劉曉婧

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院神經內科，遼寧 寬甸 118200）

腦血管病已成為威脅人類健康的最嚴重的疾病之一，腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死致殘率高，且易復發(fā)，使患者的生存質量嚴重下降[1]。急性腦梗死發(fā)生時，專業(yè)的辦法就是盡快恢復缺血腦組織的血液供應。傳統(tǒng)的治療方法效果不盡如人意，目前較為有效的方法之一是應用藥物將血栓溶解，使血管再通，恢復缺血區(qū)血液供應，這就是人們通常所說的溶栓治療。溶栓治療可縮小腦梗死面積，盡早地恢復腦血流，改善半暗帶的血液供應，改善預后，挽救瀕臨死亡的腦組織及其功能[2]。本文根據文獻回顧，就目前急性腦梗死溶栓治療的新進展做一簡要綜述。

1 溶栓時間窗

缺血腦組織的病理損傷呈漸進性發(fā)展，因此溶栓時機有時間限度，即時間窗。溶栓時間窗是決定是否應用溶栓治療的重要因素[3]。時間窗的理論基礎是1981年Astrup等提出的缺血半暗帶理論。該理論認為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個動態(tài)的病理生理轉化過程，如果能及時恢復血供，缺血半暗區(qū)的大部分腦細胞可以避免缺血性壞死。但時間窗仍是目前國內外學術界爭論的焦點，至今不能統(tǒng)一[4]。溶栓治療時間窗目前國內公認在發(fā)病6 h以內[5]，即在發(fā)病后3 h內、6 h內或3～4.5 h等時間窗進行，是目前治療急性腦梗死根本性的有效治療方法，能顯著改善患者預后和生存質量[6]。缺血半暗區(qū)的存在是確定溶栓時間窗的依據，但神經組織由可逆的缺血半暗區(qū)轉變?yōu)椴豢赡娴膲乃绤^(qū)不是固定不變的，是一個動態(tài)的發(fā)展過程，不同的腦梗死類型、臨床病情、不同個體對缺血的耐受能力、側支循環(huán)狀態(tài)、腦組織的代謝率等均是其影響因素，因此，溶栓時間窗存在個體差異，因人而異，應具體情況具體分析。

2 溶栓治療的主要方法

2.1 靜脈滴注給藥，即靜脈溶栓，將溶栓所用藥物經過靜脈注入患者血管內，再經過血液循環(huán)把藥物帶到缺血部位發(fā)揮作用，以達到溶栓目的。

2.1.1 適應證

①18～80歲；②發(fā)病4.5 h以內（組織型纖溶酶原激活劑，t-PA）或6 h內（尿激酶，UK）；③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重；④頭CT已除外出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；⑤患者或家屬同意。

2.1.2 禁忌證

①既往顱內出血（包括可疑SAH）、近3個月頭部外傷史、近3周內胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、近2周內進行過大的外科手術、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；②近3個月內腦梗死或心肌梗死史（但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征）；③嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病患者；④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）證據；⑤已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48 h內接受肝素治療（APTT超出正常范圍）；⑥血小板計數低于100×109/L；⑦血糖＜2.7 mmol/L；⑧收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓＞100 mm Hg；⑨妊娠；⑩不合作。

2.1.3 溶栓藥物

發(fā)病4.5 h內，據適應證嚴格篩選患者，可靜脈使用rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應嚴密監(jiān)護患者；發(fā)病6 h內，如不能使用rt-PA，可靜脈使用尿激酶（UK ）100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min。用藥期間密切監(jiān)護患者。

