馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，王國強，董旖，張萍

(中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京 100039)

中藥商業(yè)

對中藥調劑規(guī)范化的探討△

馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，王國強，董旖，張萍*

(中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京 100039)

中藥調劑是確保臨床用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)，其規(guī)范與否直接關系臨床診療效果和患者生命安危。本文從藥品質量、調劑差錯等方面綜合分析目前中藥調劑工作現(xiàn)狀及存在的不規(guī)范問題，提出對調劑規(guī)范化的幾點建議，以期能夠促進中藥調劑技術的規(guī)范、完善以及中醫(yī)用藥的安全有效。

中藥調劑；規(guī)范化；質量

中藥調劑不僅是醫(yī)院藥事工作的重要組成部分，也是確保臨床用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)，其規(guī)范與否直接關系臨床診療效果和患者生命安危。然而，操作環(huán)節(jié)的復雜性及質量影響因素的多樣性導致各單位中藥調劑質量參差不齊，如何做好中藥調劑的規(guī)范化成為行業(yè)重點。筆者結合近來相關文獻研究以及調劑崗位工作經驗，綜合分析目前中藥調劑工作中存在的問題并提出幾點建議，以期能夠為規(guī)范與完善中藥調劑技術，促進中醫(yī)用藥的安全有效提供幫助。

1 中藥調劑工作現(xiàn)狀

中藥調劑系指藥師按照醫(yī)師臨床處方所開列的藥物，準確地為患者配制藥劑的操作技術，主要包括審方、計價、調配、復核、包裝、發(fā)藥六個程序。中藥調劑作為一門綜合性應用學科，是技術性很強且嚴謹?shù)墓ぷ鱗1]，合理的調劑包括依照處方正確調配與給付、科學炮制與煎煮、合理服用與護理等，是中藥師對中醫(yī)師處方的后續(xù)處理，也是影響中藥發(fā)揮功效的重要環(huán)節(jié)[2]。在目前中藥調劑過程中，藥品質量缺乏統(tǒng)一標準、質檢措施欠缺、工作人員審方不細、稱量欠準、分量不均、煎煮不當、用藥指導不合理等現(xiàn)象時有發(fā)生，藥品質量問題及工作人員出現(xiàn)的差錯嚴重制約著中藥調劑規(guī)范化進程。

2 中藥調劑存在的主要問題

2.1 中藥飲片質量問題

中藥飲片主要存在傳統(tǒng)飲片、小包裝飲片、配方顆粒等形式，不同的藥品形式面臨的質量問題也不盡相同。傳統(tǒng)飲片質量問題主要包括來源混亂、采收不適時、以次充好、以假亂真、炮制不規(guī)范、庫存藥品養(yǎng)護不當、地區(qū)用藥差異等[3]；小包裝飲片除上述問題外，還存在包裝藥品發(fā)霉變質，藥品規(guī)格、裝量差異較大，外包裝不符合規(guī)范等問題[4]；配方顆粒作為一種新型中藥飲片，是用符合炮制規(guī)范的中藥飲片為原料，將單味飲片的全成分提取、濃縮、干燥、制粒、包裝而成，一方面，其質量、工藝標準由各生產企業(yè)自行制定，缺乏統(tǒng)一參照，存在企業(yè)之間生產工藝差異、含量檢測標準不一、對輔料添加量評價缺失等問題[5]，另一方面，由于配方顆粒是已經提取包裝好的成品，調劑過程中無法實現(xiàn)飲片及小包裝飲片的傳統(tǒng)質量鑒別，不利于藥品質量的監(jiān)管及控制。

2.2 調劑工作差錯

中藥調劑包括審方、計價、調配、復核、包裝、發(fā)藥等多個步驟，各個環(huán)節(jié)都可能有不規(guī)范的現(xiàn)象發(fā)生。例如在處方審核環(huán)節(jié)中，藥師審核不出違反中藥配伍禁忌、病癥禁忌、超劑量用藥、處方用藥與臨床診斷不符、用法用量不適宜等情況；調配過程中，忽略臨方炮制、給付錯誤、稱量不準、分量不均、炮制不當、估量抓藥等不規(guī)范操作時有發(fā)生；中藥煎煮過程中，對藥品的浸泡、煎煮器皿的選擇、特殊中藥的處理不當；復核環(huán)節(jié)中，對錯配、漏配、多配現(xiàn)象檢查不出以及藥師發(fā)藥時不能正確向患者交代煎藥方法、服用方法及注意事項等工作差錯都是中藥調劑工作存在的主要問題[6]。

