楊新軍

（河南省登封市人民醫(yī)院，452470）

改良式中心靜脈導(dǎo)管治療新生兒氣胸的療效觀(guān)察

楊新軍

（河南省登封市人民醫(yī)院，452470）

目的 探討改良式中心靜脈導(dǎo)管在新生兒氣胸的治療中行胸腔閉式引流的療效。方法 2009年9月至今，共收治氣胸新生兒50例，用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺引流，水封瓶另一端接中心負(fù)壓持續(xù)吸引。結(jié)果 治療有效率92%。結(jié)論 利用中心靜脈導(dǎo)管做胸腔閉式引流后，接中心負(fù)壓吸引有利于節(jié)約搶救時(shí)間，便于床旁快速進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便，便于護(hù)理，術(shù)后美觀(guān)，且感染和出血發(fā)病率低，使患兒氣胸得到快速和緊急的處理。

氣胸；新生兒；中心靜脈導(dǎo)管；胸腔閉式引流；中心負(fù)壓持續(xù)吸引

新生兒氣胸是新生兒呼吸系統(tǒng)危重癥中常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于起病急，病情變化快，要求快速診斷和及時(shí)有效處理，避免加重病情和引起其他臟器的損害導(dǎo)致死亡。胸腔閉式引流是治療的有效方法，過(guò)去一般選用置入材質(zhì)硬、內(nèi)徑較粗的胸導(dǎo)管作為引流方法，引流效果較好，但由于管徑粗，材料的組織相融性差，伴有出血感染及組織損傷的幾率較大，護(hù)理難度增加，臨床應(yīng)用受到限制。目前也有改用靜脈留置針作胸腔閉式引流，雖然損傷小，但導(dǎo)管過(guò)細(xì)，管腔易堵塞。2009年9月至今，我科用中心靜脈導(dǎo)管作閉式引流，水封瓶另一端接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，取得滿(mǎn)意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治50例氣胸新生兒，其中男33例、女17例；足月兒3l例、早產(chǎn)兒19例；順產(chǎn)2l例、剖宮產(chǎn)29例。出生體重：≤2 500 g者16例，＞2 500 g者34例。1 min時(shí)Apgar評(píng)分：≤3分10例、4～7分12例、≥8分28例。5 min時(shí)Apgar評(píng)分：≤3分3例、4～7分3例、≥8分44例。氣胸發(fā)生部位：右側(cè)38例、左側(cè)5例、雙側(cè)7例?？v隔下積氣14例、皮下氣腫l例。依據(jù)氣胸病因分類(lèi)：病理性30例、醫(yī)源性18例。

1.2 新生兒氣胸的診斷 新生兒在自主呼吸、尤其是在機(jī)械通氣的狀態(tài)下突然出現(xiàn)臨床情況惡化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色蒼白或發(fā)紺；患側(cè)呼吸音減低，胸廓抬高，兩側(cè)胸廓不對(duì)稱(chēng)，呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生增加，心尖搏動(dòng)移位，血壓降低，心率下降[1]412。血?dú)夥治鰌H值和氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患兒病情無(wú)改善。胸部X線(xiàn)檢查提示有氣胸樣改變。氣胸容量的大小依據(jù)患者肺邊緣到側(cè)胸壁的距離來(lái)判斷：距離為1 cm時(shí)為單側(cè)胸腔容積的25%；距離2 cm時(shí)，約為單側(cè)胸腔容積的50%左右；氣胸容積≥50%為大量氣胸[2]。

