劉樹杰 馬立人

河南省平頂山市中醫(yī)院手術(shù)室，河南平頂山 467000

世界衛(wèi)生組織(WHO)將糖尿病足定義為與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，是血管病變、周圍神經(jīng)病變、局部感染等多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果[1]。糖尿病足病醫(yī)療負擔沉重，據(jù)報道，美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1/5用于糖尿病足病的治療[2]，它是中晚期糖尿病患者致死、致殘的主要原因，其中老年人是高發(fā)人群，下肢血管的狹窄和閉塞是發(fā)病的主要原因。糖尿病患者在發(fā)病10年后，發(fā)生下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率為非糖尿病的4倍，主要表現(xiàn)為廣泛的管腔狹窄或閉塞。糖尿病動脈硬化閉塞癥發(fā)展快，程度高，預(yù)后差，會導(dǎo)致截肢(趾)而致殘，甚至致死。糖尿病動脈硬化閉塞癥的治療是綜合治療，需要不同科室間配合[3]。在其治療上，以內(nèi)科控制血糖為基礎(chǔ)，并對其瘡面局部處理，但更需要解決下肢動脈血管的狹窄、閉塞問題[4]。目前，隨著介入治療的發(fā)展，因其微創(chuàng)、療效顯著、可重復(fù)性強等優(yōu)點，逐漸成為多數(shù)糖尿病動脈硬化閉塞癥治療的首選方法[5]。為進一步優(yōu)化臨床護理工作，提升該科護理工作水平，現(xiàn)對2012年1月—2013年3月期間行介入手術(shù)的18例患者圍手術(shù)期護理工作進行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共18例,其中男8例,女10例;共25條患肢,年齡56～83歲,平均(68.2±10.5)歲,糖尿病病程10～33年,平均(15.5±14.7)年,所有患者均有下肢麻木、發(fā)冷、靜息痛、間歇性跛行。術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查顯示出現(xiàn)下肢血管狹窄18條，閉塞7條，ABI提示均重度缺血(ABI<0.4)，均符合介入治療適應(yīng)證。25條患肢中,左側(cè)15例,右側(cè)10例,其中有6條合并缺血性潰瘍。最終8例單獨行球囊擴張術(shù),10例行球囊擴張加支架介入術(shù)。

1.2 介入方法

患者仰臥位，腹股溝區(qū)行局部麻醉。根據(jù)術(shù)前下肢CTA顯示血管情況，在患肢的健側(cè)股動脈進行穿刺，置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，越過髂總動脈分叉，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，插管并造影，明確狹窄部位，插入導(dǎo)管到狹窄部位，行球囊擴張成形術(shù)(PTA)或PTA聯(lián)合支架植入治療。術(shù)中給予肝素化，術(shù)后常規(guī)抗凝抗栓處理。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 心理干預(yù) 對患者進行介入治療前的心理護理干預(yù)，為其介紹糖尿病足相關(guān)知識及血管介入治療的必要性，解除患者對手術(shù)治療治療的疑慮，更好地配合治療。責任護士和患者及時溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)不同的患者心理制定個體化的護理心理干預(yù)。同時在與患者溝通時，注意不要夸大介入的療效，實事求是地告知介入手術(shù)存在的風險及術(shù)后并發(fā)癥，使患者能了解病情及圍手術(shù)期想干情況，在穩(wěn)定的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 健康教育(飲食、監(jiān)測血糖、血壓) 糖尿病足患者往往因為自身的糖尿病而在飲食方面特別擔心，往往很在意飲食方面，此時需要護理人員對糖尿病足患者的相關(guān)飲食結(jié)構(gòu)了解，協(xié)調(diào)醫(yī)生對其 飲食進行優(yōu)化。飲食以低脂低鹽為主，合理膳食，根據(jù)每天的熱卡需要量，制訂相關(guān)的飲食計劃，確保對營養(yǎng)的供給。對患者的血糖情況嚴格監(jiān)測，及時上報醫(yī)生，提醒患者及家屬及時服用降糖藥物及按時注射胰島素，控制血糖達標。糖尿病足患者往往合并高血壓、高血脂、冠心病等疾病，在其健康教育及日常護理中，監(jiān)測血壓、及時觀察病人情況很有必要。

2.1.3 術(shù)前準備 術(shù)前囑患者禁食飲6 h，做好腹股溝和會飲處皮膚備皮工作，男性患者往往需雙下肢汗毛刮出，我科曾有一例男性患者原計劃行介入手術(shù)，后因?qū)Ыz無法通過，最后行人造血管搭橋手術(shù)。若患者閉塞段較長，考慮手術(shù)時間較長者，往往需要導(dǎo)尿處理。該組中有7例患者給予導(dǎo)尿術(shù)，其中男性4例，女性1例?；颊咝g(shù)前給予靜脈置管，保持液體通道。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)后回病房，立即給予吸氧、心電監(jiān)護等，監(jiān)測呼吸、血壓、心率等生命體征，測隨機血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食及胰島素用量，一般以半流質(zhì)飲食為主，同時囑患者多飲水，以利于造影劑的代謝，減少對腎臟功能的影響。若患者系全麻病人禁食飲6 h。

