辛彥生 楊建忠 陳文學(xué)

（廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

肱骨髁上骨折是骨科臨床常見(jiàn)的兒童骨折類(lèi)型，發(fā)生率占肘部骨折的首位，以5～8歲為最多見(jiàn)。約占肘關(guān)節(jié)損傷的50%以上[1]。早期治療不當(dāng)易并發(fā)缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形以及肘關(guān)節(jié)僵硬，其治療方式一直為骨科界所關(guān)注。我院于2006年5月至2012年8月共收治47例小兒完全移位肱骨髁上骨折患者，采用小切口微創(chuàng)手術(shù)克氏針內(nèi)固定治療，取得了滿(mǎn)意臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者47例，男36例，女11例；年齡4～9歲，平均6.8歲，均為閉合性骨折。伸直型41例，屈曲型6例；尺偏型26例，橈偏型21例，合并尺神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷2例。傷后距住院時(shí)間4 h～3 d。

1.2 方法

手術(shù)在靜脈全麻下進(jìn)行。消毒鋪單，將患肢置于專(zhuān)用木質(zhì)方桌，于肱骨外髁上方兩橫指處做3 cm長(zhǎng)小切口，允一食指進(jìn)入即可，自肱三頭肌與肱橈肌間隙分離顯露骨折端，分離肱橈肌于肱骨附著處，手指觸感骨折斷端，兩助手牽引復(fù)位，術(shù)者用巾鉗鉗夾骨折遠(yuǎn)端協(xié)助復(fù)位，先矯正側(cè)方移位，再矯正前后移位，手感外側(cè)及前側(cè)對(duì)位良好，由助手維持復(fù)位，術(shù)者將1枚2 mm克氏針自肱骨外髁與肱骨干縱軸呈40°角向?qū)?cè)鉆入，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)有突破感即停止進(jìn)針。再于外髁呈60°角鉆入第2顆針。C型臂透視，正位、側(cè)位示骨折線(xiàn)對(duì)位良好，繼續(xù)從肱骨內(nèi)髁鉆入克氏針，同時(shí)注意避免損傷尺神經(jīng)(對(duì)于已有尺神經(jīng)損傷的病例，可于內(nèi)髁處做2 cm小切口，對(duì)尺神經(jīng)予以探察)，對(duì)于肘關(guān)節(jié)腫脹明顯的病例，用拇指于內(nèi)髁處予以反復(fù)擠壓，于內(nèi)上髁與縱軸呈40°角進(jìn)針鉆入。C型臂再次透視見(jiàn)正位及側(cè)位骨折位置良好，克氏針均在骨皮質(zhì)內(nèi)，將針尾折彎留于皮外?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)，確定骨折端穩(wěn)定，下引流條并縫合小切口。屈肘70°～80°位前臂中立位石膏托外固定。2周后拆除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，1個(gè)月后拍片復(fù)查拔出克氏針。

2 結(jié)果

本組47患者均進(jìn)行了6～18個(gè)月隨訪(fǎng)，平均(12±2.3)個(gè)月。骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間8周左右，無(wú)1例發(fā)生感染，有2例發(fā)生輕度肘內(nèi)翻畸形。療效評(píng)定以根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定。療效：優(yōu)30例(63.9%)，肘關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，攜帶角和肘伸屈功能丟失0°～5°；良13例(27.7%)，攜帶角和肘伸屈功能丟失6°～10°；可2例(4.3%)，肘(伸屈受限15°以?xún)?nèi)，攜帶角丟失15°以?xún)?nèi)。差2例(4.3%)，肘伸屈受限＞15°，攜帶角減少＞15°以上。優(yōu)良率91.5%。