尿激酶（UK）是從健康人尿中提取或從人腎組織培養(yǎng)液制取的一種蛋白水解酶，無抗原性。能直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而溶解血栓。吳強等[7]觀察急性腦梗死60例患者，隨機分為溶栓組33例，對照組27例，溶栓組給予尿激酶靜脈治療，兩組均給予脫水、抗凝、腦保護劑等治療，2周后評價結果顯示，溶栓組的基本痊愈率及總有效率分別為39.39%和87.88%，對照組的基本痊愈率及總有效率分別為29.63%和70.37%，兩組相比有顯著差異，說明急性腦梗死早期應用尿激酶靜脈溶栓治療療效肯定、安全、有效[7]。

組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）是一種存在于血管內皮及其他器官的絲氨酸蛋白酶，目前應用DNA重組技術生產重組t-PA即rt-PA。rt-PA可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。它具有高度的血栓纖溶蛋白親和力和選擇性，對血循環(huán)系統(tǒng)幾乎無影響。其血漿T1/2短暫，僅為5～10 min，故需持續(xù)給藥以維持藥效。劉保茹等[8]將發(fā)病3 h的急性腦梗死患者30例分為rt-PA組與對照組；在給予常規(guī)腦梗死藥物治療的基礎上，rt-PA組給予rt-PA靜脈溶栓治療，對照組給予奧扎格雷鈉治療。治療前后分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及Barthel指數（BI）評價并比較兩組的療效及安全性，探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死（ACI）的療效及安全性，結果兩組治療后NIHSS評分較治療前明顯改善，rt-PA組較對照組的改善更顯著（P＜0.05～0.01）；治療21 d時rt-PA組顯效率（80%）及BI≥95分的比率（40%）顯著高于對照組（20%，0）（均P＜0.01）；兩組病死率、繼發(fā)性腦出血及血管再閉塞發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。認為急性腦梗死患者發(fā)病3 h內給予rt-PA靜脈溶栓治療較奧扎格雷鈉更有效，且相對安全。

2.2 動脈溶栓，又叫選擇性動脈溶栓，屬于血管介入性治療，是一項相對較新的治療技術。方法為先進行動脈穿刺，腦血管造影，在確定病灶位置以后，再將溶栓藥物直接注入到被血栓堵塞的動脈，甚至可以直接注入到血栓內，以達到治療目的。動脈溶栓還有另一個好處，即注入溶栓藥物后，還可再次進行血管造影，確定血管是否再通，以了解治療效果。

田洪等[9]分別采用rt-PA和UK對63例急性腦梗死患者進行動脈溶栓，結果兩組患者血管再通率、臨床顯效率和腦水腫的發(fā)生率比較無明顯差異，rt-PA組顱內出血發(fā)生率11.1%明顯小于UK組39.4%，分析評價臨床療效及不良反應得出，rt-PA動脈溶栓治療急性腦梗死的安全性優(yōu)于UK，臨床療效及再通率與UK相似。

總之，急性腦梗死溶栓治療的目的是挽救缺血半暗帶。通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復梗死區(qū)的血液供應，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。溶栓治療的時機是影響療效的關鍵。臨床常用的溶栓藥物包括rt-PA和UK。

[1]羅奎,王慶峰.急性腦梗死的溶栓治療[J].中國中醫(yī)藥咨詢,2012,4(3):250.

[2]孫薇.急性腦梗死的溶栓治療[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(2):234.

[3]張?zhí)?王埮.急性腦梗死溶栓治療研究進展[J].海南醫(yī)學,2010,23(13):113.

[4]盧培硯.溶栓在急性腦梗死治療中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(17):336.

[5]毛蕾,張玉蓮.急性腦梗死溶栓治療的中醫(yī)藥應用及研究概況[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2012,19(2):126.

[6]侯宏斌.急性腦梗死溶栓和介入治療進展[J].蛇志,2012,24(3):293.

[7]吳強,吳東,郝迎軍,等.急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療療效觀察[J].中國民康醫(yī)學,2009,21(2):112.

[8]劉保茹,牛平,朱瑜齡,等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經病學雜志,2011,24(3):223.

[9]田洪,張玉波,牟長河,等.rt-PA和尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床前瞻性研究[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(9):940.