武曉玲，王淑珍，于紅霞，遲路湘，李麗榮，王秋芬

（1.北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北張家口 075000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038）

30例伴有顱內(nèi)血管狹窄的動(dòng)脈瘤患者風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)分析

武曉玲1，王淑珍1，于紅霞1，遲路湘2，李麗榮1，王秋芬1

（1.北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北張家口 075000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038）

目的分析伴有顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄的動(dòng)脈瘤患者的影像學(xué)特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)因腦血管狹窄導(dǎo)致血液流體力學(xué)變化對(duì)動(dòng)脈瘤發(fā)生的影響。方法回顧性分析2007年1月至2012年5年北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的因缺血性腦血管疾病住院治療，且經(jīng)CTA及DSA確診伴有顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄的動(dòng)脈瘤患者30例，設(shè)為觀察組；以同期神經(jīng)外科收治的不伴顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的30例動(dòng)脈瘤患者設(shè)為對(duì)照組，比較兩組患者性別、發(fā)病年齡、動(dòng)脈瘤數(shù)，是否吸煙，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，以及是否伴有顱外段頸動(dòng)脈斑塊、缺血性腦卒中及是否合并腦動(dòng)脈發(fā)育異常。通過(guò)Logistic單因素及多因素相關(guān)分析評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)系。結(jié)果觀察組患者中，以囊性多發(fā)動(dòng)脈瘤為主，動(dòng)脈瘤最多可達(dá)4個(gè)。年齡多大于60歲，多數(shù)伴發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥，腦卒中、頸動(dòng)脈粥樣斑塊及顱內(nèi)段動(dòng)脈多發(fā)狹窄在本組患者中多見(jiàn)。在有嚴(yán)重狹窄的顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈瘤者居多，性別差異不大。而對(duì)照組多為年輕患者，動(dòng)脈瘤以單發(fā)者居多，不伴顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄，頸動(dòng)脈斑塊及腦卒中發(fā)生率偏低，部分有吸煙、高脂血癥及高血壓等。兩組患者進(jìn)行Logistic回歸分析，缺血性腦卒中、腦動(dòng)脈發(fā)育異常及顱外段血管粥樣斑塊有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論動(dòng)脈瘤發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)，其已經(jīng)成為導(dǎo)致老年患者動(dòng)脈瘤形成的重要因素，應(yīng)引起關(guān)注并早期預(yù)防治療。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)部；動(dòng)脈狹窄；動(dòng)脈粥樣硬化；血流動(dòng)力學(xué)；危險(xiǎn)因素；相關(guān)性分析

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）發(fā)病率較高，據(jù)歐美大宗尸檢報(bào)告，IA 發(fā)生率為3.6%～6.0%［1－2］，IA 破裂出血后30d的病死率達(dá)45%［3］，存活者中30%存在不同程度的殘疾，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。而IA的發(fā)病原因并不明確，其可能與遺傳因素、血流動(dòng)力學(xué)因素以及后天獲得性因素有關(guān)。而血管彎曲、分叉處血流動(dòng)力學(xué)異常被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤形成的重要血流動(dòng)力學(xué)因素。但針對(duì)由動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)異常與動(dòng)脈瘤發(fā)生的相關(guān)性少有報(bào)道。本文分析30例伴有顱內(nèi)段血管狹窄的動(dòng)脈瘤患者，探討動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及由此導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常與動(dòng)脈瘤發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2012年5年北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的因缺血性腦血管疾病住院治療，且經(jīng)CT動(dòng)脈造影（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）確診伴有顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄的動(dòng)脈瘤患者30例（觀察組），以同期神經(jīng)外科收治的不伴顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的30例動(dòng)脈瘤患者為對(duì)照組，比較兩組患者性別、年齡、動(dòng)脈瘤數(shù)目，是否吸煙，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，以及是否合并顱外段頸動(dòng)脈斑塊、缺血性腦卒中及是否合并腦動(dòng)脈發(fā)育異常。評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致血流動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)系。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 CTA采用美國(guó)通用電器GE 64層CT對(duì)所有入組患者進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，先行頸部CT平掃。掃描范圍從主動(dòng)脈弓到大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)），掃描參數(shù)為120kV，150mA，層厚為0.17mm，總掃描時(shí)間為4 163s。所有重建數(shù)據(jù)傳至后處理工作站中進(jìn)行操作，運(yùn)用最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）和容積顯示（VR）技術(shù)進(jìn)行重組，以及軸位像擴(kuò)大測(cè)量血管直徑，并計(jì)算其狹窄率。

