全科醫(yī)學(xué)與婦女健康

DanielleMazza：

Danielle Mazza：澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任(Professor Danielle Mazza，Head of Department of General Practice，School of Medicine，Nursing and Health Sciences，Monash University)。

我與大家談的話題不是整體的改革思路、改革框架、遇到的問題和挑戰(zhàn)，而是把關(guān)注點(diǎn)放在全科醫(yī)學(xué)中的婦女健康問題上，談?wù)勗趮D女健康方面應(yīng)提供哪些深入的預(yù)防和治療措施。

非常榮幸我的《全科醫(yī)學(xué)與婦女健康》中文版出版。我不知道大家是不是和我有一樣的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，我在醫(yī)學(xué)院里學(xué)習(xí)婦科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，但并沒有學(xué)到婦女健康的知識，因?yàn)槲以趯W(xué)習(xí)婦產(chǎn)科專業(yè)的時(shí)候，在我的概念里所學(xué)的并不是健康，而是病理的問題——所有都是關(guān)于疾病的。我在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)以后做全科醫(yī)生時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多我在大學(xué)里面學(xué)習(xí)到的關(guān)于疾病的知識并不適合我在全科醫(yī)療中的工作。因?yàn)樵谌漆t(yī)療中，一個(gè)婦女到我這里來看病時(shí)，她呈現(xiàn)的不是疾病，而是她作為一個(gè)社會人的方方面面，比如她可能是一個(gè)母親、是一個(gè)妻子、是別人的姐妹、是別人的女兒。我寫這本書的初衷不是從疾病的角度，而是從全人的角度來完整地理解婦女的生理問題、心理問題、社會問題；從全科醫(yī)學(xué)的視角，從全方位的視角，以生物-心理-社會模式，探索婦女的健康問題。我希望這本書能為在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中針對常見婦女健康問題的診斷和管理提供科學(xué)依據(jù)，為全科醫(yī)生針對婦女的服務(wù)提供實(shí)踐操作技能，能夠給大家在工作中提供很方便實(shí)用的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

我對于婦女健康這個(gè)問題的特殊興趣已經(jīng)持續(xù)很多年了，在很多年前我就關(guān)注到性別對婦女健康的影響。從社會實(shí)際來看，婦女的收入更少，受教育程度也相對較低，這種不公平性和社會經(jīng)濟(jì)的弱勢狀態(tài)影響了婦女的健康。婦女是衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)最大的利用者群體(衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)者)，而且由于生殖因素使得她們需要女性所特有的衛(wèi)生服務(wù)。她們具有更長的期望壽命，而且患病率比較高。但婦女在衛(wèi)生服務(wù)決策中，并沒有顯現(xiàn)出她們的代表性。在全科醫(yī)療中，我們應(yīng)從一個(gè)生命周期的角度來考慮婦女健康，為婦女提供的衛(wèi)生服務(wù)不僅僅是妊娠和生產(chǎn)的問題，而是應(yīng)覆蓋婦女整個(gè)的生命過程。

下面我希望通過分享兩個(gè)病例讓大家了解作為一名全科醫(yī)生，全科醫(yī)療中的婦女健康問題是怎樣的復(fù)雜情況。

例1：患者IS，是一位52歲的土耳其婦女，她和丈夫一起移民到加拿大，他們有一對19歲的雙胞胎女兒。她很聰明，是IT界的工作者，但是她人生中曾經(jīng)遇到過很大的創(chuàng)傷。她的丈夫在患精神障礙多年后，在雙胞胎女兒6歲的時(shí)候自殺了。這個(gè)事件對她產(chǎn)生了很大的影響，她很早就出現(xiàn)了卵巢早衰，針對這個(gè)問題我們的治療方案是使用雌激素替代治療來應(yīng)對她過早絕經(jīng)的問題。但是在去年也就是她51歲的時(shí)候，我們決定停止雌激素替代治療，因?yàn)槟菚r(shí)我們通過骨密度檢查發(fā)現(xiàn)她存在骨質(zhì)疏松的問題?，F(xiàn)在我問大家一個(gè)問題，就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)了這位女性有骨質(zhì)疏松的時(shí)候，我在全科醫(yī)療中應(yīng)該如何處理？在這種情況下，是應(yīng)該繼續(xù)使用雌激素替代治療呢，還是采取其他措施呢？通過這個(gè)例子，我們可以看到女性獨(dú)特的性別特點(diǎn)使得一些特殊情況影響到了她的健康。我喜歡全科醫(yī)療專業(yè)，是因?yàn)槲铱梢詮暮芏鄬用嫔蠋椭齻儯皇墙o她們一點(diǎn)點(diǎn)幫助。

