潘 勇 姜文元 柳 勇 蔡學輝 曲更慶*

（瓦房店市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116300）

男性尿道損傷是泌尿外科急癥，傳統(tǒng)治療多是在留置導尿失敗后行開放尿道成形術(shù)或膀胱造瘺后二期行尿道成形術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來腔鏡技術(shù)應用日趨成熟，其治療早期男性尿道損傷已經(jīng)成為目前的主流方法，使相當部分尿道損傷患者免去了開放手術(shù)的痛苦，2008年5月至2012年5月我院對30例早期男性尿道損傷患者應用輸尿管鏡下行尿道會師手術(shù)，均獲得成功，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2012年5月收治于我院的男性尿道損傷患者有30例，年齡16～49歲，平均年齡為（35.2±2.1）歲，均有外傷史，且為閉合性損傷，傷后1～12 h入院?；颊叩亩啾憩F(xiàn)為尿道滴血、下腹疼、排尿困難，甚至有少部分患者有尿潴留的情況存在，所有患者中無休克患者存在。騎跨傷致尿道球部損傷22例；骨盆骨折致尿道膜部損傷8例，行繃帶固定后，均能取膀胱截石位。其中3例于外院留置尿管失敗，行膀胱造瘺術(shù)；27例患者入院后均行留置尿管失敗。

1.2 治療方法

急診行連續(xù)硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位，F(xiàn)8硅膠尿管自尿道外口插入至尿道損傷處，灌注泵等滲液低壓沖洗，Wolf F8.5～11.5輸尿管鏡在監(jiān)視器下自尿道外口插入至尿道損傷處，找到損傷尿道近端，其中7例輸尿管鏡（沿正常黏膜上行恢復尿道連續(xù)性并置鏡至膀胱）通過殘端近端進入膀胱；20例導絲經(jīng)損傷尿道近端順利進入膀胱，引導輸尿管鏡插入膀胱；3例未找到斷裂尿道近端開口，采用恥骨上膀胱穿刺造瘺，將輸尿管鏡通過膀胱造瘺器外鞘進入后尿道，膀胱鏡也采用此種方法，插入斑馬導絲至尿道斷裂處，引導尿道內(nèi)輸尿管鏡成功進入膀胱，保留導絲，退出輸尿管鏡及F8尿管。其次，在F20三腔氣囊尿管頂端位置，用無菌器械剪開一個小孔，孔徑大致為0.2 cm小孔，導絲引導插入膀胱，氣囊注水20 mL固定，注入之后固定好，固定完成再退出導絲。骨盆骨折致尿道膜部損傷8例患者：尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)牽引，力度0.5～0.75 kg，持續(xù)2周后除去。術(shù)后抗感染治療，保留尿管4～8周。

2 結(jié)果

通過輸尿管鏡的運用，所有的患者均成功留置尿管，所用的手術(shù)時間大致為6～48 min，術(shù)中均無繼發(fā)性尿道損傷，住院時間7～14 d，術(shù)后4～8周拔除尿管，定期行尿道擴張術(shù)3～6個月，隨訪至術(shù)后1年，均排尿通暢，尿流動力學檢查：最大尿流率為19～25 mL/s。均無尿失禁及性功能障礙發(fā)生。