1.2.2 DSA檢查 采用股動(dòng)脈穿刺逆行血管造影法。常規(guī)消毒鋪單，暴露雙側(cè)腹股溝部，局部1%的利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺成功后放入導(dǎo)絲，然后放入鞘，支臂接肝素生理鹽水（500mL生理鹽水加肝素2 500U，200mL／h），拔除導(dǎo)絲，標(biāo)準(zhǔn)的診斷導(dǎo)管經(jīng)鞘進(jìn)入股動(dòng)脈一直到達(dá)頸總動(dòng)脈。數(shù)字減影機(jī)（Siemens，德國(guó)）從多角度（正位、斜位、側(cè)位）顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈，范圍包括頸總動(dòng)脈起始至頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎，以此作為頸動(dòng)脈狹窄判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)兩組患者風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素進(jìn)行分析，先應(yīng)用單因素方差分析對(duì)其進(jìn)行篩選，然后對(duì)單因素方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析前進(jìn)條件法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組30例患者中男19例，女11例；年齡大于60歲17例。共檢測(cè)到動(dòng)脈瘤65個(gè)，其中囊性多發(fā)動(dòng)脈瘤61個(gè)（93.85%），最 多 可 達(dá) 4 個(gè)；動(dòng) 脈 冗 長(zhǎng) 擴(kuò) 張 （冗 擴(kuò) ）2 個(gè)（3.08%）；梭形動(dòng)脈瘤2個(gè)（3.08%），全部患者伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（典型病例見(jiàn)圖1～6）。21例患者顱內(nèi)動(dòng)脈中度以上狹窄。對(duì)照組30例患者中男16例，女14例；年齡大于60歲4例。23例患者動(dòng)脈瘤為單發(fā)，均伴有Willis環(huán)解剖變異，不伴顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈狹窄，5例患者伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化，但狹窄程度多為輕度，并發(fā)癥少，3例伴有腦卒中，但以腔隙病灶為主。單因素分析中兩組患者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余項(xiàng)目均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；多因素Logistic前進(jìn)條件法篩選變量，去除動(dòng)脈瘤數(shù)目因素后Willis環(huán)發(fā)育異常、腦卒中、顱外段血管粥樣斑塊均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

圖1 CTA示顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄伴右側(cè)中動(dòng)脈狹窄后段擴(kuò)張

圖2 CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄并狹窄后擴(kuò)張

圖3 CTA示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤伴血管狹窄

圖4 CTA示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴多發(fā)血管狹窄

圖5 DSA示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤伴血管狹窄

圖6 DSA示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤顱外段血管狹窄

表1 兩組患者風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素相關(guān)分析結(jié)果比較（n＝30）

表2 兩組患者風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

腦動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中層平滑肌和薄層膠原物質(zhì)構(gòu)成的外膜組成。動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈壁后天發(fā)生退行性變的重要因素，它在動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展中扮演著極其重要的角色［4－5］。Stehbens［5］認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤來(lái)源于血管的退行性變，Kosierkiew等［6］發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的大小與瘤壁動(dòng)脈粥樣硬化損害程度是平行的。由此推測(cè)，動(dòng)脈粥樣硬化作為一種慢性增生性炎癥，決定了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)，和其破裂有關(guān)。

Campbell等［7］觀察到動(dòng)脈粥樣硬化患者腦動(dòng)脈分叉處內(nèi)彈力膜孔隙直徑明顯增高，80%的分叉部位可見(jiàn)內(nèi)彈力膜上有斷裂溝，因而認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致內(nèi)彈力膜的退行性變。Meng等［8］通過(guò)動(dòng)物模型制作出血管分叉模型，發(fā)現(xiàn)該處的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為內(nèi)彈力板的破壞、中層平滑肌細(xì)胞的減少和消失、平滑肌細(xì)胞增生的減少以及纖維連接的消失，而這與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的病理機(jī)制類(lèi)似。認(rèn)為內(nèi)彈力層退變，腦動(dòng)脈分叉處中膜缺失或中膜纖維結(jié)構(gòu)排列異常及血流動(dòng)力學(xué)改變，共同存在促使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤生成并發(fā)生破裂。而獲得性?xún)?nèi)彈力層的破壞是囊性動(dòng)脈瘤形成的必要條件。

