張 瑋,祝圓紅

(南昌大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西南昌 330006)

最新胎心監(jiān)護分級中Ⅱ類圖形的妊娠結(jié)局分析

張 瑋,祝圓紅

(南昌大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西南昌 330006)

目的根據(jù)最新電子胎心監(jiān)護圖形,探討胎心監(jiān)護Ⅱ類圖形的潛在風險?方法 將2011年11月至2012年10月在該院住院分娩的400例產(chǎn)婦的產(chǎn)前胎心監(jiān)護分別歸類,對其中Ⅰ類(對照組)及Ⅱ類(觀察組)胎心監(jiān)護圖形的妊娠結(jié)局進行比較?結(jié)果觀察組產(chǎn)婦中出現(xiàn)羊水污染?剖宮產(chǎn)?羊水少?臍帶異常病例數(shù)明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);新生兒窒息?胎盤老化及新生兒死亡例數(shù)與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);各種胎心監(jiān)護異常中變異減少組中的羊水污染率高于胎心過速組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),胎心過速組中的羊水污染率高于延長加速與無效加速組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),其余組間比較妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)?結(jié)論Ⅱ類胎心監(jiān)護圖形相比Ⅰ類胎心監(jiān)護圖形對胎兒預示著潛在風險,需加強產(chǎn)前及產(chǎn)時的胎心監(jiān)護?

心率,胎兒;監(jiān)護;妊娠結(jié)局;Ⅱ類圖形

目前電子胎心監(jiān)護在臨床廣泛應用,是預測胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲備能力的重要方法,在一定程度上對早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)揮了重要作用[1]?但是由于胎心監(jiān)護有較高的假陽性率,增加了剖宮產(chǎn)率和陰道手術產(chǎn)率?2008年美國國家兒童健康和人類發(fā)展研究(NICHD)指南中明確提出對于某一個胎心監(jiān)護的圖形,應全面綜合考慮其體現(xiàn)的基線?變異?加速?減速的評價情況,將不同的胎心曲線分為Ⅲ類,即Ⅰ類為正常?Ⅱ類為中間型?Ⅲ類為異常[2]?本研究對其中Ⅰ類與Ⅱ類電子胎心監(jiān)護圖形妊娠結(jié)局進行比較,分析Ⅱ類胎心監(jiān)護對胎兒將面臨哪些潛在風險,現(xiàn)報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2012年10月在本院單胎分娩孕婦399例,1例雙胎分娩孕婦,共400例?孕周34+5～41+6周,平均(39.43±1.09)周,對晚期妊娠孕婦進行常規(guī)的胎心監(jiān)護監(jiān)測,對監(jiān)測結(jié)果進行評價與分析?其中Ⅰ類圖形為對照組,Ⅱ類圖形為觀察組,分析并比較兩組間羊水污染(Ⅱ～Ⅲ度)?羊水過少?新生兒窒息等妊娠結(jié)局的情況?

1.2 方法

1.2.1 胎心監(jiān)護監(jiān)測 檢查前所有孕婦均未應用鎮(zhèn)靜藥物,避免空腹檢查,排空膀胱?保持檢查室內(nèi)安靜,取左側(cè)臥位或半臥位,監(jiān)護時間為20min,必要時,延長監(jiān)護時間至40～60min,或24h內(nèi)復查?

1.2.2 判斷標準 按照2008版美國國家兒童健康和發(fā)展研究所(NICHD)指南關于胎心監(jiān)護分類的說明[2]:Ⅰ類(不提示胎兒酸中毒表現(xiàn)的監(jiān)護圖形)胎心率基線(FHR-baseline,BFHR),110～160次/分;胎心率(FHR)變異為中等(FHR基線變異分為4型,消失型為缺乏變異,小變異為變異幅度為5次/分以下,正常情況為中等變異即變異幅度在6～25次/分,顯著變異為變異幅度大于25次/分);晚期或變異減速為不存在,早期減速可存在;FHR加速存在(刺激胎兒后存在有效的加速),這類需要定期監(jiān)護?Ⅱ類(介于Ⅰ類和Ⅲ類之間的所有監(jiān)護圖形)BFHR,FHR過速,不伴隨有胎心變異消失的FHR過緩;BFHR變異,變異減少或變異增多,不伴隨有周期性減速的變異消失情況;FHR加速,刺激胎兒后缺乏有效的加速;周期性或偶發(fā)的減速;周期性變異減速伴隨有中等或減少的基線變異;延長減速超過2min短于10min;周期性的晚期減速伴有中等的基線變異;變異減速后出現(xiàn)一些特定的圖形,如單或雙肩征?減速后加速?FHR恢復緩慢等,需進行持續(xù)監(jiān)護和再評估,必要時行其他輔助檢查以確定胎兒情況及實施宮內(nèi)復蘇?Ⅲ類(較明確反映胎兒酸中毒存在的監(jiān)護圖形,提示需要進一步處理)BFHR消失伴以下幾點之一,周期性晚期減速;周期性變異減速;FHR過緩;正弦波圖形,需立即評估,迅速采取有效的措施如吸氧?側(cè)臥位?停止外界刺激?處理孕婦低血壓以及宮縮過頻?過強引起的胎心改變;如上述措施均無效,應立即終止妊娠?