例2：患者TK，22歲，她的父親帶她來看病。有意思的是，這位爸爸在帶女兒來看病之前就給我發(fā)了一個(gè)長達(dá)5頁的電子郵件，里面詳盡地講述了他的家庭情況。1999年，TK的母親因乳腺癌去世。實(shí)際情況就是TK和母親的家族攜帶有乳腺癌的突變基因，所以這個(gè)女孩是乳腺癌發(fā)病的高危人群。我們通過計(jì)算，預(yù)測到這個(gè)女孩一生患乳腺癌的概率是57%，患卵巢癌的概率是17%。她到我這里來看病時(shí)比較關(guān)注的問題是：因?yàn)樗幱谛曰钴S階段，目前使用復(fù)合口服避孕藥，問題是她口服避孕藥是否會再增加患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

這是我作為一名全科醫(yī)生在全科醫(yī)療工作中遇到的一個(gè)實(shí)例，其實(shí)關(guān)于這兩個(gè)問題每個(gè)全科醫(yī)生都有著不同答案，希望大家考慮在實(shí)踐工作中如何應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)理念來解決這兩個(gè)問題，歡迎大家將解決對策發(fā)到中國全科醫(yī)學(xué)雜志社的郵箱(zgqkyxyxm@126.com)，我們共同探討。

青春期婦科、月經(jīng)問題、避孕、非計(jì)劃妊娠、盆腔疼痛、多囊卵巢綜合征、不孕癥的初步管理、孕前保健、早期流產(chǎn)、圍生期保健、乳房問題、婦女健康篩查、生殖道障礙、更年期和骨質(zhì)疏松、泌尿系統(tǒng)癥狀、針對婦女的暴力，這些是我的《全科醫(yī)學(xué)與婦女健康》這本書當(dāng)中所涵蓋的內(nèi)容，涉及了各個(gè)方面的婦女健康的內(nèi)容。這些內(nèi)容在傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科書上是找不到的，但是我希望大家能夠意識到，這些問題實(shí)際上也是在全科醫(yī)療工作中非常常見的婦女健康問題。最后希望這本書能夠幫助大家更好地做婦女衛(wèi)生保健工作，我們也期望著當(dāng)女性身體更加健康的時(shí)候，整個(gè)世界會更加美好。謝謝大家！

圍生期心理健康問題：對婦女健康和嬰兒發(fā)育的影響

JaneFisher：

Jane Fisher：澳大利亞Monash大學(xué)公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)院，Jean Hailes婦女健康中心教授(Professor Jane Fisher，School of Public Health and Preventive Medicine，Monash University；Jean Hailes Research Unit)。

下面我和大家一起探討心理健康問題對婦女健康和嬰兒發(fā)育的影響。

世界衛(wèi)生組織指出：健康是指軀體、心理、社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或身體不虛弱。這個(gè)定義強(qiáng)調(diào)了健康不僅僅是軀體沒有疾病，而且特別強(qiáng)調(diào)心理健康。心理健康即個(gè)體能夠認(rèn)識到自己的潛能，能夠應(yīng)對生活中正常的應(yīng)激源，能有效地和有成果地工作以及能對他人和社會做出貢獻(xiàn)。那么什么是心理不健康？即在給定的社會和文化背景下，被認(rèn)為“不正常”的思維、情感和行為的模式，它造成缺乏應(yīng)對能力的功能狀態(tài)、失能以及缺乏社交參與。我和大家討論的話題就是圍生期不健康的心理狀況對于婦女、對于婦女的家庭以及對于她們剛剛降生的孩子有哪些影響。

