唐傳其 陳 海

(1 廣州市東升醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510120；2 廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西 玉林 537000)

腰椎間盤突出癥是青壯年的常見病多發(fā)病，隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率每年都在增加，患者往往伴隨心血管疾病、肺系疾病、糖尿病等和老年脊柱退行性變化如椎管狹窄、黃韌帶肥厚鈣化、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等。自1998年1月至2010年12月我們共收治老年腰椎間盤突出癥56例，占同期住院腰椎間盤突出癥患者2572例的2.18%，手術(shù)治療1386例的4.04%，療效滿意，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男31例，女25例，年齡60～75歲，平均63.5歲，病程6個月～12年，平均3年6個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組56例均有長期反復腰腿痛病史。其中不同程度間歇性跛行36例，單側(cè)下肢肌萎縮14例，雙側(cè)下肢肌萎縮8例，扶拐步行入院13例，棘突旁壓痛28例，脊柱側(cè)彎16例，直腿抬高試驗陽性38例，靜止狀態(tài)下肢感覺減弱26例，足拇趾背伸肌力減弱28例，會陰部感覺減弱9例，大小便功能障礙7例，膝腱反射改變16例，跟腱反射改變12例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性8例。

1.3 影像學檢查

本組56例均攝X線正側(cè)位片、過伸過屈動力位片，顯示均有不同程度的退行性變；腰椎CT檢查顯示中央型腰椎間盤突出24例，其中中央偏右型10例，中央偏左型14例；后外側(cè)突出32例，其中突出椎間盤鈣化15例，并椎管狹窄24例，單側(cè)或雙側(cè)惻隱窩狹窄38例；52例進行MRI檢查顯示，腰椎間盤中央突出椎管狹窄22例，后外側(cè)突出30例，黃韌帶肥厚、鈣化39例。突出部位：L3-45例，L4-530例，L5S112例，L3-4、L4-53例，L4-5、L5S16例。

1.4 手術(shù)方法

本組患者術(shù)前均經(jīng)過內(nèi)服中西藥、牽引、按摩推拿、針灸等保守治療無效后手術(shù)?；颊呔扇「┡P位，胸、雙側(cè)髂棘置墊，腹部懸空，監(jiān)測心肺功能。在持續(xù)硬膜外麻醉下，以突出的椎間盤髓核或腰椎棘突為中心縱行切口，顯露椎板和小關(guān)節(jié)突，保護硬脊膜囊和神經(jīng)根，行髓核摘除術(shù)。全椎板切除術(shù)6例，半椎板切除術(shù)9例，雙側(cè)擴大開窗30例，單側(cè)擴大開窗11例。術(shù)中所見與術(shù)前影像學檢查基本一致。本組摘除突出的髓核組織，將椎板間黃韌帶完全切除，用神經(jīng)剝離子小心而徹底分離粘連，同時探查神經(jīng)根管和側(cè)隱窩。

1.5 療效評定

療效評定根據(jù)1994年中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術(shù)評定標準[1]。優(yōu)：臨床癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復，并能恢復原來的工作和生活；良：臨床癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗和神經(jīng)功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活；差；臨床癥狀和體征無改善或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。

2 結(jié)果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間6個月～3年。優(yōu)36例，良16例，差4例，優(yōu)良率92.86%。本組術(shù)后腰椎穩(wěn)定，未行腰椎間內(nèi)固定術(shù)，無馬尾神經(jīng)損傷和切口感染、血腫形成及椎間隙感染病例發(fā)生。

3 討論

3.1 老人腰椎間盤突出癥的臨床特點

隨著老年人的年齡的增大，髓核含水量逐漸下降，椎間隙變窄，周圍結(jié)構(gòu)相對松弛，往往合并有脊柱不同程度的退行性變，如小關(guān)節(jié)增生、肥大、內(nèi)聚，黃韌帶肥厚鈣化，骨量減少、骨質(zhì)疏松等，椎管和神經(jīng)根管均有不同程度的狹窄，尤其是合并側(cè)隱窩狹窄者較多，所以大多患者具有腰椎間盤突出與椎管和側(cè)隱窩狹窄兩方面的臨床表現(xiàn)。其主要特點是：①病程較長，近期不一定反復發(fā)作，一旦發(fā)生腰腿痛則較難緩解；②腰部長期的慢性損傷，患者多有腰部反復損傷的病史，但無明顯的外傷史；③典型的腰椎間盤間隙神經(jīng)根受壓癥狀及坐骨神經(jīng)行徑壓痛，常合并間歇性跛行；④典型體征：腰部姿勢畸形如平腰甚至后凸畸形，腰部前彎、后伸及側(cè)彎活動受限，多數(shù)直腿抬高Lasegue's試驗和加強試驗陽性[2]，神經(jīng)支配區(qū)感覺減弱，患側(cè)伸拇肌力減弱；⑤應用保守治療如牽引療法、推拿按摩、理療、藥物等非手術(shù)治療效果不理想甚或加重癥狀；⑥X線片、CT、MRI及雙能X線骨密度等影像學檢查顯示有不同程度的腰椎退行性變，CT、MRI檢查可明確診斷并可排除腰椎化膿性炎癥、腰椎TB、原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移癌。

