宋紅梅

云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院骨三科,云南個(gè)舊 661000

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月頒布實(shí)施以來，醫(yī)患關(guān)系已日益成為和諧社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，醫(yī)患糾紛正以每年20%～30%的速度急劇上升，發(fā)生在臨床工作中的醫(yī)療糾紛不斷涌現(xiàn)，破壞了社會(huì)的和諧[1]。歸因:就是人們對(duì)自己或他人行為的原因進(jìn)行推測(cè),判斷或解釋的過程。為了確保醫(yī)療秩序穩(wěn)定和諧，降低護(hù)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，讓護(hù)理人員在照護(hù)患者過程中，真正地理解病人，同情病人，設(shè)身處地的換位思考并進(jìn)行工作投入，該研究使用歸因分析探討2010年7月—2013年6月間骨科患者押床因素及風(fēng)險(xiǎn)，并采取突破常規(guī)、劍走偏鋒的思維方式制定護(hù)理管理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)生通過病情評(píng)估確定患者可以出院，但患者該人或家屬拒絕出院的押床患者為調(diào)查對(duì)象。實(shí)施護(hù)理管理對(duì)策前，2010年7月—2011年12月該科有押床患者124例，男66例，女58例，年齡41～79歲，平均年齡(56.87±14.53)歲；實(shí)施護(hù)理管理對(duì)策后，2012年1月—2013年6月該科有押床患者113例，男62例，女51例，年齡37～78歲，平均年齡(61.5±9.24)歲。

1.2 方法

通過積極的自我內(nèi)部分析，該科自2012年1月開始采取實(shí)施護(hù)理管理原則：①指導(dǎo)護(hù)士站在押床患者的角度思考問題，避免通過盲目催促費(fèi)用等意圖致使患者出院而引發(fā)護(hù)患不和甚至矛盾轉(zhuǎn)加。②有效利用床位等醫(yī)療資源，及時(shí)收住急診病人并提高搶救成功率。③做到急診加床情況下，爭(zhēng)取被調(diào)床患者與緊急收治患者雙方均滿意。具體對(duì)策如下：①預(yù)見性合理控制加床：以往由于科室無空床而有急診患者來診時(shí)，為了避免加床隱患，保障急診患者安全，該科常臨時(shí)協(xié)調(diào)短期押床的患者，請(qǐng)其配合搬至陽臺(tái)加床，雖然患者表面上同意，但后期的滿意度調(diào)查顯示，患者對(duì)這種突如其來的做法有一定意見。之后，我科改變這種臨時(shí)加床并臨時(shí)調(diào)整床位的做法，一旦在該科出現(xiàn)無空床且無出院病人的情況，便提前加床并動(dòng)員短期押床患者請(qǐng)其配合搬至加床，以隨時(shí)預(yù)留正床給急診患者，確保緊急收治安全，提高患者滿意度；三級(jí)醫(yī)院要求床位使用率≤93%，該科現(xiàn)有床位50張，日?？剖翌A(yù)留3～5張空床收治急診病人，因此我科加床數(shù)量一般也控制為3～5張。②降低加床風(fēng)險(xiǎn)及影響：在我科常用的加床位置如：病房陽臺(tái)安裝呼叫鈴，便于患者使用；床頭卡信息是護(hù)士每次治療操作前對(duì)患者進(jìn)行身份識(shí)別的重要標(biāo)識(shí)，因此，在科室加床粘貼醒目的床頭卡，不使用如+4床等易混淆的床號(hào)，并避免每次加床時(shí)同一位置出現(xiàn)不同的床號(hào)設(shè)置，以免護(hù)理人員因慣性思維發(fā)生查對(duì)錯(cuò)誤。③計(jì)劃性人力資源管理：護(hù)士長(zhǎng)按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程要求的病房實(shí)際床位數(shù)與護(hù)士數(shù)的比例≥1∶0.4，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)，同時(shí)考慮科室加床因素合理配置護(hù)士；如遇特殊緊急情況，該科室護(hù)理人力不足時(shí)及時(shí)向護(hù)理部申請(qǐng)支援調(diào)配，保障護(hù)理質(zhì)量及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。骨科是急診較多的科室，因此，我科有緊急調(diào)配人力資源護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，設(shè)置白、夜班二線護(hù)士并要求其24 h手機(jī)處于暢通狀態(tài)，科室每月不定期組織護(hù)理演練1次。④指導(dǎo)患者進(jìn)行自我照顧：責(zé)任護(hù)士每天為患者進(jìn)行日常健康宣教，且科室每月組織康復(fù)課堂1次，邀請(qǐng)住院及出院患者參與，由科主任、醫(yī)生及專門的康復(fù)護(hù)士講解康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，提高患者治愈回家后的自我照護(hù)能力，講課結(jié)束發(fā)放滿意度調(diào)查表，根據(jù)患者對(duì)課堂內(nèi)容、題目的要求等意見做持續(xù)改進(jìn)；對(duì)不愿出院的押床患者加強(qiáng)日常生活指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與，協(xié)助其建立自我促進(jìn)疾病健康的信心，責(zé)任護(hù)士利用下午相對(duì)空閑時(shí)段加強(qiáng)出院患者的電話隨訪管理及宣教，幫助其預(yù)約復(fù)診時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo)

①押床患者滿意度變化;②護(hù)理投訴例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2010年7月—2013年6月該科實(shí)施護(hù)理管理措施前后，押床患者滿意度及護(hù)理投訴例數(shù)變化比較見表1。實(shí)施護(hù)理管理措施后，該科押床患者滿意度從85.48%提高到97.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；護(hù)理投訴例數(shù)從12例下降至3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