孩子的降生，也是母親的降生。初為人母，不可避免地會出現(xiàn)復(fù)雜的情感，新母親往往出現(xiàn)手足無措、左右為難、依賴增強(qiáng)以及感到失落、不滿、孤單、后悔等各種情感體驗(yàn)。如果婦女的各種情感都是負(fù)面的，比如感到悲傷、易怒、缺乏樂趣、沒有快樂的時(shí)候或者沒有能力和自信增長的跡象，若以上情況持續(xù)存在，那么說明可能存在心理健康問題。研究顯示，婦女常見心理障礙的危險(xiǎn)因素包括社會經(jīng)濟(jì)弱勢、家庭關(guān)系質(zhì)量較差、有家庭暴力、存在生育健康問題以及既往有心理健康問題病史等。婦女的心理健康問題會對婦女本身產(chǎn)生影響，可能會造成婦女對產(chǎn)前保健服務(wù)的參與程度減少、不太可能使用推薦的營養(yǎng)補(bǔ)充劑、社交退縮、學(xué)習(xí)能力下降，甚至有自殺和自殺行為發(fā)生。同時(shí)，婦女的心理健康問題也會對嬰兒產(chǎn)生影響。產(chǎn)前的心理健康問題通過不太可能使用產(chǎn)前預(yù)防服務(wù)、相關(guān)激素水平的增高、軀體健康狀況變差等可能機(jī)制，對兒童早期發(fā)育產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響。研究顯示，婦女暴露于產(chǎn)前常見心理障礙對生產(chǎn)結(jié)果產(chǎn)生影響，證據(jù)有增加早產(chǎn)率、增加低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)；還會對兒童早期發(fā)育產(chǎn)生影響，證據(jù)有增加?jì)雰旱腕w質(zhì)量和生長發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)、影響嬰兒的認(rèn)知發(fā)育、學(xué)齡前兒童出現(xiàn)行為和情感問題等。撫育者與嬰兒每天的互動，影響著嬰兒的神經(jīng)、認(rèn)知、情感和社會發(fā)育。撫育者的敏感性和響應(yīng)性包括觀察嬰兒發(fā)出的信號，解釋這些信號的意思，并且能一致性地、隨時(shí)地、有效地做出反應(yīng)行動。更高的母親響應(yīng)性可以讓嬰兒有更高的認(rèn)知能力，并使其在學(xué)齡前有較低的問題行為發(fā)生率。如果婦女出現(xiàn)產(chǎn)后心理問題，這將會造成她對嬰兒的敏感性和響應(yīng)性降低、忽略嬰兒的保健、不能準(zhǔn)確地解釋嬰兒給出的信號、產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)钠谕?、出現(xiàn)敵對或反復(fù)無常的反應(yīng)等。研究顯示，在資源缺乏的場所中，產(chǎn)后抑郁直接與嬰兒生長發(fā)育障礙發(fā)生率較高，腹瀉性疾病、感染性疾病和住院發(fā)生率較高，計(jì)劃免疫完成率較低等不良結(jié)果有關(guān)。鑒于心理健康問題對婦女健康和嬰兒發(fā)育的不良影響，全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會發(fā)現(xiàn)和識別婦女的心理健康問題；能使婦女和嬰兒獲得健康服務(wù)，并與心理健康促進(jìn)的策略相結(jié)合；在照顧婦女健康的時(shí)候，要考慮到她的生活背景和條件，這樣可以在照顧婦女的時(shí)候，也讓她能夠照顧自己的嬰兒。

下面我和3名志愿者給大家做個(gè)情景演示，請1個(gè)人演醫(yī)生，請另外2個(gè)人演一對夫婦，這對夫婦剛剛有6周的寶寶。我們假設(shè)的情景就是1位媽媽在生完孩子后的第6周來做產(chǎn)后訪視，她的丈夫陪她一起過來。醫(yī)生除了問這位婦女一些身體恢復(fù)方面的問題以外，還需要篩查她的心理健康情況。在這位醫(yī)生提問的時(shí)候大家要想一想，醫(yī)生問的問題是否合適？如果你是醫(yī)生的話，你會用這種方式來提問嗎？或者用其他哪種方式來提問呢？