表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局相關情況比較[n(%)]

表2 Ⅱ類圖形中各種胎心監(jiān)護異常與妊娠分娩結(jié)局的關系[n(%),n=133]

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)?對所得的數(shù)據(jù)采用χ2檢驗?以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義?

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦電子胎心監(jiān)護與妊娠分娩結(jié)局的關系 400例電子胎心監(jiān)護中Ⅰ類圖形(對照組)有251例(62.75%),Ⅱ類圖形(觀察組)胎心監(jiān)護有133例(33.25%),Ⅲ類圖形有16例(4.00%)?觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中出現(xiàn)羊水污染?羊水少?臍帶異常?剖宮產(chǎn)胎心監(jiān)護例數(shù)明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);而新生兒窒息,胎盤老化及新生兒死亡與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),見表1?

2.2 Ⅱ類圖形中各種胎心監(jiān)護異常與妊娠分娩結(jié)局的關系Ⅱ類圖形中單純的基線變異減少有42例(31.58%),基線加速的有35例(26.32%),胎動刺激后缺乏有效加速的有23例(17.29%),基線變異增多的有6例(4.51%),變異減速與偶發(fā)減速有27例(20.30%)?各種胎心監(jiān)護異常的組間比較與妊娠分娩的結(jié)局都不同,Ⅱ類胎心監(jiān)護中單純的基線變異減少孕婦中的羊水污染率低于胎心過速孕婦,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),胎心過速孕婦中的羊水污染率高于延長加速與無效加速(刺激后缺乏有效加速)孕婦,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),其余孕婦間比較妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),而且變異減少?胎心過速及偶發(fā)減速的剖宮產(chǎn)?臍帶異常及胎盤老化發(fā)生率均較高,見表2?

2.3 典型胎心監(jiān)護與妊娠結(jié)局的關系 觀察組中有1例孕婦反復胎心監(jiān)護(圖1?2)變異減少,給予吸氧及刺激后未得到改善,妊娠結(jié)局為在宮口開大5cm時因臍帶脫垂導致死產(chǎn)?圖3為另一孕婦胎心監(jiān)護示胎心過速,最后剖宮產(chǎn)終止妊娠,新生兒結(jié)局良好?

圖1 臨產(chǎn)前胎心監(jiān)護描述

圖2 重度變異減速胎心監(jiān)護

圖3 胎心監(jiān)護示胎心過速

3 討 論

3.1 電子胎心監(jiān)護圖形的解讀 胎兒缺氧失代償時出現(xiàn)酸中毒,進而導致窒息等,引起羊水糞染 ?胎心異常?出生時低Apgar評分及神經(jīng)系統(tǒng)損害[3]?電子胎心監(jiān)護作為一種操作簡便?對母兒無創(chuàng)傷的輔助檢查方法在產(chǎn)科應用越來越廣泛,能較早發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧,為臨床判斷圍生兒預后及指導治療提供重要指導[4]?胎兒心率受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié),通過信號描記瞬間的胎心變化所形成的監(jiān)護圖形的曲線,可以了解胎動時?宮縮時胎心的反應,用以推測宮內(nèi)胎兒有無缺氧[5-7],但只有當胎心變化較明顯時,才能發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,因此具有一定的局限性?隨著胎心監(jiān)護技術的不斷發(fā)展,對于圖形的解讀以及后續(xù)臨床處理的指南也不斷發(fā)展,如最新2008版NICHD指南[2]與美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)[8]對胎心監(jiān)護的評價及處理?

