劉業(yè)寧 司徒健聰 關(guān)國(guó)能 方朝新

（開平市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 開平 529300）

在耳鼻咽喉科常見的急癥中，食管異物較為常見。如果條件允許，需及時(shí)行食管鏡下食管異物取出術(shù)。如果拖延手術(shù)可能繼發(fā)感染引起食管穿孔、食管支氣管瘺或刺穿主動(dòng)脈弓引起大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命。臨床上常采用全麻或表麻下經(jīng)硬食管鏡下異物取出術(shù)，其中表面麻醉時(shí)小兒精神緊張、恐懼不能合作，老年患者一般合并心腦血管疾病，清醒狀態(tài)下易誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重，頸部粗短的患者表麻時(shí)肌肉緊張暴露困難，易繼發(fā)食管穿孔。筆者就兩種麻醉下經(jīng)硬食管鏡下異物取出術(shù)進(jìn)行對(duì)比觀察，探討插管全麻在食管異物取出術(shù)中是否更值得臨床推廣。其結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2009年1月至2013年1月期間，我科因食管異物住院的90例患者中，男55例(占61.1%)，女35例(占38.9%)；年齡最小5歲，最大89歲，平均52.34歲。動(dòng)物類異物(魚刺、雞骨、鵝骨、豬骨、肉片等)共67例(占74.44%)；金屬類異物(包括硬幣、別針、鐵釘、銅片、圖釘?shù)?共15例(占16.67%)；化學(xué)合成類異物(包括玻珠、塑料片、塑料瓶蓋、義齒等)共5例(占5.56%)；植物類異物(包括話梅核、杏核、荔枝核、龍眼核等)共4例(占3.33%)。其中病程短則2 h，長(zhǎng)則1周。所有患者均因誤吞異物后吞咽疼痛、吞咽困難而在我科急診，并查食管吞鋇掛棉確診食管異物存留。90例患者中隨機(jī)抽樣分為全麻組及表麻組，其中全麻組40列，表麻組50例。兩組樣本個(gè)體間的差異性（如年齡、性別、病程等）沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法

無論表面麻醉還是全身麻醉均于術(shù)前半小時(shí)按每千克體質(zhì)量劑量肌注魯米那鎮(zhèn)靜，肌注阿托品減少黏膜腺體分泌。其中全身麻醉組常規(guī)靜脈注射咪唑安定0.06 mg/kg，芬太尼0.5 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉后再行氣管插管麻醉。表面麻醉組則用1%地卡因行咽部黏膜表面麻醉后含服2%利多卡因凝膠加強(qiáng)表麻效果。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組不同麻醉方法下行食管鏡下食管異物取出術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組樣本的計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，若P<0.05則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氣管插管全身麻組有7例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為17.5%，其中黏膜損傷3例，有3例未能夠一次順利取出，1例發(fā)生上切牙松動(dòng)。無食管穿孔發(fā)生。表面麻醉組有34例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為68.0%，其中17例為單純黏膜損傷，8例未能一次取出，4例滑入胃中，3例切牙松動(dòng)或義齒松脫，2例食管穿孔。兩組樣本并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著性差異(χ2=22.8，P<0.01)，氣管插管全身麻醉組并發(fā)癥發(fā)生率較低?；颊邿o抵抗，進(jìn)鏡操作更簡(jiǎn)便，更值得臨床推廣。