以下扮演者：醫(yī)生、媽媽、爸爸。

醫(yī)生：產(chǎn)后有6個(gè)星期了？

媽媽：是的。

醫(yī)生：你覺得恢復(fù)得怎么樣呢？

媽媽：還可以，但是我覺得每天都很煩。

醫(yī)生：下面還有出血、還有惡露嗎？

媽媽：還有一點(diǎn)點(diǎn)。

醫(yī)生：你是剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)？

媽媽：剖宮產(chǎn)。

醫(yī)生：寶寶還好喂嗎？

媽媽：大概兩三個(gè)小時(shí)喂1次。

醫(yī)生：有用人工奶嗎？

媽媽：不用。

醫(yī)生：寶寶通常是自己帶嗎？

爸爸：誰有空誰帶。

醫(yī)生：現(xiàn)在6個(gè)星期了，如果還有惡露，我們需要做個(gè)檢查，因?yàn)槭瞧蕦m產(chǎn)，所以做個(gè)超聲檢查，看子宮內(nèi)膜修復(fù)得好不好，需不需要做一些輔助治療。寶寶怎么樣？

媽媽：還可以，我也不知道，反正就是兩三個(gè)小時(shí)吃奶1次。

醫(yī)生：每天拉幾次？

媽媽：吃了就拉。

醫(yī)生：那應(yīng)該是挺好的。

Jane Fisher：剛才醫(yī)生問的問題當(dāng)中哪一些是與心理篩查有關(guān)的？這是一個(gè)開放式的問題，有可能會引出很多答案。所以我想問媽媽，當(dāng)醫(yī)生問你問題的時(shí)候你感覺是怎樣的？是問你身體上的問題還是心理上的問題？

媽媽：我覺得都有。

Jane Fisher：我現(xiàn)在來問一下爸爸，醫(yī)生有沒有問一下爸爸感覺如何？

爸爸：沒有。

醫(yī)生：我現(xiàn)在的角色是婦產(chǎn)科醫(yī)生，在婦產(chǎn)科時(shí)爸爸是從來不進(jìn)診室的。

Jane Fisher：我們在做產(chǎn)后訪視的時(shí)候，如果能夠讓爸爸也參與到談話中來是非常有意義的。當(dāng)然，在全科診室里爸爸是肯定可以進(jìn)到診室里面來的?，F(xiàn)在媽媽還有一個(gè)問題。

媽媽：我覺得剛剛醫(yī)生問我感覺怎么樣，我說覺得每天都很煩，可能醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)這一點(diǎn)多問一些問題，比如為什么這么煩、煩到什么程度、導(dǎo)致了什么后果，是煩到你都已經(jīng)不能很好地照顧寶寶，還是煩到你不想吃飯、睡不著覺？

Jane Fisher：現(xiàn)在媽媽給醫(yī)生提了一點(diǎn)建議。另外在這次就診過程中，爸爸也坐在這里，所以這次是很好的機(jī)會，醫(yī)生可以問一下爸爸的感覺如何，一方面可以了解爸爸的情況，另外一方面也是個(gè)觀察爸爸在參與撫育孩子過程中的角色和夫妻之間關(guān)系如何的好機(jī)會。我們現(xiàn)在請婦產(chǎn)科醫(yī)生轉(zhuǎn)換為全科醫(yī)生的角色，請全科醫(yī)生重新進(jìn)行產(chǎn)后訪視。

醫(yī)生：身體上檢查了沒有大的問題，為什么會覺得煩呢？

媽媽：我也不知道，反正我有時(shí)候還覺得挺高興，但是有時(shí)候不知道怎么回事，心里面覺得很空，我不知道寶寶到底吃飽了沒有、睡夠了沒有、為什么總是哭，我覺得我好像照顧不了他似的。我看孩子爸爸也很煩，他又不幫我，而且我覺得我媽媽和我婆婆都來照顧我，她們兩個(gè)有時(shí)候又有不同的意見，我不知道到底該幫誰，覺得很煩。