3 原因分析

中藥調劑是一項包含多學科理論知識的專門技術。中藥調劑工作除操作技能外，與中醫(yī)、中藥、炮制、方劑、制劑等多學科有著密切的關系，是中醫(yī)藥各學科專業(yè)知識的綜合體[7]。因此，歸納分析出現(xiàn)上述不規(guī)范現(xiàn)象的原因，一方面，源于中藥本身的特性及復雜性導致藥品質量監(jiān)管困難，容易出現(xiàn)藥品質量不均一、以假亂真等各種質量問題；另一方面，部分中藥工作人員未經過系統(tǒng)中醫(yī)藥基礎理論知識學習，中醫(yī)中藥知識相對匱乏，對藥性、配伍禁忌、臨床適應癥、不良反應的認知能力及處方審查能力有限，習慣“照方抓藥”的思維定式，導致出現(xiàn)處方把關不嚴及用藥應知事項交代不準確的現(xiàn)象[8]；再者，出現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象的原因還源于工作人員責任心不足、工作態(tài)度不專注、工作量大，導致不復核處方、敏感度降低、易主觀臆斷等。例如：雷旭，樓步青，李娟等在綜合性中醫(yī)院中藥調劑差錯分析及解決方法一文中指出，藥師的工作態(tài)度不夠專注占調劑差錯原因的比例高達52.46%[9]。

4 建議

中藥飲片臨床調劑直接關系到中醫(yī)的臨床療效，規(guī)范化調劑是保證臨床安全性和有效性的最后一道關口，也是最重要的環(huán)節(jié)之一。中藥調劑不規(guī)范，不僅能夠嚴重影響臨床診療效果、危害患者生命，甚至制約著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。因此，中藥調劑的規(guī)范化對健全和完善中藥學服務、發(fā)揮中醫(yī)藥在防治疾病中的重要作用十分關鍵。目前中藥飲片調劑過程中存在諸多欠規(guī)范的地方，結合上述對調劑工作現(xiàn)狀的分析及調劑崗位工作經驗，提出以下幾點建議。

4.1 依托信息化管理，發(fā)揮電子處方優(yōu)勢

中藥電子處方的應用日趨廣泛，其憑借整潔明了、計價準確的特性既提高處方合格率與工作效率，又降低人為錯誤幾率，成為醫(yī)院規(guī)范化管理的必然趨勢。在調劑規(guī)范化工作中，應充分依托信息化管理優(yōu)勢，不斷完善增補電子處方系統(tǒng)功能，例如增加智能審方功能，通過前期的集中錄入、篩選等工作，實現(xiàn)在醫(yī)生開方的同時對中藥處方進行初步審核，對診斷與治療不符、藥物不合理聯(lián)用、配伍禁忌、重復用藥等情況及時進行提示；增加中藥相關知識如藥性、適應癥、用法用量等的查詢功能，有效避免由于審方人員專業(yè)知識欠缺及工作疏忽導致的不規(guī)范現(xiàn)象發(fā)生[10]。

4.2 注重用藥信息匯總，積極推廣協(xié)定處方

協(xié)定處方是指醫(yī)院藥房與醫(yī)師根據(jù)經常性的醫(yī)療需要，針對一些常見病、多發(fā)病，集思廣益，總結經驗，互相協(xié)商所制定的處方，不僅在加快診療過程、提高工作效率、縮短候藥時間等方面存在顯著優(yōu)勢，更在促進調劑規(guī)范化方面有獨到作用，尤其適用于?？漆t(yī)院、常見病、慢性病的診療。由于協(xié)定處方的用量大，組方藥量固定，可以同時開展小包裝飲片、配方顆粒、大鍋煎煮等工作，例如解放軍第302醫(yī)院以協(xié)定處方為基礎，對湯劑煎煮進行了系統(tǒng)的科學研究，并結合研究成果開展了協(xié)定處方大鍋煎煮工作，減少頻繁操作引起的調劑、煎煮等誤差，有效控制了批次間差異，保證藥品質量的均一穩(wěn)定，為中藥的規(guī)范化、標準化提供了新的可行途徑。