3 討論

食管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥，常見于成年人。其中以魚骨最常見，雞骨、鵝骨、豬排骨次之。主要由成年人進(jìn)食時(shí)注意力不集中、進(jìn)食匆忙、未仔細(xì)咀嚼就吞咽引起，而幼童則常?？谥泻锿嫠！嬍尺^快、囫圇吞咽所致。老年人多因假牙咀嚼時(shí)感覺不靈敏，或睡熟時(shí)松動(dòng)的假牙脫落而誤咽形成食管異物。食管共有三個(gè)狹窄：第一個(gè)狹窄位于食道的起端，即咽與食道的交接處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨和第6頸椎體下緣，由環(huán)咽肌和環(huán)狀軟骨所圍成，距中切牙約15 cm；其中環(huán)咽肌下方形成的三角形間隙稱為環(huán)咽肌下三角，該三角系食管全程最薄弱部位。且第一狹窄前有環(huán)狀軟骨弓，后有環(huán)咽肌強(qiáng)有力的收縮，是食管三個(gè)狹窄中最狹窄處，故食管異物最容易發(fā)生于此。同時(shí)其后壁最薄弱，所以食管穿孔也最易發(fā)生于此。第二個(gè)狹窄在食道入口以下7 cm處，位于左支氣管跨越食道的部位，相當(dāng)于胸骨角或第4、5胸椎之間的水平，由主動(dòng)脈弓從其左側(cè)穿過和左支氣管從食道前方越過而形成，該部位是食道內(nèi)異物易存留處，距中切牙約25 cm；因食管前壁與主動(dòng)脈弓緊貼，如異物為魚刺等尖銳細(xì)小異物時(shí)，則有刺破主動(dòng)脈弓引起大出血可能，一旦發(fā)生大出血病死率極高[1]。第三個(gè)狹窄是食道通過膈肌的裂孔處。當(dāng)左心房出現(xiàn)病理性擴(kuò)大時(shí)，第三個(gè)壓跡更為顯著，距中切牙約40 cm。食管異物主要發(fā)生于以上三處狹窄處，且發(fā)生率依次遞減。行食管異物取出術(shù)時(shí)麻醉方式主要為表面麻醉及氣管插管全身麻醉：在以前絕大多數(shù)食管異物患者選擇的是表面麻醉后進(jìn)行食管鏡下探查及異物取出術(shù)，但在表麻的麻醉狀態(tài)下行手術(shù)時(shí)患者均有惡心、咳嗽、憋氣發(fā)紺等不適，術(shù)時(shí)患者痛苦不堪，甚至頻死感，術(shù)后咽部疼痛、吞咽異物感比較明顯，有些患者甚至出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間吞咽異物感。如果該患者頸部粗短、體胖、精神高度緊張時(shí)，表面麻醉下手術(shù)很難成功。則需要采取氣管插管全身麻醉。對(duì)合并高血壓病、冠心病、糖尿病患者表面麻醉時(shí)，引起心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)更大，而氣管插管全身麻醉時(shí)可明顯降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[2]。根據(jù)兩個(gè)樣本病例對(duì)比分析，其中表面麻醉組共有17例患者術(shù)后有不同程度的黏膜損傷，主要因?yàn)楸砻媛樽硐禄颊哂袗盒?、咳嗽、憋氣發(fā)紺甚至頻死感等不適，故不自主掙扎、抵抗，加上食管入口緊閉進(jìn)鏡困難或反復(fù)進(jìn)鏡損傷食管黏膜。其中有3例患者因頸短且合并頸椎病表面麻醉不充分咽反射敏感，不合作，被硬食管鏡擠壓，導(dǎo)致上切牙松動(dòng)或脫落。其中1例患者因食管入口暴露不充分，進(jìn)鏡困難，患者抵抗劇烈反復(fù)進(jìn)鏡發(fā)生食管后壁穿孔，其中1例患者表面麻醉下取異物時(shí)，因異物尖銳在取異物的過程中，合并食道痙攣，異物刺破食道前壁引起食管周圍炎消炎對(duì)癥治療后炎癥可控制。經(jīng)過兩個(gè)樣本并發(fā)癥發(fā)生的情況，我們認(rèn)為氣管插管全身麻醉后硬管食管探查及異物取出術(shù)在治療食管異物中是安全有效的[3]。近年來，氣管插管全身麻醉技術(shù)的逐漸成熟，因全麻本身引起的并發(fā)癥逐步減少，全身麻醉已經(jīng)成為一種安全有效的麻醉方式，而氣管插管全身麻醉下硬質(zhì)食管鏡下取出異物成為治療食管異物的主要方法[4]。因并發(fā)癥較表麻麻醉狀態(tài)下少，進(jìn)鏡操作方便，患者無抵抗，故值得臨床推廣。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:597-599.

[2]黃林君,廖輝,李曉玲.不同麻醉方法用于老年患者食管異物取出的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7(9):1-3.

[3]黃業(yè)武.全麻與表麻下食管異物取出術(shù)的療效對(duì)比分析[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38(2): 149-150.

[4]毛弈韜,聶智櫻,楊福偉,等.食管異物引起嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志,2012,32(12):20.