爸爸：醫(yī)生你好，我現(xiàn)在擔(dān)心的就是我太太的情緒非常不穩(wěn)定，她經(jīng)常哭泣、亂發(fā)脾氣，我也不知道怎么辦。我也試過一些辦法，但是效果都不太好。請問您覺得我應(yīng)該怎么辦才會比較好？

Jane Fisher：我們這位醫(yī)生簡直太棒了，剛剛這位醫(yī)生就問了一個(gè)開放性問題就讓媽媽能夠表達(dá)出來這么多初為人母的經(jīng)歷、擔(dān)心，也給了爸爸機(jī)會，讓爸爸說出心中的擔(dān)憂。另外，很重要的方面就是非語言的交流方式，大家覺得這位醫(yī)生剛才非語言的交流方式做得怎么樣？

學(xué)員：不錯。

Jane Fisher：這位醫(yī)生坐的姿勢是身體前傾，與病人交談時(shí)保持目光接觸，面帶微笑，而且她說話的聲音很溫柔，讓病人感覺很舒服。這是我們問病人心理狀況時(shí)一個(gè)非常重要的技巧。還有另外一個(gè)很重要的技巧，就是當(dāng)他們講家事的時(shí)候，沒有讓其他的人進(jìn)來。涉及這類事情的時(shí)候，我們應(yīng)該在非常私密的房間里面進(jìn)行。他們扮演得非常好！

當(dāng)婦女可能存在心理健康問題時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)首先對其做心理狀況的評估。《愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表》是目前應(yīng)用廣泛的自評量表，包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，每項(xiàng)內(nèi)容分4級評分，于產(chǎn)后6周進(jìn)行，完成量表評定約需5 min，10個(gè)項(xiàng)目分值的總和為總分。這個(gè)量表已經(jīng)被驗(yàn)證是適用中國人群的。我們可以使用這個(gè)量表進(jìn)行篩查，如果篩查出有些婦女確實(shí)有產(chǎn)后抑郁的情況，那我們下一步要做什么？我們在這種情況下不能說任由時(shí)間過去自行解決，我們要提供比較有效的建議和溝通盡早地改變現(xiàn)狀。首先是心理治療，也稱為心理教育方法，就是讓家庭成員能夠互相理解，用一種新的方法、新的眼光來看待剛剛產(chǎn)生的家庭問題，并且共同解決。很多研究表明，這種心理教育方法對心理健康有很好的幫助。下面我給大家介紹一個(gè)與心理教育方法相關(guān)的項(xiàng)目——“思考健康計(jì)劃”。這個(gè)項(xiàng)目實(shí)際上采用的是認(rèn)知行為療法，包括積極的傾聽技術(shù)、解決問題的技術(shù)及與家庭合作的技術(shù)；提供“女性健康工作者”服務(wù)，這些工作者并沒有經(jīng)過心理健康培訓(xùn)，但是她們可以得到為期兩天的“思考健康計(jì)劃”的培訓(xùn)，并于4個(gè)月后參加一次強(qiáng)化培訓(xùn)。“思考健康計(jì)劃”采用結(jié)構(gòu)化評價(jià)方法，并采用盲法分組，由訪問員評價(jià)干預(yù)結(jié)果。評價(jià)結(jié)果顯示，在干預(yù)第6個(gè)月和第12個(gè)月，經(jīng)過協(xié)變量調(diào)整，干預(yù)組婦女較對照組婦女患抑郁的可能性更低、功能失能的可能性更低、整體的功能較好、對社會支持的感知較高；在干預(yù)的第12個(gè)月，干預(yù)組婦女的嬰兒較對照組婦女的嬰兒更可能完成計(jì)劃免疫、在過去2周內(nèi)較少出現(xiàn)腹瀉。通過這個(gè)項(xiàng)目，我們可以看到，心理教育方法對于圍生期婦女的心理健康有很好的、正面的作用。全科醫(yī)生也可以給婦女的家庭提出一些建議、忠告，但是請大家記住一點(diǎn)，我們的建議、忠告應(yīng)該是用一種比較積極的、正面的、鼓勵式的態(tài)度提出來的。當(dāng)婦女心理健康障礙嚴(yán)重時(shí)，要根據(jù)指南來進(jìn)行藥物治療。我們通常選擇像選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)這類藥物，該藥物確實(shí)會通過乳汁分泌，我們要首先告知這位媽媽這個(gè)藥物是能夠通過乳汁分泌的，但科學(xué)依據(jù)研究表明這個(gè)藥物對媽媽情緒的改善所帶來的對母嬰的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對嬰兒的傷害。