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童常見(jiàn)的肘部損傷，由于傷后可能出現(xiàn)Volkman肌攣縮、肘內(nèi)翻畸形、復(fù)位不良致骨畸形愈合影響肘關(guān)節(jié)功能等，其治療一直為臨床骨科所關(guān)注。對(duì)于肱骨髁上骨折的治療，首診主要以手法復(fù)位外固定為主，但對(duì)于手法復(fù)位失敗以及3～4 d后復(fù)查發(fā)現(xiàn)又錯(cuò)位的骨折患兒，下一步采用哪一種方法治療，目前骨科界并沒(méi)有統(tǒng)一定論。傳統(tǒng)的治療方法常采用尺骨鷹嘴牽引治療[3]，尺骨鷹嘴牽引治療避免了患肘由于手術(shù)或反復(fù)整復(fù)造成二次損傷，在屈肘位持續(xù)牽引下，可迅速減輕肘部的腫脹和疼痛。持續(xù)的牽引使肘部肌肉、腱膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織處于張力狀態(tài)，這種張力對(duì)骨折部形成一種持續(xù)擠壓力，使重疊的骨折端對(duì)合。但牽引復(fù)位很難達(dá)到解剖復(fù)位，牽引3～4 d后往往還需予以手法再?gòu)?fù)位，患兒多哭鬧不配合，影響醫(yī)者及家長(zhǎng)的心理，一般多為功能復(fù)位。還有一部分牽引加手法復(fù)位位置不理想仍需手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定。手術(shù)使骨折容易達(dá)到近解剖復(fù)位，并有相對(duì)牢固的內(nèi)固定，可使患兒早期下床活動(dòng)，家長(zhǎng)緊張的心理得到解脫。但對(duì)于兒童，尤其是4～6歲的小兒，于肘部的手術(shù)切開(kāi)、廣泛的組織解剖與剝離，使肘部在骨折創(chuàng)傷基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重局部損傷，易致關(guān)節(jié)囊攣縮，瘢痕粘連，形成肘關(guān)節(jié)伸屈障礙。近些年，報(bào)道比較多的閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折[4]，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)手術(shù)切口，無(wú)切口瘢痕，對(duì)骨折周?chē)M織損傷小，對(duì)骨折周?chē)难\(yùn)無(wú)破壞，有利于骨折愈合。但閉合復(fù)位透視復(fù)位滿(mǎn)意，往往在屈肘位閉合穿針過(guò)程中，骨折斷端又產(chǎn)生錯(cuò)位，常常需要反復(fù)透視，拔針、穿針，造成針道松弛，固定不牢。另外醫(yī)患雙方常常接受過(guò)多的X線(xiàn)，損壞身心健康。我們綜合上述三種方法的優(yōu)點(diǎn)，小切口，從肱骨外髁兩橫指處、偏后方做切口，能允許一食指進(jìn)入即可，助手牽引復(fù)位，術(shù)者用食指手感復(fù)位，必要時(shí)可從小切口進(jìn)入一帕巾鉗，鉗夾骨折遠(yuǎn)端協(xié)助復(fù)位。當(dāng)感覺(jué)復(fù)位滿(mǎn)意后，術(shù)者及時(shí)用鉆于外髁鉆入克氏針兩枚，使骨折端在接近解剖復(fù)位時(shí)獲得相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定，避免了閉合復(fù)位穿針過(guò)程中的骨折再移位。

小切口微創(chuàng)手術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折，具有復(fù)位準(zhǔn)確，骨膜下操作，不打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，對(duì)骨折周?chē)M織損傷小，及時(shí)清除骨折周?chē)[，減少組織及關(guān)節(jié)粘連。穿針是在維持復(fù)位情況下進(jìn)行，一次性穿針成功率高，固定牢固。小切口的引流條和克氏針的引流作用，避免了閉合復(fù)位骨折出血有可能出現(xiàn)的Volkman攣縮。本術(shù)式也有局限性，一般只適用于單純性肱骨髁上骨折，合并血管、神經(jīng)損傷嚴(yán)重的病例，以及粉碎性肱骨髁上骨折為其禁忌證。

[1]王亦聰.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:575-584.

[2]Pirone AM,Graham HK,Krajbich JI.Management of displaced exension-type supracondylar fractures of hjmerusin children[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(5):641-650.

[3]羅磊,成杰,鮮明,等.改良尺骨鷹嘴牽引治療GartlandⅢ型兒童骨骼開(kāi)始骨折的臨床療效觀(guān)察[J].中醫(yī)正骨,2010,22(1):49-50.

[4]殷春芳,呂守正.閉合復(fù)位結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中醫(yī)正骨,2008,21(7):505-506.