張 濤 韓 壯 李奇志 趙家駒 焦明海勇峰

（1.遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院骨科，110041；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科；3.遼寧省沈陽市中大骨科醫(yī)院）

跟骨骨折的微創(chuàng)治療

張 濤1韓 壯2李奇志1趙家駒3焦明海1勇峰1

（1.遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院骨科，110041；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科；3.遼寧省沈陽市中大骨科醫(yī)院）

目的 探討外側(cè)小切口微創(chuàng)治療跟骨骨折的療效。方法 2005—2012年，對27例（31足）跟骨骨折患者，采用外側(cè)小切口，應(yīng)用克氏針、空心釘或微型鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療。結(jié)果 全部患者隨訪12～36個月，平均15.7個月，均無感染、腓腸神經(jīng)損傷、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）踝后足評分系統(tǒng)評分，優(yōu)12足、良17足、可2足，優(yōu)良率為93.5%。結(jié)論 外側(cè)小切口微創(chuàng)治療跟骨骨折，具有距下關(guān)節(jié)活動好，手術(shù)前等待時間短，切口并發(fā)癥少等特點。

微創(chuàng)；跟骨骨折；復(fù)位；內(nèi)固定

跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，受累人群多為青壯年時期，而且約有75%的骨折累及距下關(guān)節(jié)[1]。跟骨為足部內(nèi)外弓的共同后壁，其損傷之預(yù)后情況對足的功能影響極大，會導(dǎo)致嚴(yán)重的功能殘廢。跟骨骨折切開復(fù)位的適應(yīng)證目前仍有很大的爭議，只有在恢復(fù)距下關(guān)節(jié)平整的同時又降低手術(shù)的并發(fā)癥，才是最佳的治療方案。我院2005—2012年，采用外側(cè)小切口，應(yīng)用克氏針、空心釘或微型鋼板，微創(chuàng)治療跟骨骨折效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2005—2012年，采用外側(cè)小切口，應(yīng)用克氏針、空心釘或微型鋼板，微創(chuàng)治療跟骨骨折患者27例（31足）。其中，男19例、女8例；年齡21～52歲，平均35.2歲；受傷至手術(shù)時間1～14 d，平均5.7 d。受傷原因：高處墜落傷15例、交通肇事傷10例、重物砸傷2例，均為閉合性骨折。其中，合并脊柱骨折4例、骨盆骨折2例，合并肢體其他部位骨折3例，合并內(nèi)臟損傷2例。按Sanders分型：Ⅱ型18足，Ⅲ型11足，Ⅳ型2足。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，常規(guī)完善術(shù)前相關(guān)檢查，完善跟骨側(cè)位及軸位X線檢查，測量Bohler角，完善跟骨三維CT掃描。并行患足冰敷及石膏外固定，消腫藥物治療。

1.3 手術(shù)方法 采用聯(lián)合阻滯或神經(jīng)阻滯麻醉，健側(cè)臥位，患足在上。先于跟骨結(jié)節(jié)處橫穿1枚克氏針，術(shù)者握緊克氏針，助手把持前足及踝部做對抗?fàn)恳?，矯正跟骨骨折的嵌插及短縮?；謴?fù)跟骨長度、Bohler角、Gissane角、跟骨高度，然后通過側(cè)方擠壓恢復(fù)跟骨寬度。通常這樣操作，距下關(guān)節(jié)面也可恢復(fù)平整。術(shù)中通過C型臂透視如證實復(fù)位滿意者，應(yīng)用縱行固定克氏針2枚遠(yuǎn)端固定于骰骨及距骨上。并應(yīng)用帶墊片空心螺釘維持跟骨寬度，經(jīng)載距突固定。如C型臂透視示距下關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意者，則行外側(cè)小切口。切口選擇外踝尖下1 cm至第4跖骨水平，長約3～4 cm，銳性切開，注意保護腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)，直視下顯露距下關(guān)節(jié)，撬撥恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整性，撬撥后骨缺損較大者行自體髂骨或異體骨植骨，缺損較小則未予植骨，固定仍采取上述方法，對上述固定仍不能維持距下關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性者，采用配合微型鋼板固定，縫合切口，克氏針針尾留于皮外，并行石膏外固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，給予抗炎對癥治療，進行X線檢查，石膏固定1個月。術(shù)后6～8周，拔出皮外克氏針固定，積極行足踝功能鍛煉。術(shù)后3個月逐步下地持重行走，并逐步恢復(fù)正常行走，完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組隨訪12～36個月，平均15.7個月。術(shù)后切口均Ⅰ/甲愈合，無感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生。其中1例（1足）術(shù)后6周復(fù)查時，發(fā)現(xiàn)外露克氏針周圍皮膚紅腫，少量分泌物，經(jīng)拔出外露克氏針及局部換藥2周后愈合。本組骨折平均愈合時間3個月，跟骨高度、寬度、長度、Bohler角及Gissane角均未見明顯丟失。隨訪期間尚未發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，距下關(guān)節(jié)活動好。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）踝后足評分系統(tǒng)評分，優(yōu)12足、良17足、可2足，優(yōu)良率93.5%。

