陳一峰 楊安明

麗江市人民醫(yī)院ICU 檢驗科,云南麗江 674100

從青霉素在1928年被發(fā)現(xiàn)并在臨床使用至今已有近百年的歷史，對感染性疾病中的治療使得各類抗菌藥物在臨床得以廣泛使用，隨之而來的是各種病原菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷發(fā)展、抗菌藥物的廣泛使用,病原菌的構(gòu)成也隨之發(fā)生變化.對抗菌藥物耐藥率亦呈現(xiàn)上升趨勢,多重耐藥、泛耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,病原菌耐藥成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中的重要問題[1-2]。而因各地醫(yī)院所處地理位置、病原組成、抗菌藥物使用等基礎(chǔ)情況不同導(dǎo)致了不同的病原菌組成結(jié)構(gòu)，細(xì)菌的耐藥性存在明顯差異，及時分析醫(yī)院病原菌的分布和耐藥情況的分析對于臨床合理使用抗菌藥物有著極其重要的指導(dǎo)意義。該研究對麗江市人民醫(yī)院檢驗科2011年6月—2013年6月病原菌的分布及耐藥情況進行回顧分析，從中總結(jié)耐藥病原微生物的發(fā)展趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2011—2012年收集我院住院患者標(biāo)本16 009份 ，共培養(yǎng)到非重復(fù)菌株1 998株。

1.2 細(xì)菌分離和鑒定

細(xì)菌分離與鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》[3]要求常規(guī)方法培養(yǎng)鑒定.將收集的標(biāo)本按要求接種于相應(yīng)的平板，置CO2培養(yǎng)箱(35±1)℃培養(yǎng)24 h，挑取典型菌落對待鑒定的菌種進行涂片、 革蘭染色、觀察形態(tài)、常見細(xì)菌手工鑒定，根據(jù)結(jié)果將菌落按要求制成0.5麥?zhǔn)蠞岫鹊木航臃N于細(xì)菌鑒定卡(GN、GP)中，置全自動細(xì)菌鑒定藥敏分析儀VITEK-2 Compact中24 h報告結(jié)果。

1.3 藥敏試驗

使用含相應(yīng)濁度待測細(xì)菌菌液的藥敏卡(AST-GN14、ASTGP67)置全自動細(xì)菌鑒定藥敏分析儀中24 h報告結(jié)果，部份菌株藥敏試驗采用美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化實驗室(NCCLS)推薦的K-B法進行測定，實驗結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CLSI (2010版及2012版)判斷。

1.4 質(zhì)控菌株

以ATCC 25922大腸埃希菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC29212糞腸球菌和ATCC27853銅綠假單胞菌作質(zhì)控菌株，以NCCLS2000版為判讀標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床標(biāo)本組成、細(xì)菌分布及菌株來源

2.1.1 臨床標(biāo)本組成見表1

表1 臨床送檢標(biāo)本構(gòu)成基本情況

2.2.2 細(xì)菌鑒定結(jié)果分布

2011—2012年該院共培養(yǎng)到非重復(fù)菌株1682株，陽性率11.9%，其中革蘭陰性菌1 039株，占63.3%，革蘭陽性菌510株，占 31.1%，真菌133株，占9.1%.細(xì)菌中占前五位的依次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌；真菌以白色念珠菌為主,菌株分布情況見表2，(該表統(tǒng)計為累計達五株以上的細(xì)菌)。

2.2.3 菌株來源 菌株分離部位前2位的是：呼吸道554株(27.7%)，血液 465 株 (23.3%)。

表2 麗江市人民醫(yī)院2011—2012年細(xì)菌培養(yǎng)常見菌株分布情況(n=1507株)

2.2 主要革蘭陽性細(xì)菌耐藥率結(jié)果

分離革蘭氏陽性菌中排名如下：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其它凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，分別為193株、137株、48株、30株、46株。

2.2.1 葡萄球菌屬耐藥率

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、其它凝固酶陰性葡萄球菌對頭孢西丁耐藥率分別為67.95%,85.58%,66.88%,60.25%,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為67.95%，MRCNS為81.97%.MRSA除對萬古霉素、利奈唑胺 、替加環(huán)素、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率低于 30%外，其它抗菌藥物耐藥率均在50%～60% 以上，耐甲氧西林表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對抗菌藥物耐藥率也顯著高于耐甲氧西林敏感菌株，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。見表3。

表3 葡萄球菌屬耐藥率報告統(tǒng)計報表(%，n=376株)