1.3 治療方法 根據(jù)X線(xiàn)情況選擇患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2肋骨或腋前線(xiàn)第4～5肋間為穿刺點(diǎn)，局麻后用刺針行穿刺，進(jìn)針時(shí)垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度0.5～1 cm，成功后用導(dǎo)絲助推器，導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針進(jìn)入胸腔，握緊導(dǎo)絲取出穿刺針，再用擴(kuò)張器擴(kuò)皮后，沿導(dǎo)管插入中心靜脈導(dǎo)管，使其在胸腔內(nèi)保留3 cm，用無(wú)菌敷貼固定于胸壁上，同時(shí)用輸液器作延長(zhǎng)管與密閉水封瓶連接，引流管插入在水間下1～2 cm，穿刺點(diǎn)和水封管的垂直距離≤20 cm，但≥18 cm，引流管過(guò)長(zhǎng)時(shí)阻力較大，不利于引流。在密閉水封瓶的另一端，接中心負(fù)壓吸引，中心負(fù)太吸引的壓力調(diào)節(jié)為-0.196～- 0.098 kPa[3]。調(diào)節(jié)好壓力以構(gòu)成持續(xù)的負(fù)壓吸引和引流，當(dāng)引流管固定好后，護(hù)理人員應(yīng)定期檢查患兒引流管有無(wú)扭曲、受壓、脫管現(xiàn)象。觀(guān)察患兒引流瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，并擠壓引流管1次/4～6 h。通常24 h以后攝胸片了解肺復(fù)張的正常狀態(tài)，等到胸片示胸腔內(nèi)氣體消失后夾閉引流管，夾管12～24 h，當(dāng)引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣泡溢上，且插入水中的液柱無(wú)波動(dòng)，再次檢查胸片無(wú)氣胸之后拔除引流套針管．穿刺的傷口可用創(chuàng)可貼覆蓋即可。如果引流管沒(méi)有氣體排出來(lái)，而患者仍然有發(fā)紺、呼吸困難等特點(diǎn)．則可以考慮再次引流。對(duì)于機(jī)械通氣的患兒拔管已遲。避免再次置管。

2 結(jié)果

50例患者中，死亡3例，自動(dòng)出院1例，治療有效率92%。3例死亡者均因入院時(shí)已發(fā)生休克、呼吸衰竭，搶救8～20 h后死亡。平均置管時(shí)間24～156 h。其中1例因復(fù)發(fā)，改用胸導(dǎo)管治療痊愈。全部患者均未出現(xiàn)血胸、胸腔感染和其他部位氣漏。

3 討論

氣胸是新生兒常見(jiàn)病癥，發(fā)病急，變化快，易危及生命。新生兒氣胸在住院新生兒的發(fā)病率為0.05%～2%[4]。氣胸的高危因素包括：生后窒息的復(fù)蘇操作，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS），足月兒的胎糞、血液、羊水等吸入，肺炎和先天畸形等，機(jī)械通氣的應(yīng)用使氣漏的發(fā)生率明顯增加[1]441。隨著人工呼吸器的應(yīng)用，使得氣胸的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。20世紀(jì)中期，國(guó)外報(bào)道，機(jī)械通氣氣胸的發(fā)生率為8%～33.3%[5]。