3.2 手術(shù)方式的選擇

由于老年腰椎間盤突出病程長，一旦發(fā)病則較難緩解，多伴有脊柱退行性變，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚鈣化，患者多伴有椎間盤突出與椎管和側(cè)隱窩狹窄兩方面典型癥狀，因此一旦確診主張采用手術(shù)治療[3,4]。張哉炯等[5]主張手術(shù)應在徹底減壓的基礎(chǔ)上盡量減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。Johnsson KE[6]研究證明手術(shù)切除脊柱后部結(jié)構(gòu)可引起后突畸形和腰背痛。而如果只一味強調(diào)有限減壓，不徹底進行減壓術(shù)，將直接影響減壓效果，GuiGui P等[7]研究表明56%椎管狹窄的患者由于手術(shù)減壓不充分而導致手術(shù)失敗。在選擇手術(shù)方式上，我們認為應根據(jù)老年椎間盤突出癥的特點，根據(jù)影像學檢查結(jié)果和患者的癥狀體征進行詳細分析及術(shù)中所見選擇，我們采取雙側(cè)或單側(cè)擴大開窗法，既擴大了椎管又擴大了側(cè)隱窩，徹底解除椎管和神經(jīng)根管壓迫和擴大狹窄的側(cè)隱窩，同時能夠盡量避免對腰椎正常三柱結(jié)構(gòu)和應力點不必要的破壞。手術(shù)要點：術(shù)中擴大側(cè)隱窩及棘突基底和椎板前壁；對突出椎體后緣骨贅，用弧形骨刀或磨鉆在保護好硬膜囊下從兩側(cè)向中央鏟平或磨平骨贅，這樣既達到減壓目的，又保留棘突、韌帶和部分椎板，從而保持了脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。本組30例患者采用雙側(cè)擴大開窗法，11例患者采用單側(cè)擴大開窗法，術(shù)后隨訪臨床效果良好，是手術(shù)治療該病的一種實用、安全而有效的術(shù)式，值得臨床推廣。全椎板切除減壓術(shù)的選擇，只有在骨性廣泛壓迫椎管和側(cè)隱窩，嚴重壓迫神經(jīng)和硬膜囊外粘連難以剝離的情況下才采用，必須直視下小心仔細分離粘連，避免硬膜囊和馬尾神經(jīng)的損傷。本組6例患者采用全椎板切除術(shù)，術(shù)后隨訪2年以上未發(fā)生1例椎體滑脫病例，說明全椎板切除術(shù)對于老年椎間盤突出手術(shù)是安全合理的。另外術(shù)前術(shù)后應充分做好準備，對手術(shù)進行充分評估，并與相關(guān)科室協(xié)作控制好各種內(nèi)科疾病，避免因處理不當、顧此失彼而最終導致治療失敗。

[1]楊惠林,唐天駟.中華骨科學會脊柱學組腰痛評定標準(腰椎不穩(wěn)與椎管狹窄專題研討會紀要)[J].中華骨科雜志,1994,14(1):60-63.

[2]狄勛元,金耀林,李佛保.老年骨關(guān)節(jié)損傷與疾病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:272-275.

[3]潘若惠.腰神經(jīng)通道狹窄癥的致病因素及減壓技術(shù)[J].中國廠礦醫(yī)學,1995,8(5):284-285.

[4]Fujii K,Henmi T,Kanematsu Y,et al.Surgical treatment of lumbar disc hemiation in elderly patients[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(8):1146-1150.

[5]張哉炯,施國強,溫榮彬.老年腰椎間盤突出癥的特點及手術(shù)方法[J].中國矯形外科雜志,2001,8(1):28-29.

[6]Johnsson KE.Postoprative instability after stecompression for lumbar spinal stenosis [J].Spine,1986,11(8):147-151.

[7]GuiGui P,Ulivieri JM,Lassale B,et al.Reoperations after surgical treatment of lumbar stenosis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1995,81(8):663.