以上是我與大家討論的內(nèi)容，謝謝大家！

對暴力和健康的理解

JanColes：

Jan Coles：澳大利亞Monash大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系副教授(Associate Professor Jan Coles, Department of General Practice Women′s Health Conference,Monash University)。

下面我和大家談?wù)劚┝τ谂院退齻兘】档挠绊憽?/p>

在家庭生活中暴力是很常見的，只不過我們有時(shí)不能很敏感地察覺到。對醫(yī)生而言也是一樣，如果我們能夠越過表面現(xiàn)象去深究病人的經(jīng)歷，就會發(fā)現(xiàn)暴力已經(jīng)對她們的生活造成影響。全科醫(yī)生通過對病人長時(shí)間、連續(xù)性的照顧，會比較了解病人和她家庭的情況，更容易與病人建立起一種彼此信任的關(guān)系，所以全科醫(yī)生在處理家庭暴力問題上更有優(yōu)勢。通過今天下午的學(xué)習(xí)，我希望大家不要感覺自己對女性病人遭受暴力的情況是無能為力的，希望大家在醫(yī)務(wù)工作中懂得如何來面對、如何幫助病人來應(yīng)對這樣的情況。

針對婦女的暴力主要是來自丈夫或親密伴侶的暴力，包括軀體攻擊(如掌摑、擊打、踢打、敲打)，心理虐待(如羞辱、恐嚇)，強(qiáng)迫性交和其他形式的性脅迫，對行為的控制(如與家人或朋友隔離)。各國的終生流行率差異較大，波動在10%～69%。中國婦女經(jīng)歷過親密伴侶暴力的終生流行率為43%。中國婦女遭受親密伴侶暴力的危險(xiǎn)因素包括：婦女飲用酒精〔OR=1.82，95%CI(1.12，2.90)〕，伴侶飲用酒精〔OR=2.54，95%CI(1.82，3.54)〕，雙方經(jīng)常爭吵〔OR=3.67，95%CI(2.61，5.16)〕，伴侶有婚外情〔OR=5.55，95%CI(3.21，9.57)〕。

我之前與澳大利亞的醫(yī)生討論暴力與婦女健康這個(gè)話題時(shí)，一些醫(yī)生認(rèn)為針對婦女的家庭暴力是家庭問題，而不是醫(yī)療問題。為什么針對婦女的暴力不僅僅是家事？有以下幾方面原因：第一，暴力造成婦女的疾病。暴力對婦女的軀體健康產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其軀體健康狀況變差(如頭痛、背痛、腸易激綜合征)，發(fā)生慢性疼痛、性功能障礙、性傳播疾病等；同時(shí)，暴力對婦女的心理健康產(chǎn)生影響，導(dǎo)致婦女生活不快樂、抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及進(jìn)食障礙的發(fā)生。暴力對婦女還有更多的健康影響，如更多的危險(xiǎn)行為(吸煙、酗酒、毒品、無保護(hù)性活動)，更少使用預(yù)防服務(wù)，更多地看病、使用醫(yī)學(xué)干預(yù)、接受手術(shù)，更可能早死。第二，暴力增加了衛(wèi)生服務(wù)利用，增加了衛(wèi)生服務(wù)成本。第三，暴力降低了婦女的工作能力，導(dǎo)致婦女不能工作。另外，生長在有暴力的家庭的兒童，在他們成年之后，男孩更可能成為施暴者，女孩更可能成為被害者。