4.3 加大職能部門監(jiān)管，制定行業(yè)統(tǒng)一標準

目前，制約中藥調劑規(guī)范化的主要因素是在人才專業(yè)技能水平、藥品質量等方面缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標準，這就要求職能部門積極發(fā)揮監(jiān)管作用，制定行業(yè)統(tǒng)一標準，促進調劑標準化進程。

4.3.1 制定人員技能標準 工作人員技能水平是影響調劑工作質量的重要因素之一。職能部門應加大在崗人員專業(yè)技能知識、職業(yè)道德修養(yǎng)的繼續(xù)教育力度，定期組織各級理論技能考核，統(tǒng)一考核標準，提高理論水平及實際操作能力，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，促進調劑工作人員中藥工作能力的提高。

4.3.2 制定藥品質量標準 中藥用量是中醫(yī)的精華之一，稍有調整就有可能造成處方“君、臣、佐、使”及臨床療效的改變。目前飲片質量參差不齊，產地、生長年限、炮制技術等均可使有效成分含量相差一倍甚至數(shù)倍之多，藥典在藥品質量方面也只是規(guī)定了含量測定的下限，配方顆粒更是缺乏統(tǒng)一的檢測標準，所以在中藥調劑過程中，中藥即便有了精準的調劑、合格的藥品，有效成分含量的不同也會帶來臨床藥效的差異，尤其在有毒中藥使用方面更是面臨極大風險。另外在調劑過程中，中藥飲片提取方式、溶劑和次數(shù)的選擇原則和規(guī)范是什么，不同大小規(guī)格的飲片用量變還是不變，這些問題均缺乏科學實驗研究數(shù)據(jù)的支撐[1]，這就需要職能部門加大監(jiān)管力度，牽頭制定能夠體現(xiàn)藥品有效成分含量的規(guī)格標準，對指導中醫(yī)臨床用量，規(guī)范中藥調劑起到促進作用。

[1] 王伽伯，劉斐斐，夏新華，等.中藥調劑規(guī)范化研究[J]：大黃不同調劑處理的化學同質性及條件優(yōu)選.中國中藥雜志，2011，36(12)：1587-1590.

[2] 董洪根，翟華強，王燕平.中藥飲片調劑規(guī)范化研究思考[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，18(6)：657-658

[3] 王國強，房吉祥，馬艷芹，等.影響中藥飲片質量因素分析[J].中國現(xiàn)代中藥，2012，14(12)：56-58.

[4] 肖佳娜.改進中藥飲片小包裝的思考與對策[J].北方藥學，2013，10(10)：141.

[5] 朱桂花，徐秀麗.淺談中藥配方顆粒的優(yōu)劣勢與發(fā)展前景[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(2)：132-133.

[6] 黃錦標.規(guī)范處方調劑給藥的重要性[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39(13)：3272.

[7] 梅全喜，馬勁.現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學[M].北京：化學工業(yè)出版社，2009：197.

[8] 鄭春玉.中藥調劑存在的主要問題及預防對策[J].基層醫(yī)學論壇，2014，18(1)：87-88.

[9] 雷旭，樓步青，李娟.綜合性中醫(yī)院中藥調劑差錯分析及解決方法[J].臨床合理用藥，2013，6(8)：156-157.

[10] 馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，等.結合中藥電子處方發(fā)展概況探討其改進建議[J].中國現(xiàn)代中藥，2012，14(8)：57-58.

StudyontheStandardizationforDispensingofTraditionalChineseMedicine

MA Yanqin，ZHANGRongrong，F(xiàn)ANGJixiang，WANGGuoqiang，DONGYi，ZHANGPing*

(302MilitaryHospitalofChina，Beijing100039，China)

Traditional Chinese medicine dispensing is an important link to ensure the safety and utility in clinical medication.The standard of dispensing is directly related to the clinical treatment effect and the safety of patient.The current situation and existing non-standard problems of traditional Chinese medicine dispensing were analyzed in terms of the quality of medicine and error of dispensing.Several suggestions were proposed for the standardization of dispensing，which was in order to promote the standardization and perfection of traditional Chinese medicine dispensing and ensure the safety and utility in clinical medication.

Traditional Chinese medicine dispensing；Standardization；Quality

2014-10-29)

國家自然科學基金(81173542)

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張萍，副主任藥師，研究方向：臨床中藥學；Tel：(010)66933321，E-mail：zhp1231@126.com

10.13313/j.issn.1673-4890.2014.12.016