3.2 Ⅱ類圖形中各種胎心監(jiān)護異常

3.2.1 單純基線變異 各種胎心監(jiān)護異常中單純基線變異為小變異,變異幅度為5次/分以下,基線變異減小被認為是胎兒宮內(nèi)心血管儲備能力下降,存在酸中毒狀態(tài)的重要指標[9],改變孕婦體位及加大吸氧流量等處理可以得到改善?如果持續(xù)基線變異減小或消失合并有周期性減速的出現(xiàn),和(或)缺少理想的加速反應,則對于胎兒嚴重的酸中毒預測意義較大,必要時需及時結(jié)束分娩?

3.2.2 胎心過速及延長加速 胎心過速及延長加速,提示胎兒宮內(nèi)窘迫,仍需積極尋找原因,可能未成熟兒?迷走神經(jīng)差?胎兒受外界聲音或機械刺激?孕婦運動或情緒激動?母體發(fā)熱?母體使用阿托品類藥物?母體有并發(fā)癥如貧血?甲亢等因素,本觀察組妊娠結(jié)局不良中,胎心過速孕婦羊水污染率及剖宮產(chǎn)率相對較高,應高度重視?

3.2.3 周期變異減速與偶發(fā)減速 周期變異減速與偶發(fā)減速提示胎兒酸中毒的程度在不斷加重,若伴隨有中等基線變異,表明目前胎兒耐受性好[10],若晚期減速伴有變異減少或消失及無胎心加速,常提示胎兒嚴重缺氧[11]?因此,Ⅱ類胎心監(jiān)護圖形相比Ⅰ類胎心監(jiān)護圖形對胎兒預示著潛在風險,需加強產(chǎn)前及產(chǎn)時的胎心監(jiān)護?

3.2.4 無效加速(胎動后缺乏有效加速)及變異增多 母體血液含氧量不足?胎盤功能低下?臍帶異常?羊水糞染及羊水過少都有可能是導致胎兒宮內(nèi)窘迫的相關因素[12],新生兒窒息是胎兒窘迫的延續(xù)發(fā)展的結(jié)果,而新生兒窒息程度的輕?重與胎兒宮內(nèi)窘迫的嚴重程度有直接的相關性?正確判讀胎心監(jiān)護起著很重要的關鍵,本資料中胎動后缺乏有效加速(23例)及變異增多(6例),經(jīng)改變孕婦體位及加大吸氧流量等處理均得到改善?因此,結(jié)合臨床綜合考慮,避免出現(xiàn)假陽性?電子胎心監(jiān)護傳統(tǒng)的無應激試驗(NST)評分只包括:BFHR?擺動振幅?胎動時FHR上升幅度及持續(xù)時間?胎動次數(shù)5項指標?最新的FHR 3級分類及解釋系統(tǒng)比傳統(tǒng)的NST評分內(nèi)容更廣泛,評分標準更精準?它不僅包含了NST評分標準,還將子宮收縮?周期性減速或間斷性的減速以及FHR的變化趨勢?孕周大小?孕婦狀態(tài)?胎兒情況均考慮進去[13]?孕婦狀態(tài)對電子胎心監(jiān)護也有直接影響,如孕婦發(fā)熱及甲亢可引起胎兒心動過速,低血糖引起胎動減少?而傳統(tǒng)NST評分標準中都未包含以上內(nèi)容,用它解讀電子胎心監(jiān)護圖形時容易出現(xiàn)誤診?漏診,影響臨床的處理的思維方式,增加了剖宮產(chǎn)率和母兒不良妊娠結(jié)局[14-15]?

胎心監(jiān)護異常中單純胎心基線異常及單純或合并變異減速不一定意味妊娠結(jié)局的不良,若因此而放寬手術指征,可能導致過度干預,應及時人工破膜明確羊水顏色,羊水無異常者需進行嚴密觀察下陰道試產(chǎn)[16]?若胎心基線變異減弱?合并晚期及延長減速或羊水Ⅱ?Ⅲ度污染應立即剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)盡快結(jié)束分娩?最新的電子胎心監(jiān)護圖形的解讀能及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫危險的相關因素,能及時采取措施糾正胎兒宮內(nèi)缺氧,為決定分娩方式提供可靠依據(jù)?根據(jù)具體情況選擇孕婦適合的分娩方式,切勿盲目實施手術,應嚴格掌握適應證?

