趙崇光

(長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130042)

冠心病作為一種常見的心血管疾病，多發(fā)于老年患者，是一種由于體內(nèi)的脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在動脈內(nèi)膜上并形成粥狀白色的堆積斑塊，逐漸增多導(dǎo)致大動脈腔管的狹窄，影響血液的正常流動與循環(huán)，從而造成心臟缺血即心肌缺血的疾病。目前，心電圖仍然被認(rèn)為是診斷冠心病最經(jīng)濟(jì)、方便的方法，而持續(xù)性的ST-T改變也一直被認(rèn)為是慢性冠狀動脈供血不足的重要診斷依據(jù)[1]。臨床上引起靜息心電圖ST-T改變的疾病有很多種，如高血壓、心臟病、心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎等，此外一些患者的靜息心電圖ST-T雖有明顯的改變，但采用冠狀造影檢查冠狀動脈時卻沒有發(fā)現(xiàn)明顯的狹窄，因此卻不能確診為冠心病[2]。近些年來，一些臨床醫(yī)師對靜息心電圖ST-T改變在冠心病診斷中的臨床意義提出質(zhì)疑，因此探討靜息心電圖ST-T改變的臨床意義及其在冠心病患者診斷中的臨床價值非常重要。近兩年來，筆者所在的醫(yī)院對我科疑診冠心病患者進(jìn)行靜息心電圖檢查，并對其慢性ST-T改變情況及冠脈造影結(jié)果進(jìn)行研究，分析其在冠心病患者診斷中的臨床價值，現(xiàn)將本次研究簡單介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月至2012年8月來我院需要接受冠脈造影的冠心病患者共有92例，所有患者都表現(xiàn)為不同程度的胸痛、胸悶等心前區(qū)不適等主要臨床癥狀。男性患者有58例，女性患者有34例，年齡46～78歲，平均年齡為58.6歲，病史6個月～20年。根據(jù)其臨床癥狀是否典型可分為：不典型心絞痛組41例和典型心絞痛組51例，其中不典型心絞痛組患者的年齡47～76歲，平均年齡為57歲，病史6～20年，典型心絞痛組患者的年齡52～78歲，平均年齡為58.9歲，病史6個月～12年。其中有26例冠心病患者合并有高血壓，29例患者合并有高脂血癥，31例患者合并有糖尿病。上述患者均已完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，并且排除嚴(yán)重的全身性疾病如心、肝、腎功能不全等。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備

采用美國GE公司生產(chǎn)的15導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)。標(biāo)準(zhǔn)15導(dǎo)聯(lián)，頻率為0.05～150 Hz。采用彩色大屏幕15導(dǎo)同屏顯示，無須患者轉(zhuǎn)動，即可完成多方面、多角度的觀察，利于醫(yī)師的操作，同時還具有提高右室、后壁心梗檢出率的優(yōu)點(diǎn)。

1.2.2 心電圖檢查

本研究組所有患者應(yīng)該在入院后進(jìn)行2次及以上的靜息心電圖檢查。使患者處于靜息狀態(tài)下平臥位，采用GE公司生產(chǎn)的15導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，并及時記錄ST段下移或抬高的幅度以及最高最低的導(dǎo)聯(lián)，Q波時間和幅度以及最寬最深的導(dǎo)聯(lián)，T波異常情況，V1及V5導(dǎo)聯(lián)的電壓變化幅度，電軸、傳導(dǎo)阻滯類型、心率、心律以及有無左心室肥厚等情況出現(xiàn)。并且選取我院兩至三名有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對靜息心電圖結(jié)果進(jìn)行分析。心電圖ST-T改變的標(biāo)準(zhǔn)：平靜狀態(tài)下心電圖2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后80 ms呈水平型或下斜型壓低＞0.05 mV；T波倒置或T波低平＜R/10，發(fā)作后緩慢恢復(fù)[3]；至少有兩份不同時間的靜息心電圖，ST-T段壓低的導(dǎo)聯(lián)及程度大致相同。

1.2.3 冠狀動脈造影

采用Judkins法對所有的患者進(jìn)行冠脈造影，通常情況下，左冠投照應(yīng)該選擇4個體位，而右冠投照選2個體位即可[4]。主要觀察冠狀動脈左主干、回旋支、前降支、右冠狀動脈四個分支，其中病變累及三個及以上的分支為多支病變，累及兩個分支的則為雙支病變；也可以根據(jù)患者的具體情況選擇多部位投照從而更加清晰地顯示冠狀動脈病變。冠脈的狹窄程度常常用狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)來表示，病變的陽性標(biāo)準(zhǔn)為：管腔直徑狹窄不小于50%，為陽性；其中50%～74%為輕度的狹窄，75%～100%為顯著狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較分析兩種檢查方法所得到的數(shù)據(jù)，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，然后采用SPSS11.0軟件來完成對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與處理。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將冠脈造影結(jié)果為陽性者判定為冠心病，并分析靜息心電圖ST-T改變情況，其中心電圖陽性組有44例，真陽性19例，占43.18%，假陽性25例，占56.82%；心電圖陰性組有48例，真陰性22例，占45.83%，假陰性26例，占54.17%。陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為43.18%和45.83%。