2.2.2 腸球菌屬耐藥率

臨床工作中糞腸球菌、屎腸球菌占了分離腸球菌的絕大多數(shù)，我院按照常規(guī)只對該兩類細(xì)菌耐藥情況進行了統(tǒng)計，兩年中該院共分離到糞腸球菌48株、屎腸球菌30株，屎腸球菌略少于糞腸球菌，與以往文獻報道類似[4]，屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，兩者對利奈唑胺和替加環(huán)素都未發(fā)現(xiàn)有耐藥株，屎腸球菌對萬古霉素全部敏感，檢出一株耐萬古霉素的糞腸球菌(VRE)，值得注意。見表4。

2.3 腸桿菌科細(xì)菌耐藥率

與國內(nèi)報道一致[5-7],該院腸桿菌科細(xì)菌分離率同樣以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為前3位；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL檢測陽性率分別為46.9%、49.5%，比較文獻[5-7]，該院腸桿菌科細(xì)菌的ESBL檢出率明顯低于國內(nèi)其它地區(qū)水平，并且藥敏結(jié)果提示碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持了對腸桿菌可細(xì)菌的高度敏感率。見表5。

2.4 主要非發(fā)酵菌耐藥率

非發(fā)酵菌耐藥率結(jié)果見表6，顯示主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，分別分離出50株、36株。洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽假單胞菌分離率明顯低于前兩位的細(xì)菌，四種細(xì)菌分離率占革蘭氏陰性菌的 9.52%，美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的藥敏耐藥率均低于20%，也就是說，對于碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦等抗菌藥物的敏感率明顯高于國內(nèi)報道[8]。見表6。

表4 腸球菌屬耐藥率報告統(tǒng)計報表(%)

表5 常見腸桿菌科細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計報表(%)

3 討論

在抗生素發(fā)明、使用至今近百年時間里，在抗菌藥物為臨床解決了感染性疾病治療難題的同時不合理使用抗菌藥物誘導(dǎo)了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為臨床工作的難題。

該院細(xì)菌培養(yǎng)分離結(jié)果與文獻報道比較有自己的特點：細(xì)菌菌種組成結(jié)構(gòu)基本與文獻報道相同[9-10]，但耐藥菌的分離率較低，具體分析考慮可能有以下幾方面原因：①該市地處西南邊疆，社會、經(jīng)濟發(fā)展程度遠(yuǎn)低于我國東南沿海發(fā)達地區(qū)，醫(yī)院病患構(gòu)成以常見多發(fā)病為主，人民群眾對于醫(yī)療健康的訴求明顯提高，在交通迅速發(fā)展的情況下，許多病情允許轉(zhuǎn)院的復(fù)雜、危重病患均能轉(zhuǎn)院至上級醫(yī)院診治，造成了我院危重病患較少，臨床科室(尤其是手術(shù)科室)發(fā)展明顯滯后，嚴(yán)重感染、多重耐藥菌感染病例明顯少于發(fā)達地區(qū)醫(yī)院，同時細(xì)菌耐藥情況亦明顯低于前述文獻報道水平；②抗菌藥物的專項整治，我院的抗菌藥物使用明顯較前規(guī)范，降低了細(xì)菌耐藥的發(fā)展速度。

該院細(xì)菌耐藥問題似乎并不嚴(yán)重，但考慮到我市為旅游城市，人員活動頻繁，在現(xiàn)今物流通暢，抗菌藥物的獲取難度明顯降低的情況下，如果不能嚴(yán)格遵循抗菌藥物使用原則，規(guī)范臨床行為，做好臨床微生物監(jiān)測、細(xì)菌耐藥監(jiān)測，合理指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物，忽視臨床多重耐藥菌患者的隔離、手衛(wèi)生制度等臨床規(guī)范，抗菌藥物一旦濫用，細(xì)菌耐藥率將在短期內(nèi)迅速增長，造成臨床抗菌藥物選擇困難、難以有效治療細(xì)菌感染性疾病的困境。

表6 主要非發(fā)酵菌耐藥率統(tǒng)計報表(%)

同時該結(jié)果應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度注意，在臨床工作中必須嚴(yán)格遵守抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者情況，合理、規(guī)范留取標(biāo)本、及時送檢培養(yǎng)，積極與細(xì)菌微生物室聯(lián)系，提高各種病源微生物培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合降鈣素原等臨床檢驗結(jié)果，認(rèn)真分析患者感染情況，合理使用抗菌藥物杜絕不合理使用抗菌藥物，控制耐藥率的發(fā)展。

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