3 討論

男性尿道損傷是泌尿外科急癥，傳統(tǒng)的開放性尿道會師術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥多。輸尿管鏡治療男性尿道損傷已經(jīng)成為目前的主流方法，使相當部分尿道損傷患者免去了開放手術(shù)帶來的痛苦。該術(shù)式優(yōu)點在于：①鏡下明確尿道損傷的程度，減少手術(shù)時間及感染機會，利于膀胱下降而縮短尿道斷端距離，減輕對支配陰莖勃起血管、神經(jīng)的損傷和壓迫，減少了術(shù)后并發(fā)勃起功能障礙的機會。②尿道腔內(nèi)進行，避開了對尿道周圍及恥骨后間隙的解剖，手術(shù)操作相對簡單，未造成尿道及周圍組織繼發(fā)性損傷，出血少。余明主等[1]回顧性分析15例腔鏡下尿道會師和23例開放手術(shù)尿道會師術(shù)治療尿道損傷的臨床資料，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、尿道狹窄發(fā)生率和最大尿流率等指標，結(jié)果表明腔鏡治療組尿道狹窄發(fā)生率最大尿流率、手術(shù)時間、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時間均顯著少于開放手術(shù)組。但劉中文等[2]分析對比開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后性功能障礙發(fā)生率等，結(jié)果亦認為腔鏡組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后性功能障礙發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，但兩組手術(shù)成功率無顯著性差異(P>0.05)。潘文博等[3]對行腔鏡下、開放手術(shù)行會師術(shù)治療后尿道斷裂的88例的患者資料進行對比分析亦得出相同結(jié)論。陳樂仲等[4]采用雙輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療的男性尿道損傷患者24例，亦取得滿意效果，但不能得出雙輸尿管鏡較單個輸尿管鏡在減少術(shù)后并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢的結(jié)論。林立國等[5]分別采用傳統(tǒng)方法和輸尿管鏡留置多孔三腔硅膠導尿管治療63例和51例尿道球部損傷患者，比較兩種治療方法在拔除尿管時和隨訪一年累計尿道狹窄的發(fā)生率以及尿道狹窄患者最終需開放手術(shù)治療的概率明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。朱光標等[6]對13例放置導尿管失敗的尿道騎跨傷患者采用輸尿管鏡引導放置導尿管，13例全部一次手術(shù)置管成功，術(shù)后均獲隨訪1～12個月，其中11例拔除導尿管后排尿通暢，2例排尿困難，經(jīng)尿道擴張后治愈，認為輸尿管鏡下行尿道會師是治療早期尿道騎跨傷的有效途徑。本組30例急診行輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療男性早期閉合性尿道損傷，均在一期完成手術(shù)，手術(shù)時間短，組織損傷小、出血少、術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，對早期尿道騎跨傷的患者治療效果尤為顯著，與朱等結(jié)論基本一致。筆者的體會是：騎跨傷所致的前尿道損傷大多在直視下可觀察到尿道損傷程度，且多數(shù)為不完性尿道斷裂，在輸尿管鏡下即可順利完成尿道會師術(shù)，本組22例騎跨傷致尿道球部損傷，僅1例完全斷裂，這與尿道解剖特點和損傷時受力方式及強度是密切相關(guān)的。后尿道損傷往往出血較多，合并多發(fā)損傷，若患者生命體征不平穩(wěn)，應暫時先行膀胱造瘺術(shù)，病情平穩(wěn)后，再考慮行輸尿管鏡下尿道會師術(shù)。后尿道損傷多為完全性尿道斷裂，斷端回縮移位，單純輸尿管鏡行尿道會師術(shù)在尋找尿道近端時十分困難，可行膀胱恥骨上造口在膀胱鏡或輸尿管鏡的輔助下由尿道內(nèi)口插入輸尿管導管或斑馬導絲，從而找到尿道近端。余明主等[7]采用輸尿管鏡加腎鏡聯(lián)合行尿道會師術(shù)亦取得了良好的臨床效果。尿道損傷后不能自行排尿者，診斷性導尿失敗概率較高，楊軍昌等[8]認為對于騎跨傷后不能自行排尿者，不宜行盲目導尿，而應急診行鏡下會師。本組30例患者均有傷后診斷性導尿史，對鏡下會師無明顯影響。

綜上所述，急診輸尿管鏡下行尿道會師術(shù)治療男性早期閉合性尿道損傷，充分利用了腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，操作簡單，創(chuàng)傷小，對早期尿道騎跨傷的患者治療效果尤為顯著，可達到恢復尿道連續(xù)性及引流尿液的目的，同時也有利于尿道黏膜爬行再生，可降低尿道狹窄風險，避免延遲治療帶來的尿道狹窄和膀胱造瘺的麻煩，術(shù)后并發(fā)癥及遠期效果等方面均優(yōu)于開放手術(shù)[1-3]，符合治療尿道損傷原則，安全可靠。

[1]余明主,曾小明,熊海云,等.腔鏡尿道會師術(shù)與開放手術(shù)治療尿道損傷的比較[J].南昌大學學報(醫(yī)學版),2012,52(7): 22-24.

[2]劉中文,李鋼,陳智勇,等.腔鏡下與開放手術(shù)行會師術(shù)治療后尿道斷裂臨床療效對照研究[J].陜西醫(yī)學雜志,2013,42(1): 45-47.

[3]潘文博,陳勇,梁聰,等.腔鏡下與開放手術(shù)行會師術(shù)治療后尿道斷裂的比較[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(29): 98-99.

[4]陳樂仲,李沈蓉,劉向崇.雙輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療男性尿道損傷[J].華西醫(yī)學,2012,27(3): 89-90.

[5]林立國,劉思平,杜秀華,等.輸尿管鏡留置多孔三腔硅膠導尿管治療尿道球部損傷的臨床應用價值[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(2): 160-163.

[6]朱光標,鄒濱,陳弋生,等.輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療尿道騎跨傷[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(1): 41-43.

[7]余明主,曾小明,熊海云,等.雙鏡聯(lián)合尿道會師術(shù)治療尿道傷的臨床應用[J].東南國防醫(yī)藥,2012,14(4): 292-293.

[8]楊軍昌,董焱鑫,錢云程,等.輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療尿道騎跨傷的技巧探討(附15例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(3): 217-219.