[1] 閏秀珍,王志紅.胎心監(jiān)測在產(chǎn)程中的應用價值[J].河北醫(yī)藥,2012,34(12):1857.

[2] Macones GA,Hankins GD,Spong CY,et al.The 2008national institute of child health and humand evelopment workshop report on electronic fetal monitoring[J].Obstet Gynecol,2008,112(3):661-666.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:143-145.

[4] 王麗.電子胎心監(jiān)護儀預測分娩結(jié)局的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(9):1042-1043.

[5] 桂卿.胎心監(jiān)護在產(chǎn)程觀察中的價值[J].山東醫(yī)藥,2010,50(20):62-63.

[6] 杜少韻,陳映婷,劉俐.胎心電子監(jiān)測分析預測胎兒窘迫的價值[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(30):57-58.

[7] 巫寒梅.電子胎心監(jiān)護在胎兒宮內(nèi)窘迫中的臨床應用價值[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(35):8-9.

[8] American College of Obstetricians and Gynaecologists.ACOG Practice bulletin no.106:Intrapartum fetal heart rate monitoring:nomenclature,interpretation,and general management principles[J].Obstet Gynecol,2009,114(1):192-202.

[9] American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice bulletin no.166:Management of intrapartum fetal heart rate tracings[J].Obstet Gynecol,2010,116(5):1232-1240.

[10]蔣宇林,邊旭明,高勁松.電子胎心監(jiān)護解讀新進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(3):163-166.

[11]Martin A.Fetal heart rate during labour:definitions and interpretation[J].Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2008,37(l):34-45.

[12]陳霞.胎心監(jiān)護異常與羊水污染?臍帶異常?新生兒窒息的相關性研究[J].中國實用醫(yī)刊,2012,39(17):52-53.

[13]楊明,陳安兒.更新后電子胎心監(jiān)護定義圖形判讀和傳統(tǒng)評分方式臨床應用體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(18):193-194.

[14]楊慧霞.重視胎兒宮內(nèi)監(jiān)測明[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(1):84-85.

[15]王子蓮,陳海天.重新認識和正確評價胎兒電子監(jiān)護[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2010(1):65-66.

[16]劉云,范靜,張躍先.產(chǎn)時胎心監(jiān)護900例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(10):1771-1772.

Analysis of pregnancy outcome of categoryⅡfetal heart rate tracing

ZhangWei,ZhuYuanhong
(DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang,Jiangxi330006,China)

ObjectiveTo explore the potential risk of categoryⅡfetal heart rate(FHR)tracing according to the latest electronic fetal monitoring tracings.MethodsThe prenatal fetal heart rate tracings in 400parturients with hospitalized delivery in this hospital from November 2011to October 2012were classified by category.Among them,the pregnancy outcomes were compared between the categoryⅠ FHR tracings(control group)and categoryⅡ FHR tracings(observation group).ResultsThe case number of meconium-staining amniotic fluid,cesarean rate,hypamniony and umbilical cord abnormality was significantly higher than that of the control group with statistical difference between the two groups(P0.05);the case number of neonatal asphyxia,aging of placenta and neonatal death had no statistical difference between the two groups(P0.05);among the groups with various fetal heart monitoring abnormalities,the rate of meconium-staining amniotic fluid in the decreased variation group was significantly higher than that in the fetal tachycardia group,the difference showing statistical significance(P0.05);the rate of meconium-staining amniotic fluid in the fetal tachycardia group was significantly higher than that in the prolonged acceleration and ineffective acceleration group with statistical difference(P0.05);the pregnant outcomes had no statistical differences among the other groups.ConclusionCompared with the categoryⅠ FHR tracings,the categoryⅡ FHR tracings indicate a potential risk to the fetus,which need to strengthen the prenatal and intrapartum fetal monitoring.

heart rate,fetal;monitoring;pregnancy outcome;categoryⅡ patern

10.3969/j.issn.1671-8348.2014.11.014

A

1671-8348(2014)11-1320-03

張瑋(1974-),主任醫(yī)師,在職博士研究生,主要從事婦產(chǎn)科研究?

2013-10-01

2013-11-30)

論著?臨床研究