全科醫(yī)生有責(zé)任構(gòu)建起針對婦女暴力的負(fù)責(zé)任的健康服務(wù)。首先一點(diǎn)就是我們要知道如何保護(hù)病人的隱私，要為病人保密。如果全科醫(yī)生懷疑病人遭遇家庭暴力，一定要詢問，而且要尋找危險(xiǎn)因素。病人往往覺得難以啟齒，全科醫(yī)生應(yīng)注意觀察，可能的臨床表現(xiàn)有軀體損傷、軀體癥狀(如慢性疼痛)、心理癥狀、自我傷害、危險(xiǎn)行為等。在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中，有效的提問方式包括：你有沒有過害怕回家(在家里)的情況？你有沒有受過傷害？有沒有人傷害過你？家里有沒有暴力？你有沒有跟你的伴侶打架？你的伴侶是否傷害過你？你的伴侶是否制服你？在對病人進(jìn)行體格檢查時(shí)，要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：檢查新出現(xiàn)的受傷情況；檢查同時(shí)存在的其他受傷情況，包括腹部和胸部、牙齒和下頜、耳膜、生殖器官；檢查一般健康狀況；檢查精神狀態(tài)。全科醫(yī)生在對病人的管理過程中，要保證與病人單獨(dú)談話的機(jī)會，提問要直截了當(dāng)，要使用歸納和反應(yīng)的談話技能，和病人一起探討各種解決方案，支持病人的選擇決定，并且?guī)椭∪酥贫ò踩?jì)劃。全科醫(yī)生給婦女提供的支持包括：信任她；傾聽她的訴說；治療受傷的部位；如果病人很難決定怎么做，要理解她；尊重病人的決定；把自己當(dāng)成病人可以利用的資源；保證病人和她的孩子的安全。

下面我給出兩個(gè)案例，請大家進(jìn)行討論。家庭問題本身就很復(fù)雜，全科醫(yī)生照顧一個(gè)家庭很不容易。請大家不要擔(dān)心自己的答案是錯誤的，因?yàn)闆]有標(biāo)準(zhǔn)答案。

例1：梅約克來診所看病，她說自己咽喉痛、咳嗽。她看上去憂心忡忡的，好像發(fā)生了“嚴(yán)重的事情”。她不愿意離開診所，說回到家會有些事情很難辦。她有抑郁和焦慮的癥狀。你讓梅約克再談?wù)劶依镉龅搅四男﹩栴}。她說第一個(gè)孩子出生后，她和丈夫羅伯特就開始吵架。產(chǎn)假結(jié)束后，梅約克回去上班，她婆婆照顧孩子。她和羅伯特爭執(zhí)的原因是她希望花更多時(shí)間在工作上，羅伯特很氣憤。有一天她下班很晚才回家，羅伯特就把她打得鼻青臉腫。羅布特斥責(zé)說她跟工友有婚外情，所以才回家晚。梅約克開始時(shí)想自己受傷只是一種“家庭內(nèi)部糾紛”，不過現(xiàn)在她告訴你說，每次跟丈夫打架的時(shí)候，自己總是受傷，被扇耳光，被拳打腳踢。羅伯特一直在向她怒吼，說她是個(gè)“可惡的婆娘”。

對例1的提問：你需要問梅約克哪些問題？你想給梅約克提出什么建議？

學(xué)員：首先我們要選擇一個(gè)比較私密的場所，與病人單獨(dú)交談，向病人表示同情、關(guān)心，態(tài)度要和藹，與病人建立一定的信任關(guān)系。接下來就開始拋出一些比較簡單的問題，試探一下病人心理的反應(yīng)。比如說你認(rèn)為你的先生是一個(gè)什么樣的人？你是否嘗試過正面告訴他，當(dāng)他對你實(shí)施暴力的時(shí)候你的感受？關(guān)于工作時(shí)間的安排、工作立場與你的丈夫有過相關(guān)的溝通嗎？溝通的結(jié)果怎么樣？根據(jù)這些提問結(jié)果，如果是兩個(gè)人的溝通不夠、理解不夠，那么我們建議病人換位思考，增加與丈夫之間的溝通和理解，再進(jìn)一步表明自己的立場。她丈夫懷疑她發(fā)生婚外情，她也應(yīng)該明確告訴丈夫，這種事情是不可能存在的，他這樣的懷疑是對自己的非常不信任。如果她的丈夫確實(shí)沒有溝通的空間，性格上也有問題，那我們建議她尋求司法保護(hù)或?qū)で蠼虝膸椭?，得到一定的社會救助?/p>

