張麗霞,高健生

(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

藥品是用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病、有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法、用量的物質(zhì)。藥品的作用與功能是預(yù)防和治療疾病，維護(hù)人體健康。但多數(shù)藥品在不同程度上具有毒副作用，因而對人體具有一定的侵襲性，加之人體的體質(zhì)和機能的復(fù)雜性和差異性，同一種藥品作用于不同人體，其治療效果和毒副作用都可能出現(xiàn)差異，因此合理用藥顯得尤為必要。

1 合理用藥的原則性

藥物性損害已經(jīng)對人類健康構(gòu)成威脅，成為引起全球關(guān)注的一個嚴(yán)峻問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，全球的患者有1/3死于不合理用藥，而不是疾病本身[1]。臨床藥學(xué)是研究臨床合理用藥并使藥物發(fā)揮最大療效的綜合性學(xué)科。合理用藥是與合理治療相輔相成的，主要是針對不同的疾病、不同的個體，依據(jù)現(xiàn)有疾病和藥物理論知識為依據(jù)，采取適當(dāng)、安全、合理的藥物進(jìn)行治療，取得最大的治療效果。其原則性就是要求臨床必須遵守安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的原則進(jìn)行治療。

2 合理用藥的必要性

合理用藥的必要性是指針對疾病的一定病程或階段用藥途徑、劑量、用法等做到合理、規(guī)范。盡管合理用藥工作開展多年，但遠(yuǎn)未引起足夠重視。如我國抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在，抗生素的濫用不僅使國家或個人的醫(yī)療費用逐年攀升，更重要的是導(dǎo)致臨床耐藥菌群增多和嚴(yán)重感染死亡病例的增加，因此規(guī)范和遵循合理使用藥物非常必要。

3 合理用藥的局限性

合理規(guī)范用藥是在大量動物試驗和臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上科學(xué)地總結(jié)出來的，是一般必須遵守的準(zhǔn)則。但是由于不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)、疾病不同的階段、疾病病程的差異等，導(dǎo)致臨床用藥的差異性。如果一味過度強調(diào)合理用藥，必然會帶來臨床用藥的局限性。醫(yī)學(xué)是一門基于臨床實踐、不斷探索、不斷發(fā)展的學(xué)科。為達(dá)到治病救人的目的，很多醫(yī)生在臨床中勇于實踐，敢于創(chuàng)新，挽救了很多患者的生命。

4 臨床用藥的探索性

隨著社會時代的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)水平的提高、觀察手段的增加及醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗的積累，在臨床用藥過程中，不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，如新的適應(yīng)癥和疾病的發(fā)現(xiàn)、用藥量不足或過大、新的不良反應(yīng)或副作用及在疾病病程進(jìn)展和不同階段的差異等，要求我們醫(yī)務(wù)工作者在一定時期內(nèi)進(jìn)行研討、修正或淘汰，以適應(yīng)臨床應(yīng)用的需求。

5 典型的大劑量用藥范例

5.1 劇毒阿托品的大劑量用藥。

作為劇毒藥物的阿托品是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，其藥品說明書規(guī)定阿托品注射液成人常用量為每次0.3～0.5 mg，每日0.5～3 mg(1支～6支)，極量為1次2 mg(4支)。不同劑量的阿托品所致不良反應(yīng)大致為0.5 mg，可見輕微心率減慢、略有口干及少汗； 1 mg可有口干、心率加速、瞳孔輕度擴大；2 mg可見心悸、顯著口干、瞳孔擴大，有時出現(xiàn)視物模糊。上世紀(jì)60年代初，當(dāng)時使用阿托品治療有機磷農(nóng)藥中毒較普遍。由于當(dāng)時給予醫(yī)務(wù)人員警示的阿托品毒副作用眾所周知，加之缺乏經(jīng)驗、使用不當(dāng)，常因劑量過小導(dǎo)致?lián)尵仁』蛑卸粳F(xiàn)象時有發(fā)生。此后，在總結(jié)失敗經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，有的醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎且大劑量用藥，取得了意外的搶救效果，這也鼓勵了一部分醫(yī)務(wù)人員對危重病例逐漸加量，挽救了不少生命。經(jīng)過數(shù)年間不斷總結(jié)，達(dá)成早期、足量、反復(fù)應(yīng)用至阿托品化，結(jié)果使搶救有機磷農(nóng)藥嚴(yán)重中毒患者的病死率大大下降。據(jù)許祖黃[2]報道，在其收治有機磷農(nóng)藥中毒病例中，阿托品最小用量132.5 mg,最大用量3485 mg,平均用量1071.2 mg。但如果片面追求大劑量使用阿托品搶救有機磷中毒患者而忽略臨床觀察，也會出現(xiàn)阿托品中毒導(dǎo)致死亡?？梢姡⑼衅返膽?yīng)用是一把雙刃劍，關(guān)鍵是注重觀察，把握劑量。

