杜言輝 朱忠杰

（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

冠心病心絞痛發(fā)作是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的暫時(shí)性的缺血缺氧所引起的一系列臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)對(duì)心絞痛發(fā)作的認(rèn)識(shí)可以從《素問(wèn)臟氣法時(shí)論》中找到：“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”膺指兩乳之間，即胸骨后疼痛，可放射至左肩背，臨床所見(jiàn)兩臂內(nèi)痛極少，多向左肩背及左內(nèi)兩側(cè)沿手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)放射至小指和無(wú)名指。這是對(duì)心絞痛發(fā)作時(shí)部位特點(diǎn)的描述。對(duì)心絞痛發(fā)作時(shí)疼痛癥狀的描述是這樣的，《諸病源候論》云：“其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為冷風(fēng)所乘，痛也，故成疹(病)。不死，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥也”。又說(shuō)“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也。若傷心之支別絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時(shí)也”?！督饏T要略》胸痹心痛短氣病脈證治篇有“心痛徹背，背痛徹心”等記載；《圣濟(jì)總錄 心痛總論》說(shuō)“心痛諸候，有寒氣卒客于臟腑，發(fā)卒痛者；有陽(yáng)虛陰厥，痛引喉者；有心背相引，善瘛傴僂者；有腹脹歸于心，痛甚者；有急痛如針錐所刺者，有其色蒼蒼，終日不得太息者；有臥則從心間痛，動(dòng)作愈甚者；有發(fā)作積聚往來(lái)，上下痛有休止者?；蛞蛴陲嬍?，或從于外感，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也”[1]。本文利用人參湯加味治療冠心病心絞痛有較好的療效，現(xiàn)做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年11 月至2013年5月在我院臨床確診的冠心病心絞痛患者112例，將患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組56例，男35例，女21例，年齡47～65歲，病程6個(gè)月～13年；對(duì)照組56例，男33例，女23例，年齡48～64歲，病程7個(gè)月～15年。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組制定的《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》中胸痹心痛（冠心病心絞痛）急癥診療規(guī)范，患者應(yīng)具有以下臨床表現(xiàn)：心前區(qū)或膻中憋悶疼痛，疼痛性質(zhì)可為脹痛、隱痛、絞痛、刺痛，疼痛可竄至咽喉、左肩背、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性，常伴有氣短、心悸、自汗，甚則喘息不得臥，嚴(yán)重者可見(jiàn)胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細(xì)欲絕等[2]。兩組患者均在年齡、性別、臨床癥狀比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組

用人參湯加味治療：桂枝12 g(別切)、甘草12 g(炙)、白術(shù)9 g、人參9 g、干姜9 g，氣滯心胸者加香附10 g，柴胡12 g，郁金10 g，活血通絡(luò)，舒肝理氣；心血淤阻者加紅花10 g，當(dāng)歸12 g，通脈止痛，活血化瘀；寒凝心脈者加制附子10 g，細(xì)辛3 g，宣通心陽(yáng)，辛溫散寒；痰濁阻閉者加膽南星10 g，半夏10 g，菖蒲10 g，豁痰宣痹，通陽(yáng)泄?jié)帷Ｒ运?00 mL，先煮甘草、白術(shù)、人參、干姜四味，取500 mL，納桂枝及其他，更煮取300 mL，去滓，溫服100 mL，日2次，夜1次。治療1個(gè)療程，即2周。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯來(lái)治療：取黃芪30 g，川穹15 g，黨參30 g，當(dāng)歸尾15 g，紅花10 g，桃仁10 g，丹參20 g，柴胡l0 g，三七10 g，薤白10 g，瓜蔞15 g，地龍15 g。血糖高者加淮山藥、天花粉各20 g；血脂高者加桑寄生10 g，山楂20 g；心悸者去黨參用紅參30 g，加棗仁、桂枝各20 g；小便不利加澤瀉、茯苓各10 g，上方藥煎湯至250 mL，每日1劑，分早晚2次溫服，治療1個(gè)療程，即2周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

以心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常座談會(huì)《冠心病、心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”（正常范圍）或達(dá)到“正常心電圖”；有效：S-T段的降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺（達(dá)25%以上者），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無(wú)效：心電圖基本與治療前相同；加重：S-T段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)T波加深（達(dá)25%以上），或T波由直力變?yōu)槠教?，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察兩組數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS19.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。若P<0.05，說(shuō)明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

治療組顯效32例（57.14%），有效19例（33.93%），無(wú)效5例（8.93%），總有效率91.07%；對(duì)照組顯效30例（53.57%），有效17例（30.36%），無(wú)效9例（16.07%），總有效率83.93%，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后有顯著性差異（P<0.05）。