Jan Coles：我覺得你們給出了一些很好的解決途徑。關(guān)于她丈夫是個(gè)什么樣的人、她有沒有跟丈夫談過她的這些感受、是不是一些溝通的問題、有沒有更好的溝通方法等，這些問題都會幫助你們更深入地認(rèn)識這個(gè)家庭問題的實(shí)質(zhì)，然后給出一些比較好的建議。

例2：維明，16歲，她的說話能力發(fā)育較遲。她的父親是一名全科醫(yī)生。維明來你的診所看病，跟你說他父親一直堅(jiān)持給她穿衣服和脫衣服。維明說即便自己已經(jīng)能夠更衣，她父親仍然這樣做。她父親經(jīng)常在她脫衣服之后推門進(jìn)來，或者在她洗澡的時(shí)候走進(jìn)浴室，說要幫助她穿衣服或脫衣服。她說感到非常尷尬，她已經(jīng)16歲了，希望她父親不要再這樣幫助她。

對例2的提問：你需要問維明哪些問題？你想給維明提出什么建議？

學(xué)員：首先要選擇私密性的環(huán)境。我們可能會問一些更加具體的問題，比如說你的媽媽怎么沒有陪你來看病呢？你媽媽和爸爸的關(guān)系怎么樣？你有沒有和你媽媽溝通過這件事情？你媽媽是什么樣的態(tài)度？你有沒有比較堅(jiān)定地告訴過爸爸你不喜歡他這樣做？除了幫你脫衣穿衣以外，爸爸有沒有碰過你的身體，如果有的話你可不可以詳細(xì)地講一下？你有沒有男朋友，你對男孩子的態(tài)度是什么？是從什么時(shí)候開始覺得爸爸這樣做讓你覺得尷尬？我們的建議是如果媽媽在或者能提供幫助的話，讓媽媽直接跟爸爸溝通；如果媽媽不在或者媽媽沒有辦法來幫助她的話，建議她在洗澡和睡覺的時(shí)候把門鎖上，堅(jiān)定地告訴爸爸，“你不要幫我換衣服、脫衣服了，我不喜歡這樣”。我們還會做簡單的智力評估，以了解她現(xiàn)在的智力水平。如果這些辦法都不奏效的話，我們會問一下你介不介意我跟你爸爸談這些問題，建議尋求一些有效果的方法。不管怎么樣，作為一個(gè)全科醫(yī)生，我會安慰她、告訴她，“爸爸這樣是不對的，這不是你的錯，至少我會在這里一直傾聽你的意見”。

Jan Coles：非常好，你們這組給了我們一些非常周密、非常詳細(xì)的答案。我覺得剛才大家說得非常好，特別是全科醫(yī)生要向病人直接的坦言：我相信你所跟我說的確實(shí)是實(shí)情。因?yàn)楹芏噙@樣的事情發(fā)生的時(shí)候，病人與家人講時(shí)家人往往都不相信，他們會覺得女孩子在說謊或者是夸大。如果我們?nèi)漆t(yī)生能夠用很堅(jiān)決、很接納的態(tài)度來跟病人說“我相信你跟我說的”，如果這樣的事情對這個(gè)女孩子來說是非常重要的，當(dāng)她知道全科醫(yī)生是第一個(gè)相信她的人，就會給她很大的安全感，她會把事情的真相說出來。對于暴力的受害者來講，我們就是應(yīng)該鼓勵她們、告訴她們，“這不是你的錯誤，不是你作為妻子或者作為女兒的錯誤”，不要讓她們有羞恥感。我們要做積極的傾聽者，用一種接納、傾聽的態(tài)度鼓勵我們的病人把實(shí)情講出來，這樣才能給她們提供切實(shí)的幫助和照顧。

希望以上我們的這些分享、探討能夠引發(fā)大家的思考，希望這些討論能夠?qū)Υ蠹业娜漆t(yī)療工作、對大家的病人有切實(shí)的幫助。謝謝大家！