李紅良 鄭 冰 劉躍華

(漯河市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 漯河 462000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年患者，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人多出現(xiàn)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，直接或間接暴力損傷會(huì)導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折的出現(xiàn)，患者生活質(zhì)量明顯下降。臨床治療主要以手術(shù)治療為主，經(jīng)過有效內(nèi)固定及早期功能訓(xùn)練，患者多可康復(fù)。傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療中，患者機(jī)體損傷較大，臥床時(shí)間長(zhǎng)，常出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者功能康復(fù)，近年來抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘在臨床使用逐漸推廣，效果顯著，為對(duì)PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果進(jìn)行觀察，筆者對(duì)我院收治的56例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2011年2月至2013年2月收治的56例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男35例，女21例，年齡50～82歲，平均年齡（72.6±2.5）歲。受傷原因：摔傷20例，交通事故傷35例，高處墜落傷1例。受傷部位：左側(cè)骨折26例，右側(cè)骨折30例。骨折Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。合并腦損傷2例，多處骨折6例。合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病26例，慢性支氣管炎15例，心臟病6例，阻塞性肺氣腫7例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行骨牽引或皮牽引，攝患髖正側(cè)位CR片及CT三維重建。同時(shí)對(duì)患者基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行治療，給予降糖降壓等，保證手術(shù)順利進(jìn)行。所有患者均采取全麻或硬膜外麻醉，平臥體位，患側(cè)墊高15～20 cm，健側(cè)極度屈膝、屈髖90°并固定。C臂機(jī)透視下進(jìn)行閉合牽引術(shù)，手法復(fù)位效果滿意為止。保持患肢牽引輕度內(nèi)旋內(nèi)收位，與大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)向上后方作弧形切口，長(zhǎng)度約為2～4 cm，導(dǎo)針鉆入后，在C臂機(jī)透視下觀察導(dǎo)針進(jìn)針是否滿意，保證滿意后擴(kuò)張進(jìn)針點(diǎn)并將合適大小的髓內(nèi)針緩慢插入，對(duì)導(dǎo)向器調(diào)整后，在股骨頸方向，頸干角125°前傾角15°鉆入1枚導(dǎo)針至股骨頭軟骨下5 mm，在C臂機(jī)透視下將導(dǎo)針擴(kuò)口并將股骨頸螺旋刀片打入，完成后將鎖定刀片順時(shí)針旋入，將髓內(nèi)釘尾端螺帽及交鎖釘擰入固定遠(yuǎn)側(cè)，常規(guī)留置引流管，沖洗并逐層縫合傷口。術(shù)后2 d給予患者康復(fù)良好，允許的情況下可進(jìn)行下肢肌肉等訓(xùn)練，術(shù)后3 d后可坐起訓(xùn)練，進(jìn)行屈髖屈膝訓(xùn)練，術(shù)后1周根據(jù)病情患者可扶拐下地進(jìn)行不負(fù)重活動(dòng)，4周后負(fù)單拐進(jìn)行行走訓(xùn)練。然而對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或Ⅲ型骨折固定不牢固患者，需適當(dāng)延期進(jìn)行上述功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折時(shí)間、康復(fù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分觀察患者康復(fù)情況。

1.4 療效判定

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)至手術(shù)前，骨折完全愈合，髖部未出現(xiàn)疼痛。SF36量表評(píng)分恢復(fù)至骨折前水平。良：骨關(guān)節(jié)活動(dòng)至少恢復(fù)至骨折前80%，骨折愈合良好，髖部偶爾出現(xiàn)疼痛，SF36量表評(píng)分至少恢復(fù)至骨折前80%?？桑汗顷P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨折愈合，伴隨輕微髖內(nèi)翻，患處出現(xiàn)疼痛。差：骨折愈合畸形或不愈合，內(nèi)固定失敗，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本完全受限，疼痛嚴(yán)重。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間35～70 min，平均手術(shù)時(shí)間為（56.85±9.35）min；患者出血量為78～125 mL，平均出血量為（98.62±23.58）mL；對(duì)患者進(jìn)行為期3～12個(gè)月隨訪，患者骨折愈合時(shí)間為10～15周，平均骨折愈合時(shí)間為（8.36±1.21）周。所有患者康復(fù)中均未出現(xiàn)骨不連、延遲愈合、縮短畸形、螺旋刀片松動(dòng)移位、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，無死亡患者?；颊逪arris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)21例（37.5%），良31例（55.3%），可3例（5.4%）差1例（1.8%），優(yōu)良率為92.9%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年患者[1]，女性發(fā)病率高于男性，Boyd等在對(duì)300例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究并發(fā)現(xiàn)，患者傷后3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)16.7%，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，高病死率可能是由于患者年齡較大，骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，輸血量較大，而所需手術(shù)治療亦會(huì)導(dǎo)致機(jī)體損傷的加重[2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是直接或間接暴力導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)而引起，其發(fā)生機(jī)制為老年人骨質(zhì)疏松下，跌倒或下肢突然扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致大粗隆直接接觸地面導(dǎo)致受傷，從而引起骨折發(fā)生，由于粗隆部位多受到向前成角及內(nèi)翻符合應(yīng)力，引起小粗隆蝶形骨折，同時(shí)髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折，由于粗隆部位骨質(zhì)較為疏松，因此多為粉碎性骨折，手術(shù)難度較大。老年患者多伴隨呼吸、心腦血管、內(nèi)分泌等基礎(chǔ)性內(nèi)科疾病，骨折后并發(fā)生發(fā)生率極高，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，因此盡早采取有效處理方式，盡快固定，治療基礎(chǔ)病對(duì)于降低病死率有著重要作用。

PFNA是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有效的手術(shù)形式，具有微創(chuàng)、滑動(dòng)加壓、彎矩較小、力臂短等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具有成角及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，固定效果良好[3-5]。PFNA的旋轉(zhuǎn)刀片與骨組織接觸面平滑為寬大，插入同時(shí)能夠壓緊周圍骨松質(zhì)，提高內(nèi)置物穩(wěn)定性及錨合力，有效預(yù)防塌陷及旋轉(zhuǎn)的發(fā)生，同時(shí)抗切出力明顯提高。PFNA的遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)有效降低了遠(yuǎn)端應(yīng)力，避免了股骨干骨折發(fā)生危險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)防近端骨折移向外側(cè)。為保證手術(shù)順利進(jìn)行及良好的治療效果，醫(yī)師要熟練掌握PFNA技巧，具體如下：①術(shù)中采用C臂機(jī)下反復(fù)對(duì)正側(cè)位進(jìn)行透視，對(duì)旋轉(zhuǎn)刀片及髓內(nèi)釘?shù)奈恢眠M(jìn)行監(jiān)測(cè)。②手法復(fù)位盡量實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，持續(xù)牽引，維持對(duì)位。③適度內(nèi)收患肢，方便髓內(nèi)釘進(jìn)針。④醫(yī)師要熟練操作，掌握手術(shù)適應(yīng)證，在對(duì)外側(cè)粉碎嚴(yán)重患者需要采用加長(zhǎng)髓內(nèi)釘，從而維持內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定。

本次研究中，患者經(jīng)PFNA治療骨折轉(zhuǎn)子間骨折治療后，患者康復(fù)優(yōu)良率為92.9%，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全高效，值得臨床推廣使用。

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