3 討論

跟骨骨折累及人群年齡多在20～40歲之間，約有75%的骨折累及距下關(guān)節(jié)面，易導(dǎo)致行走過程中緩沖能力降低。跟骨骨折的治療目標(biāo)是足的功能恢復(fù)，距下關(guān)節(jié)活動，足部行走時無痛，防止畸形發(fā)生，穿鞋正常。Sanders推斷，跟骨骨折手術(shù)治療的效果略優(yōu)于非手術(shù)治療，但這只是在統(tǒng)計學(xué)上的一點優(yōu)勢，且這一點也會被手術(shù)風(fēng)險而降低。

跟骨骨折的治療原則是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面對合及Bohler角，維持正常足弓高度及負(fù)重關(guān)系。治療上既要達到上述目標(biāo)，又要減少手術(shù)的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的跟骨骨折切口采用外側(cè)“L”型切口，切口起自外踝尖上2～3 cm，在足背外側(cè)正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處呈弧形，至第5跖骨底。切口較長，如術(shù)后引流不暢，易形成皮瓣下血腫，感染可能性會增加，皮瓣的頂點可能出現(xiàn)不愈合。如伴發(fā)感染，則需清創(chuàng)換藥，若伴發(fā)鋼板內(nèi)置物及骨質(zhì)外露，則需行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療，傳統(tǒng)跟骨異型鋼板厚度亦增加外側(cè)皮瓣的張力，易發(fā)生皮瓣血運障礙。

本組病例如術(shù)中需顯露距下關(guān)節(jié)面者，則采用外側(cè)小切口，切口可直視下顯露距下關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面顯露清晰[2]，則更利于距下關(guān)節(jié)的復(fù)位。內(nèi)置物采用克氏針，空心釘，如距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后固定困難，則采用微型小鋼板。本組病例31足，術(shù)后均無切口感染、壞死發(fā)生，切口并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，距下關(guān)節(jié)活動度好。

傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口，手術(shù)時機的選擇，通常用皮膚“皺紋”試驗來判斷軟組織能否耐受手術(shù)治療，傷后常需10余天，甚至近3周時間的等待，經(jīng)消腫治療后，才能改善軟組織狀況，再進行手術(shù)。而本組采用經(jīng)外側(cè)小切口，手術(shù)前無須等待如此長時間，只要局部無嚴(yán)重腫脹，張力性水泡形成，無局部皮膚壞死感染情況，即可施行手術(shù)。

近年來，跟骨骨折的微創(chuàng)治療方法越來越受到重視[3]，本組病例配合外側(cè)小切口治療跟骨骨折，具有距下關(guān)節(jié)活動好，手術(shù)前等待的時間短，切口并發(fā)癥少等特點，在保證骨折治療效果的同時，又減少了傳統(tǒng)手術(shù)治療的并發(fā)癥，值得推廣。

[1] 范江榮．跟骨骨折的分型和治療進展[J]．中國矯形外科雜志，2010，18(2)：124-127．

[2] 周玉寬．外側(cè)L型切口和微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的比較[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4)：357-358．

[3] Walde TA, Sauer B, Degreif J, et al. Closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixtion for the treatment of dislocated calcaneal fractures: surgical technique, complications, clinical and radiological results after 2-10 years[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128(6): 585-591.

1672-7185（2014）06-0035-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.019

2013-12-17）

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