關(guān)于動(dòng)脈瘤生成機(jī)制的研究進(jìn)展有限，目前較為一致的觀點(diǎn)是血管壁局部高壁面切應(yīng)力導(dǎo)致一氧化氮，金屬蛋白酶，炎癥因子等異常表達(dá)，從而導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖與凋亡失衡，血管壁中層變薄、消失，直至動(dòng)脈瘤生成［9］。在正常情況下，血液在動(dòng)脈管壁內(nèi)流動(dòng)會(huì)產(chǎn)生3種應(yīng)力，即切應(yīng)力、壓力和張應(yīng)力，其中切應(yīng)力是誘發(fā)動(dòng)脈瘤最為重要的因素［10］。Wang等［11］證實(shí)，動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)及細(xì)胞學(xué)改變發(fā)生于以高剪切應(yīng)力和正性高血管壁剪應(yīng)力梯度為特征的血流加速區(qū)，因此，認(rèn)為高剪切應(yīng)力和正性高剪切應(yīng)力梯度會(huì)誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)異常區(qū)域的病理性重塑。Morimoto等［12］通過(guò)結(jié)扎小鼠一側(cè)頸總動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)異常，然后結(jié)扎雙側(cè)腎動(dòng)脈后支和給予高鹽飲食，引發(fā)小鼠高血壓，成功制作成動(dòng)物顱內(nèi)動(dòng)脈瘤模型。因此該研究認(rèn)為，僅有動(dòng)脈壁中層的破壞是不夠的，必須伴有血流動(dòng)力學(xué)因素的改變，才會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤。楊鵬飛等［13］總結(jié)了8例腦供血?jiǎng)用}閉塞伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者臨床資料，認(rèn)為腦供血?jiǎng)用}閉塞后代償血管的血流動(dòng)力學(xué)變化與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生成密切相關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)中總結(jié)30例伴有顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄的動(dòng)脈瘤病例，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在嚴(yán)重狹窄后段，狹窄后可見(jiàn)血管擴(kuò)張（圖1、2），相比對(duì)照組，伴發(fā)顱內(nèi)血管狹窄的動(dòng)脈瘤患者中，以老年患者為主，平均年齡大于60歲，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以多發(fā)為主，囊性動(dòng)脈瘤居多。高血壓、糖尿病及高血脂發(fā)病率相比對(duì)照組均有增高，多數(shù)同時(shí)有腦梗死病灶，伴有顱外段頸部血管粥樣硬化性狹窄，部分患者顱內(nèi)段血管達(dá)到中度以上狹窄（圖3～6）。全部病例均因腦梗死或眩暈等缺血性腦血管疾病就診于神經(jīng)內(nèi)科，可排除蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣因素。因此本研究認(rèn)為，高血壓、糖尿病、脂代謝異常等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，狹窄動(dòng)脈血流流場(chǎng)發(fā)生變化，血流剪切力增高，過(guò)高的剪切應(yīng)力及因狹窄及狹窄后段血管擴(kuò)張導(dǎo)致的高剪切應(yīng)力梯度會(huì)導(dǎo)致局部血管壁退化，擴(kuò)張甚至膨脹，進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤或者導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，加速區(qū)血管壁的破壞是動(dòng)脈瘤的起始，高血管壁剪切力和高血管壁剪切力梯度是動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤形成的原因，并且血管的損傷程度與血流動(dòng)力學(xué)損害強(qiáng)度有關(guān)。這一致病原因成為老年患者動(dòng)脈瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素。

在本組病例中，伴有多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者動(dòng)脈瘤數(shù)目明顯增多，顱內(nèi)動(dòng)脈多有中度以上狹窄。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在單因素分析中，除性別因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，而發(fā)病年齡、動(dòng)脈瘤數(shù)，是否合并高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥及是否伴有顱外段頸動(dòng)脈斑塊、缺血性卒中、腦動(dòng)脈發(fā)育異常9項(xiàng)均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在多因素分析中，采用Logistic前進(jìn)法篩選變量，顱外段血管粥樣斑塊、伴發(fā)腦卒中及Willis環(huán)發(fā)育異常相比其他因素與動(dòng)脈瘤發(fā)生更為相關(guān)（P＜0.01）。有文獻(xiàn)證明，年齡、高血壓、高血脂是動(dòng)脈瘤發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。但本研究回歸分析未顯示這3項(xiàng)有效，只提示這3項(xiàng)是動(dòng)脈瘤發(fā)生的共同因素，與顱內(nèi)段血管狹窄無(wú)明顯相關(guān)。因此本文認(rèn)為，對(duì)于伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的老年患者，及早發(fā)現(xiàn)腦血管病變高危因素，預(yù)防及治療腦血管狹窄，可能對(duì)于減少動(dòng)脈瘤生成，預(yù)防其破裂有重要意義。

［1］Ishibashi T，Murayama Y，Urashima M，et al.Unruptured intracranial aneurysms：incidence of rupture and risk factors［J］.Stroke，2009，40（1）：313-316.

［2］Alnaes MS，Isaksen J，Mardal KA，et al.Computation of hemodynamics in the circle of Willis［J］.Stroke，2007，38（9）：2500-2505.

［3］Kaminogo M，Yonekura M，Shibata S.Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population［J］.Stroke，2003，34（1）：16-21.