2010年7月—2013年6月，該科237例住院患者押床根本的外在原因，主要有以下幾種：①因交通事故、工傷意外等原因致傷的患者，其住院費(fèi)用由肇事方或所屬單位承擔(dān)，患者希望徹底康復(fù)才回家，共186例，占78.5%。②部分醫(yī)?；螂x退休老人雖然病情已經(jīng)平穩(wěn)，完全可以出院回家調(diào)理養(yǎng)病，但由于住院報(bào)銷比例高，在醫(yī)院隨時(shí)有醫(yī)護(hù)人員看護(hù)而拒絕出院，共37例，占15.6%。③車禍傷中一旦遇有阿爾莫茨海默病老年患者，即便老人恢復(fù)后，因?yàn)槿狈膊∠嚓P(guān)知識(shí)及照顧技巧；照顧工作繁瑣，使照顧者身心俱疲；缺乏社會(huì)相關(guān)支持；自我價(jià)值感低下[2]，家屬不愿將其帶回家中照顧，因?yàn)樽≡涸诤艽蟪潭壬峡梢詼p輕家庭的看護(hù)負(fù)擔(dān)，共12例，占5.1%。④特殊情況：在車禍傷治療骨科疾病期間意外發(fā)現(xiàn)合并癌癥，但患者本人及其家屬卻拒絕轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療，共2例，占0.8%。有調(diào)查顯示[3]：90%照顧者表示需要護(hù)理患者的相關(guān)知識(shí)，照顧能力越強(qiáng)其照顧負(fù)擔(dān)越輕。英國(guó)的研究認(rèn)為，患者在改變治療環(huán)境時(shí)，常感到沮喪，患者希望與一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)護(hù)人員保持長(zhǎng)期的良好關(guān)系[4]。護(hù)士應(yīng)理解患者及家屬的心理狀態(tài)，給予家屬幫助支持并對(duì)患者實(shí)施關(guān)愛護(hù)理。而且，護(hù)理人員要掌握更多的專業(yè)知識(shí)和技能知識(shí)來提高自身素質(zhì)，同時(shí)還要積累豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和處理應(yīng)激事件的能力，避免或減少職業(yè)傷害，對(duì)工作和生活中的各種變化培養(yǎng)良好的應(yīng)對(duì)能力，樹立積極的職業(yè)觀和價(jià)值觀[5]。

表1 實(shí)施護(hù)理管理措施前后，押床患者滿意度及護(hù)理投訴例數(shù)變化[n(%)]

患者押床顯而易見的影響主要有：①無限期增加護(hù)理時(shí)長(zhǎng)，尤其對(duì)基礎(chǔ)疾病多的老年患者，護(hù)理潛在風(fēng)險(xiǎn)高。②因床位等醫(yī)療資源被占用，導(dǎo)致護(hù)士面對(duì)急診入院的患者時(shí)安排床位束手無策，增加延誤急診治療時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)；③急診加床的臨時(shí)設(shè)置增加了護(hù)理患者過程中的查對(duì)風(fēng)險(xiǎn)并增加護(hù)理工作量。④影響科室考核指標(biāo)及績(jī)效：增加了科室平均住院日并降低了床位周轉(zhuǎn)率。由于以上的風(fēng)險(xiǎn)因素存在，我科護(hù)士以往對(duì)押床患者拒絕出院的做法常常帶有抵觸情緒或反感心理，影響護(hù)理質(zhì)量，甚至出現(xiàn)“語出傷人”的情況，患者滿意度僅為85.48%，而護(hù)士服務(wù)態(tài)度的問題就占90.57%，護(hù)理投訴12例，其中5例投訴更成為患者等待糾紛處理，拒絕出院的內(nèi)部原因，產(chǎn)生惡性循環(huán)。風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)現(xiàn)有和潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，從而減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，并降低風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[6]。護(hù)士長(zhǎng)作為科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的管理者，首先自身樹立起如臨深淵、如履薄冰的危機(jī)意識(shí)及安全預(yù)警。對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的事件做到“先知道、先告知、先預(yù)防”[7]。主動(dòng)分析總結(jié)，不斷強(qiáng)化管理規(guī)范，及時(shí)掌握護(hù)士心理狀態(tài)，不盲目責(zé)怪護(hù)士，幫助其正確分析患者押床的外部原因及其可能形成的內(nèi)部原因，適時(shí)引導(dǎo)糾正全體護(hù)士思維方式，日常教育護(hù)士注意護(hù)理工作溝通時(shí)的語言表達(dá)方式，且勿言語不當(dāng)激惹患者及家屬形成糾紛，因小失大從而造成矛盾轉(zhuǎn)加。通過鼓勵(lì)護(hù)士積極配合醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑管理等方式完善其他患者診療規(guī)范，減少住院天數(shù)，從而達(dá)到縮短科室平均住院日、提高病床周轉(zhuǎn)率的目的。在協(xié)調(diào)患者搬床等護(hù)理問題時(shí)，正確有效地處理患者和其家屬的意見，并做到分清輕重緩急，正確把握告知的適度和進(jìn)程，并突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)[8]。

住院患者押床作為骨科的一種常見現(xiàn)象，是醫(yī)院難以避免又無法解決的。該研究結(jié)果顯示：該科經(jīng)過對(duì)骨科患者押床的歸因分析，通過避開醫(yī)院無法解決的社會(huì)問題，分析內(nèi)部存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并采取實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理管理對(duì)策，患者滿意度從83.69%提高到97.35%，護(hù)理投訴事件從12例降至3例，取得較好效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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