2.2.2 密切觀察患者局部及全身情況 患者在術(shù)后拔出導(dǎo)管鞘，壓迫20 min后應(yīng)用腹帶聯(lián)合鹽袋加壓包扎穿刺點。為防止穿刺點出血，需囑患者保持平臥位6 h，24 h內(nèi)禁止下床活動。接受介入治療的多為老年患者，可能出現(xiàn)患肢不自主屈膝、屈髖，護士巡視時特別注意觀察壓迫位置有無移動、傷口敷料處有無滲血滲液，有無皮下血腫、皮下淤斑等。術(shù)后還需觀察患肢的皮膚顏色、足背動脈搏動情況，對比兩側(cè)足背動脈搏動力度，避免過度加壓包扎影響患肢血供。該組1例治療后因為腹帶包扎過緊，出現(xiàn)治療側(cè)下肢明顯的缺血癥狀，告知手術(shù)醫(yī)生，給予局部減壓后缺血癥狀消失。對于不能良好配合制動、耐受性差的患者，可適度固定患肢，防止屈曲。

另外，介入治療后，需常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物治療，如低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。在此類藥物應(yīng)用期間，護士需注意有無皮膚黏膜出血點、瘀斑等，提醒患者及家屬觀察大小便顏色等，定時提醒醫(yī)生檢查血常規(guī)、凝血分析等。該組1例術(shù)后抗凝治療中出現(xiàn)牙齦出血、皮下淤點淤斑癥狀，停止抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 創(chuàng)面護理 術(shù)后記錄潰瘍面的變化，包括范圍大小、深度及顏色等。及時清除壞死組織，潰瘍面沖洗、換藥，以減少感染機會，促進愈合。方法是使用碘伏消毒傷口及周圍，壞死組織較多者可用適當清創(chuàng)壞死組織，雙氧水及甲硝唑液沖洗，再用生理鹽水沖洗干凈創(chuàng)面，外用生肌玉紅膏紗條，祛腐生肌，促進創(chuàng)面化腐生肌，但需注意不能塞得過緊，以免無法起到引流作用。再加蓋無菌紗布，用繃帶包扎，膠布固定。術(shù)后由于患者血運改善，局部肉芽組織生長良好，可適當減少換藥次數(shù)，減少對瘡面的刺激，有利于早期愈合。如潰瘍深及骨質(zhì)應(yīng)及時截肢治療。該組1例右足第五趾發(fā)黑壞死，X線提示趾骨骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，我科在術(shù)后10 d左右行“右足第五趾截肢并殘端修整術(shù)”，術(shù)中截除第五趾，并殘端縫合，預(yù)后良好。

3 結(jié)果

該組18例患者，最終8例單獨行球囊擴張術(shù),10例行球囊擴張加支架介入術(shù)。全部患者術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，5例患者潰瘍面痊愈，1例患者截除小趾后，殘端愈合良好。ABI(踝肱比)治療前后比值,見表1。

表1 ABI(踝肱)治療前后比值(±s)

表1 ABI(踝肱)治療前后比值(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05。

ABI(踝肱比)治療前 0.35±0.10治療后 (0.69±0.15)*

4 討論

據(jù)報道糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40倍，故應(yīng)對糖尿病動脈閉塞癥的治療予以重視[6]。介入治療以其創(chuàng)傷小，重復(fù)性強，恢復(fù)快，并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率低，成為治療血管閉塞癥的主要手段[7]。

該組18例糖尿病動脈硬化閉塞癥患者在完成介入手術(shù)、取得滿意效果的同時，圍手術(shù)期護理工作在治療過程中的作用不能忽視。它可以有效緩解患者術(shù)前、術(shù)后的緊張焦慮等負面情緒，使患者積極配合完成手術(shù)。護理人員由于工作需要，往往與患者及家屬接觸多，能有效指導(dǎo)患者辨證飲食，觀察預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。在醫(yī)生處理情況過程中，給醫(yī)生提供大量病人信息。如本組就有1例患者在術(shù)后抗凝治療中，護理人員發(fā)現(xiàn)患者牙齦出血，進而發(fā)現(xiàn)有皮下瘀點瘀斑等癥狀，及時報告醫(yī)生后給予停止抗凝治療，后患者情況好轉(zhuǎn)。另外，該科由于工作需要，患者瘡面的處理工作有護理人員進行，該科專門抽調(diào)出1名護理人員每天換藥，記錄觀察患者瘡面情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時處理壞死組織，在保肢方面具有較大的優(yōu)勢。故在糖尿病動脈硬化閉塞癥介入手術(shù)圍手術(shù)期，護理工作在保證手術(shù)的成功方面具有重要意義。下一步，需要在總結(jié)圍手術(shù)期的規(guī)律化的同時，針對不同患者的個體化護理是研究的方向。

[1]王愛紅，許樟榮，紀立農(nóng).中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點及醫(yī)療費用分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(4):224-227.

[2]Driver VR,Fabbi M,Lavery LA,et al.The costs of diabetic foot: the e-conomic case for the limb salvageteam[J].J Am Podiatr Med Assoc,2010,100(5):335-341.

[3]劉姝,李強.糖尿病足的多學(xué)科治療[J].臨床薈萃,2013,28(5):596-600.

[4]羅英.2 型糖尿病下肢血管病變相關(guān)因素分析及干預(yù)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 ,2011,27(10)：1477-1479.

[5]Dyet JF,Nicholson AA,Eeeles DF.Vascular imaging and intervention in peripheral arteries in the diabetic patien[J].Diabetes Metab Res Rev,2000,16(suppll)：16-21.

[6]王玉珍，許樟榮.糖尿病足病的診斷與治療進展[J].實用老年醫(yī)學(xué) ,2013,27(4)：276-279.

[7]李斌，鐘志雄，張奇峰.下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療效果及其影響因素分析 [J].河北醫(yī)學(xué) ,2013,19(3)：365-367.