例，服其他藥物2例，其他原因21例。

3 討論

肝臟是藥物代謝的主要器官，腎臟是藥物的排泄器官，老年患者多伴有肝、腎功能不全。因此，在口服降糖藥后，藥物代謝及排泄速度減慢，抵抗低血糖反應(yīng)的激素分泌減弱，致使反復(fù)多次發(fā)生低血糖〔3〕。老年患者多存在自主神經(jīng)病變，交感神經(jīng)對兒茶酚胺等不敏感。發(fā)生低血糖時，部分患者無明顯交感神經(jīng)興奮癥狀，掩飾病情，延誤就診〔4〕，從而可使低血糖反應(yīng)較為嚴(yán)重，繼而損害腦細(xì)胞〔5〕。

有學(xué)者認(rèn)為低血糖的發(fā)生與患者是否具有健康知識、遵守醫(yī)療行為及良好的生活方式有關(guān)〔6〕。老年DM患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如胃潰瘍、腫瘤等，營養(yǎng)狀況差，活動量少，甚至有部分患者長期臥床，需要鼻飼進(jìn)食〔7〕。種種原因可引起患者進(jìn)食不規(guī)律，除此以外，老年患者常合并心血管疾病較多，當(dāng)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作甚至繼發(fā)各種感染時，往往會出現(xiàn)食欲不振甚至惡心嘔吐，引起進(jìn)食量明顯減少，而繼續(xù)采用平常量的胰島素與降糖藥治療，增加了低血糖發(fā)生的概率。

胰島素及磺酰脲類等降糖藥在老年患者體內(nèi)的代謝與清除受阻或減慢，增加了低血糖的發(fā)生率〔8〕。文獻(xiàn)報道表明，服用磺酰脲類藥物的老年DM患者低血糖發(fā)生率為5%～20%，注射胰島素引起低血糖發(fā)生率約為10%，藥物引起低血糖的病死率約為10%〔9〕?；颊咴诓l(fā)其他疾病或進(jìn)食量減少的情況下，未及時調(diào)整胰島素及降糖藥物的劑量。老年患者多合并高血壓及腦血管疾病等，因此常需服用多種藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、水楊酸類等，而在服用磺酰脲類降糖藥的同時，若服用磺胺類及阿司匹林等〔10〕，藥物之間可相互作用，使降血糖藥物作用增強(qiáng)，易引起低血糖。部分藥物在服用時可引起低血糖，有學(xué)者報道〔11〕1例注射左氧氟沙星氯化鈉溶液時發(fā)生低血糖。因此，臨床工作者在治療老年DM患者，應(yīng)注意合理選擇用藥，避免選擇易發(fā)生低血糖的藥物。

低血糖時患者主要表現(xiàn)為頭暈、胸悶等癥狀，而老年患者多合并高血壓及貧血等疾病，本身存在頭暈等低血糖癥狀，因此，易掩蓋低血糖的早期癥狀，而且老年人認(rèn)知識力降低甚至有癡呆，在發(fā)生低血糖時，也并不能較好地表達(dá)各種癥狀〔12，13〕。另外，老年DM患者體內(nèi)各種激素如胰高血糖素等對低血糖的反應(yīng)下降，存在低血糖激素調(diào)節(jié)障礙〔14〕，可進(jìn)一步降低血糖水平。研究表明，較大部分老年DM患者，在血糖低于3.9 mmol/L時可無任何癥狀，將其稱之為無癥狀性低血糖。老年人低血糖癥狀常不典型，表現(xiàn)為意識障礙時，易誤診為急性腦血管病，從而引起誤診誤治，延誤低血糖的治療。預(yù)防措施:(1)心理護(hù)理:老年DM患者由于長期受多種疾病的折磨，易引起精神和情緒的變化，繼而引起血糖的波動。護(hù)士應(yīng)細(xì)心、耐心地與患者溝通，關(guān)心體貼患者，及時了解其心理變化并進(jìn)行疏導(dǎo)安慰。(2)合理飲食及運動:讓患者認(rèn)識到定時、定量進(jìn)食對DM患者的重要性，用藥后應(yīng)及時進(jìn)餐，若不能進(jìn)餐時應(yīng)告知護(hù)理人員，及時調(diào)整用藥劑量。夜間易發(fā)生低血糖的患者，應(yīng)在睡前加餐，在服藥期間忌酒，因為空腹及過度飲食可引起低血糖。避免在藥物或胰島素降血糖作用最強(qiáng)的時候運動，若需進(jìn)行持續(xù)時間長的中等強(qiáng)度或以上的運動，應(yīng)減少用藥劑量，且在運動前及運動時適當(dāng)加餐〔15〕。(3)藥物護(hù)理:向患者及家屬講解降糖藥物的種類、劑量、服用方法及不良反應(yīng)，使用胰島素注射時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，注意劑量準(zhǔn)確，注射于非運動部位，以免吸收過快引起低血糖。老年患者常合并心血管疾病，注意藥物間相互影響。(4)定期監(jiān)測血糖;尤其是使用強(qiáng)效降糖藥及強(qiáng)化胰島素治療者，并找出患者血糖變化規(guī)律。(5)加強(qiáng)低血糖患者的護(hù)理:在患者發(fā)生低血糖時，應(yīng)囑患者臥床休息，注意保暖，立即停用降血糖藥物，及時補充糖類;對于昏迷的患者，應(yīng)注意防止摔倒。觀察患者病情變化、并發(fā)癥生發(fā)生情況及監(jiān)測血糖，根據(jù)患者情況及時調(diào)整治療方案。當(dāng)發(fā)生低血糖時，交感神經(jīng)興奮可引起兒茶酚胺的大量分泌和釋放，誘發(fā)冠狀動脈供血不足或引發(fā)冠心病〔16〕。老年DM患者由于多合并動脈粥樣硬化，在低血糖發(fā)生時腦細(xì)胞易發(fā)生損害，引起腦功能障礙，多數(shù)老年患者低血糖時無交感神經(jīng)興奮癥狀，可表現(xiàn)為精神差及嗜睡等精神癥狀。

綜上，老年DM患者由于多種因素的影響易發(fā)生低血糖，且發(fā)生低血糖后可無癥狀或癥狀不典型，臨床上對于此類患者應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，應(yīng)進(jìn)行重點防治，避免低血糖的發(fā)生。

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