3 討論

冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱，最近幾年隨著我國國民生活水平的不斷提高，其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[5]。靜息心電圖ST-T段是指從QRS波群終末到T波起點(diǎn)的間期，其主要反映心室從除極化結(jié)束到復(fù)極化開始之間的無電位變化的階段，又相當(dāng)于動作電位的平臺期。正常情況下，靜息心電圖ST段呈等電位狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌缺血或其他狀況時，心電圖的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)部位也可能出現(xiàn)缺血性T波改變或者損傷型ST段改變，甚至還會有壞死型的Q波形成。靜息心電圖ST-T改變在臨床上主要與心肌缺血有關(guān)，往往還可以根據(jù)其具體改變情況判斷缺血部位和程度，如T波對稱倒置，為心肌內(nèi)缺血；ST段下垂或水平型下降應(yīng)為心內(nèi)膜下缺血；ST短抬高，則一般為全層心肌缺血。持續(xù)性的ST-T改變是指在常規(guī)心電圖中持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)月而沒有明顯變化，或指在24 h動態(tài)心電圖中持續(xù)16 h以上而沒有明顯變化[5]。傳統(tǒng)臨床上，認(rèn)為慢性心肌缺血將會導(dǎo)致心電圖ST-T段出現(xiàn)持續(xù)性的改變，因此如果當(dāng)某一患者的心電圖出現(xiàn)持續(xù)性的ST-T段變化，臨床上卻沒有明顯的病因引起相應(yīng)改變時，該ST-T段的改變則被認(rèn)為是冠心病心電圖的特征表現(xiàn)。

最近幾年，有專家提出心電圖ST-T段的改變不一定都是由冠心病所致，因此也不能將持續(xù)性的ST-T段的改變作為冠脈缺血的診斷依據(jù)。在本次臨床研究中，只有部分造影陽性的患者心電圖ST段出現(xiàn)壓低，另一部分患者則未出現(xiàn)，因此冠脈病變也不一定會引起心電圖的ST段壓低，這可能是由于冠狀動脈在正常情況下具有強(qiáng)大的血流儲備的能力，冠脈內(nèi)可以增加的供氧量能夠達(dá)到安靜狀態(tài)下的5倍左右，在動脈處于狹窄情況下，還可以通過動用小冠脈儲備、擴(kuò)張小冠脈以維持血流量的穩(wěn)定，缺血部位的心肌也能夠通過產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)來改善血流供應(yīng)[6]。通?；顒忧闆r下，患者的心肌耗氧量明顯增加，心肌血氧供需平衡則被破壞，心肌缺血缺氧也將會影響到患者心室的復(fù)極時間及順序，從而出現(xiàn)一過性、可逆性的ST-T改變，當(dāng)患者用藥之后或者處于休息狀態(tài)時心肌的ST-T改變就可以得以恢復(fù)。在本次臨床研究中發(fā)現(xiàn)，一些冠狀病變程度較為嚴(yán)重的患者，其靜息心電圖卻表現(xiàn)為正常，有的患者甚至出現(xiàn)了多支病變也表現(xiàn)出靜息心電圖ST段正常，這說明這些患者在大多數(shù)情況下也不存在缺血癥狀，其心肌血氧供需仍處于平衡狀態(tài)。在本次研究中44例心電圖陽性的患者中，也只有19例為冠心?。ū憩F(xiàn)為真陽性）。此外，高血壓、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等其他疾病以及體位改變、過度換氣、電解質(zhì)紊亂等病理或生理因素，都可能因?yàn)樾募》屎?、心室擴(kuò)大而引起心肌細(xì)胞的缺血缺氧、心室除極、心室復(fù)極的改變，最終導(dǎo)致心電圖的缺血性改變，同時也表明靜息心電圖ST-T改變并非冠心病的特異性變化[7]。出現(xiàn)持續(xù)性的ST-T改變是一個復(fù)雜的過程，導(dǎo)致其形成的因素也很多，經(jīng)分析得出導(dǎo)致心電圖改變的原因都與心肌細(xì)胞受到不可逆損傷而復(fù)極不全進(jìn)而出現(xiàn)損傷電流有關(guān)，因此在臨床診斷時對ST-T改變應(yīng)該仔細(xì)分析其引發(fā)因素，而不能直接診斷為心肌缺血。

總之，靜息心電圖對冠心病的診斷價值不是很高，臨床上只能將其作為評價冠心病患者病情的指標(biāo)之一，而不能夠作為診斷依據(jù)，而最終冠心病的診斷還需要結(jié)合冠脈造影及具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行。

[1]崔勇,徐韜,趙東華,等.老年患者常規(guī)靜息心電圖ST-T改變與冠狀動脈病變的臨床探討[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2011,20(1):36-38.

[2]岳峰.十二導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖ST-T變化在診斷冠心病中的價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(19):144.

[3]王曉雅,徐燕爽.常規(guī)靜息心電圖ST-T改變在老年冠心病診斷中的臨床價值[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(3):618-619.

[4]吳秀娟,楊桂蘭,張宏偉,等.常規(guī)靜息心電圖ST-T改變對老年冠心病患者的診斷價值[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(6):1033-1034.

[5]劉小偉,王可.常規(guī)心電圖與冠狀動脈造影在冠心病診斷中的對比分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,27(3):195-196.

[6]崔勇,徐韜,趙東華,等.193例老年患者常規(guī)靜息心電圖ST-T改變與冠脈造影及超聲心動圖對比分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(23):52-53.

[7]王青.體表心電圖對比冠狀動脈造影對冠心病診斷的價值和意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(1):59.