氣胸的發(fā)病原因是由于各種原因引起肺泡過(guò)度充氣，肺泡壓力升高，或肺泡腔與間質(zhì)間產(chǎn)生壓力差，而導(dǎo)致肺泡破裂，臨床上可伴有肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣腹、皮下氣腫，因氣胸導(dǎo)致肺壓縮，氣體交換面積減少，靜脈回流和氣體交換障礙，心排出量降低，若出現(xiàn)縱隔移位，則上述變化更明顯，因此，必須盡快降低胸腔內(nèi)壓力。那么胸腔閉式引流就是降低胸腔的壓力，快速引流氣體，促使肺復(fù)張的有效方法。對(duì)于肺壓縮面積＜30%的患者，情況穩(wěn)定時(shí)可以觀(guān)察。對(duì)于肺壓縮面積≥30%的伴有呼吸困難、血氧飽和度降低的患者，應(yīng)盡快做胸腔閉式引流。傳統(tǒng)的引流方法是手術(shù)切開(kāi)，放入胸腔導(dǎo)管做閉式引流。但是新生兒胸壁面積小，那么手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷大，易伴發(fā)出血和感染，且增加護(hù)理難度；手術(shù)切口愈合后，還容易留下瘢痕；患兒基礎(chǔ)抵抗力低，手術(shù)本身對(duì)患兒是一個(gè)創(chuàng)傷打擊，增加原發(fā)病的恢復(fù)難度；同時(shí)，由于胸腔導(dǎo)管材質(zhì)較硬，組織相容性差，長(zhǎng)期帶管易出現(xiàn)不適；因需手術(shù)進(jìn)行，在現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境下，必須清外科會(huì)診和外科進(jìn)行手術(shù)，體現(xiàn)不出緊急處理的時(shí)間要求；另外，拔管后用凡士林紗布覆蓋，容易引起氣漏而加重病情[6]。也有用套管針進(jìn)行穿刺引流，可以在診斷后在床邊快速進(jìn)行穿刺，但是套管針內(nèi)徑細(xì)，管軟，易折疊、扭曲堵管，影響引流的效果，雖然可以通過(guò)中央負(fù)壓吸引增強(qiáng)引流效果，但由于套管針套管的自身的不足難以克服；同時(shí)，對(duì)胸腔破口大，有較多的氣體排出或呼吸淺促，需快速引流者，則容易出現(xiàn)引流不暢，治療效果差。

本研究中，我們使用靜脈導(dǎo)管，因其質(zhì)地柔韌，組織相容性好，內(nèi)徑比套管針相對(duì)大，其硬度比套管針高，不易折彎，一次穿刺成功率高，并具有以下優(yōu)勢(shì)：①因新生兒胸壁薄，易于穿刺成功；②因有專(zhuān)門(mén)的心靜脈導(dǎo)管包，易于取材，便于操作，因其操作容易，故不用請(qǐng)外科醫(yī)師參與，減少中間環(huán)節(jié)，體現(xiàn)急重癥的現(xiàn)場(chǎng)救治；③因其內(nèi)徑比套管針粗，引流相對(duì)充分；④硬度比套管針高，不易彎曲堵塞；⑤接中心腹壓吸引后可以增加壓力差，達(dá)到和胸導(dǎo)管一樣的引流效果；⑥因無(wú)切口可以減少出血感染的機(jī)會(huì)，便于護(hù)理；⑦穿刺點(diǎn)小，即使脫管和失敗時(shí)可以變更穿刺部位，穿刺也容易成功，拔管后給予創(chuàng)可貼覆蓋，不影響美觀(guān)，減少成年時(shí)的不愉快心理；⑧此法固定牢固，相對(duì)組織相對(duì)性好，易于長(zhǎng)期固定使用。但也一定要注意各個(gè)連接頭處不能漏氣，加強(qiáng)巡視護(hù)理，每4～6 h應(yīng)檢查管路是否通暢，引流是否充分，對(duì)于尚未脫離呼吸器的患兒，拔管宜遲，以免氣胸復(fù)發(fā)。

總之，氣胸有效的治療手段是胸腔閉式引流。改良式中心靜脈導(dǎo)管作胸腔閉合引流，因其操作簡(jiǎn)便，便于取材，操作損傷小，無(wú)切口，不用麻醉，便于床旁進(jìn)行，兒科醫(yī)師也容易掌握，護(hù)理難度小。臨床觀(guān)察顯示，中心負(fù)壓吸引引流可以達(dá)到和胸導(dǎo)管一樣的效果，值得臨床推廣。

[1] 邵肖梅，葉鴻娟，丘小山．實(shí)用新生兒學(xué)[M]．4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011．

[2] 葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：114．

[3] 唐琴．37例新生兒行胸腔引流的護(hù)理體會(huì)[J]．求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10(5)：147．

[4] 李恒．60例新生兒氣胸高危因素臨床分析[D]．長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2009．

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1672-7185（2014）06-0042-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.023

2013-11-27）

R722

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