［4］Krex D，Schackert HK，Schackert G.Genesis of cerebral aneurysms an update［J］.Acta Neurochir，2001，143（5）：429-448.

［5］Stehbens WE.Pathology and pathogenesis of intracranial berry aneurysms［J］.Neurol Res，2001，12（1）：29-34.

［6］Kosierkiew icz TA，F(xiàn)actor SM，Dickson DW.Immunoeytochemieal studies of atherosclerotic lesions of cerebral berry aneurysms［J］.J Neuropal Exp Neurol，1994，53（4）：399-406.

［7］Campbell GJ，Roach MR.Fenestrations in the internal elastic lamina at bifurcations of human cerebral arteries［J］.Stroke，1981，12（4）：489-496.

［8］Meng H，Wang Z，Hoi Y，et al.Complex hemodynamics at the apex of an arterial bifurcation induces vascular remodeling resembling cerebral aneurysm initiation［J］.Stroke，2007，38（6）：1924-1931.

［9］Sforza DM，Putman CM，Cebral JR.Hemodynamics of cerebral aneurysms［J］.Annu Rev Fluid Mech，2009（41）：91-107.

［10］Tateshima S，Murayama Y，Villablance JP，et al.Intraaneurysmal flow dynamics study featuring an acrylic aneurysm modle manufactured using a computerized tomography angiogram as a mold［J］.Neurosurg，2001，95（6）：1020.

［11］Wang Z，Kolega J，Hoi Y，et al.Molecular alterations associated with aneurysmal remodeling are localized in the high hemodynamic stress region of a created carotid bifurcation［J］.Neurosurgery，2009，65（1）：169-177.

［12］Morimoto M，Mryamoto S，Mizoguchi A，et al.Mouse model of cerebral aneurysm：Experimental induction by renal hypertension and local hemodynamic changes［J］.Stroke，2002，33（7）：19112-1915.

［13］楊鵬飛，劉建民，黃清海，等.腦供血?jiǎng)用}閉塞與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成關(guān)系的初步分析［J］.中華腦血管病雜志：電子版，2009，3（5）：220-224.

Correlation analysis on risk factors in 30 cases of intracranial vascular stenosis artery aneurysm

WuXiaoling1，WangShuzhen1，YuHongxia1，ChiLuxiang2，LiLirong1，WangQiufen1
（1.DepartmentofNeurology，251HospitalofPLA，Zhangjiakou，Hebei075000，China；2.Departmentof Cardiology，SouthwestHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China）

ObjectiveTo analyze the imageological characteristics of intracranial vascular multiple stenosis aneurysms and to evaluate the influence of cerebral vascular stenosis caused hemodynamic change on the aneurysm occurrence.MethodsThe clinical data of 30inpatients with intracranial arterial multiple stenosis aneurysms diagnosed by CTA and DSA，who were hospitalized due to ischemic cerebrovascular disease in the neurology department of 251Hospital of Beijing Military Region from January 2007to May 2012，were retrospectively analyzed and taken as the observation group；contemporaneous 30cases of aneurysm without intracranial and extracranial arterial stenosis admitted to the neurosurgery department were taken as the control group.The gender，age of onset，number of aneurysms，whether or not complicating hypertension，diabetes，smoking，hyperlipemia，plaque of extracranial carotid artery，ischemic stroke and cerebral arterial abnormal development were compared between the two groups.The Logistic single factor and multi-factor correlation analysis was adopted to evaluate the correlation between the aneurysm occurrence with the hemodynamic changes caused by atherosclerotic stenosis.ResultsCystic multiple aneurysms were common in the observation group，which was up to 4in number，the age was more than 60years，the majority was complicated by hypertension，diabetes，hyperlipemia，cerebral stroke，plaque of extracranial carotid artery and intracranial arterial multiple stenosis were common.Aneurysms mostly occurred in intracranial artery with severe stenosis.The gender differences were unobvious.The control group was dominated by young patients.Single aneurysm was more common without intracranial artery multiple stenosis.The occurrence rate of carotid arterial plaque and cerebral stroke was lower.The partial patients had smoking，hyperlipidemia and hypertension.The Logistic regression analysis between the two groups showed that ischemic stroke，cerebral arterial development abnormality and atherosclerosis plaque of extracranial carotid artery had significant correlation.ConclusionThe aneurysm occurrence is related with cerebral arterial atherosclerotic stenosis，which becomes the important factor leading to aneurysm formation and should arouse attention to conduct early diagnosis and early treatment.

intracranial aneurysm；intracranial part；artery stenosis；atherosclerosis；hemodynamics；risk factors；correlation analysis

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.015

A

1671-8348（2014）11-1323-03

武曉玲（1970－），副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事缺血性腦血管病介入診療研究。

2013-09-28

2013-12-22）

論著·臨床研究