3 討 論

胸痹、心痛之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，嗣后歷代醫(yī)家據(jù)其證候特點(diǎn)，又加以詳細(xì)的論述和闡發(fā)。如《靈樞?厥病》“痛如以錐針刺其心”，《素問(wèn)?臟氣法時(shí)論》“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”等有關(guān)心痛的主要癥狀描述，與現(xiàn)今臨床表現(xiàn)頗相吻合。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中，將胸痹、心痛合而言之，認(rèn)為胸痹心痛之輕者，僅見(jiàn)“胸中氣塞，短氣”，重者則見(jiàn)“胸背痛”，甚至“心痛徹背，背痛徹心”，并指出“胸痹緩急”，即心痛有時(shí)緩和有時(shí)劇急的發(fā)病特點(diǎn)，其癥狀描述比《內(nèi)經(jīng)》更為具體明確。本病多因中老年臟腑功能漸衰，脾胃損傷，或七情內(nèi)傷所致血淤、氣滯、痰濁內(nèi)生，使脈絡(luò)不通，不通則痛而發(fā)病?！督饏T要略?胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為：“胸痹”的主要表現(xiàn)為胸中氣塞，心痛，短氣，其病理關(guān)鍵為胸部的“陽(yáng)氣”極虛所致；故臨床上往往表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)之病證。本虛以臟氣虧虛為主；標(biāo)實(shí)以血淤痰阻為多見(jiàn)。臟氣虧虛以心氣虛為主，心氣虛可進(jìn)而導(dǎo)致心陽(yáng)不足，陽(yáng)氣虧損，鼓動(dòng)無(wú)力，清陽(yáng)失展，血行滯澀，不通則痛。心痛病位在心，其本在腎。腎為先天之本，心腎二臟以經(jīng)絡(luò)相連。腎陰不足，不能上濟(jì)于心，陰虛生內(nèi)熱，熱結(jié)于里，熬煎血液而成淤滯，阻于心脈，心失所養(yǎng)，而致心痛；腎陽(yáng)不足，心失溫煦，亦可致心陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力，而成淤滯。血淤痰阻，又以血淤為多見(jiàn)，因寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、氣虛等因素皆可致血脈郁滯，而為淤證，血淤停著不散，心脈不通，故疼痛如刺如絞而痛處不移。

桂枝人參湯，桂枝通經(jīng)而解表熱，參、術(shù)、姜、甘溫補(bǔ)中氣，以轉(zhuǎn)升降之機(jī)也。太陰之胸下結(jié)硬，即痞證也。自利益甚，即下利不止也。中氣傷敗，痞與下利兼見(jiàn)，人參湯助中氣之推遷，降陽(yáng)中之濁陰則痞消，升陰中之清陽(yáng)則利止，是否證之正法。諸瀉心，則因其下寒上熱，從此而變通也[4,5]。方中以人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益心脾，益氣復(fù)脈，推動(dòng)血行為君；桂枝、干姜溫陽(yáng)通脈，溫散血中之寒凝，鼓動(dòng)血行。本方以元?dú)獯笱a(bǔ)之人參為君，強(qiáng)心補(bǔ)氣，通過(guò)益氣作用，使血因“氣壯則行”，既能增強(qiáng)甘草、干姜溫中益氣通脈的作用，又能加強(qiáng)白術(shù)健脾燥濕行濁之功，使陰霆四散，陽(yáng)氣恢復(fù)，胸痹自愈，既溫中又補(bǔ)虛，則中焦之寒得熱而化，心脾之虛得溫而復(fù)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，運(yùn)化正常而治根本?！夺t(yī)宗金鑒》指出“虛者用人參湯主之，即理中湯，是以溫中補(bǔ)氣為主也。由此可知，痛有補(bǔ)法，塞因塞用之義也?！比藚詼刂醒a(bǔ)虛法首開(kāi)治療胸痹陽(yáng)虛血疲證的先河，適用丫中陽(yáng)不足，濁陰上逆所致之胸痹病。使氣虛者得以補(bǔ)益，痰濁、寒凝、淤血、氣滯之邪實(shí)者，得以盡除。血脈通暢則疼痛自止通過(guò)本文臨床觀察，人參湯加味治療冠心病心絞痛，療效顯著，不良反應(yīng)少，安全性很高，適于臨床應(yīng)用。

[1] 陳波,常穎穎.冠心病心絞痛中醫(yī)藥治療的現(xiàn)代研究[J].中醫(yī)藥信息,2008,25(3):11-12.

[2] 張廣安.加味桂枝人參湯治療冠心病心絞痛60例臨床分析[J].中醫(yī)臨床研究,2013,5(4):5-7.

[3] 黃干初.人參湯對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛的療效分析[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(10):52-53.

[4] 寧小寧,郭蕊珠,周海純.加味人參湯治療冠心病、心絞痛60例臨床觀察[J].黑龍江科學(xué),2013,4(5):68-69.

[5] 吳榮,聶曉燕,王階,等.基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的名老中醫(yī)治療冠心病辨證規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(5):98-99.