5.2 劇毒砒霜的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)總是在不斷探索中發(fā)展，1971年民間就相傳一個由中藥砒霜、輕粉和蟾蜍等極毒中藥配制而成的秘方用于治療淋巴結(jié)核。東北民間老中醫(yī)根據(jù)傳統(tǒng)以毒攻毒的理論，膽大心細(xì)，堅持嘗試用砒霜治療腫瘤，并保留了大量的一手病例，正是這種探索與堅持，為白血病患者找到了一種有效的治療措施。張亭棟獨具慧眼，憑借對中醫(yī)藥熱愛的一腔熱情和執(zhí)著探索信念，帶領(lǐng)哈爾濱醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科的同事們開始了長期艱苦的研究，直至1979年，張亭棟及其合作者們共同發(fā)表的論文清晰地奠定了人類今天的認(rèn)識：砒霜的化學(xué)成分三氧化二砷可以治療急性早幼粒白血病。1996年，原衛(wèi)生部部長陳竺在美國血液病年會上第一次向外界介紹張亭棟，并請“大家記住，在砷劑治療白血病的道路上，請不要忘記這位同樣來自中國的中醫(yī)專家，正是他的發(fā)現(xiàn)，才有了今天的成就”。

5.3 大劑量黃連素與黃連的應(yīng)用

黃連素為黃連內(nèi)的主要成分，約占7～9%，又名鹽酸小檗堿，早先是從黃連、黃柏等植物中提取的生物堿，現(xiàn)已合成為抗菌藥，臨床廣泛應(yīng)用于痢疾桿菌所致的腸道感染。藥品說明書的用量為成人1次0.1～0.3 g，每日3次。黃連素的用量一般為1.5～3 g。自上世紀(jì)70年代至今，廣大的醫(yī)學(xué)科研人員開始對黃連素治療糖尿病進(jìn)行了大量的臨床及實驗研究。朱紅[3]等用黃連素0.5 g-1·0 g/次，每天3次，治療2型糖尿病總有效率達(dá)90%。鄭春玉[4]、李玉賢[5]等對黃連素降糖的臨床應(yīng)用及黃連素防治糖尿病并發(fā)癥等方面文獻(xiàn)報道進(jìn)行了綜述，為進(jìn)一步研究和推廣黃連素的應(yīng)用提供參考,認(rèn)為黃連素具有被開發(fā)成新型降糖藥品的價值。

黃連治療糖尿病自古有之?！督Х健酚涊d：“治消能飲水，小便甜，有如脂麩片，日夜六七十起，冬瓜一枚，黃連十兩……火中煨之，候黃連熟，布絞取汁。一服一大盞，日再服，但服兩三枚瓜，已差為度?！辟谛×稚朴媒?jīng)方，合理配伍，運用大劑量黃連治療糖尿病，臨床取得滿意療效。據(jù)報道[6，7]，仝小林在臨床應(yīng)用黃連時，尊崇《傷寒論》本源劑量，一般在15～60 g，最大劑量可達(dá)120 g，為佐制苦寒?dāng)∥?，常配伍使用干姜，可較好地緩解癥狀，降低血糖。

6 臨床用藥創(chuàng)新性

救死扶傷、治病救人是醫(yī)學(xué)宗旨，醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是伴隨著臨床實踐與技術(shù)創(chuàng)新。然而，藥品說明書往往更新較慢或不夠完整，其中藥品的適應(yīng)癥和用法往往滯后于臨床治療進(jìn)展[8]。這就要求藥品生產(chǎn)企業(yè)主動更新藥品說明書，而藥品生產(chǎn)企業(yè)由于需要投入大量人力物力來更新說明書，常常不會主動開展這項工作。另外，《處方管理辦法》規(guī)定，藥品用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用量使用。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛層出不窮，教科書、臨床指南的法律效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥品說明書，不具有法律效力，只能作為參考，一旦遇到醫(yī)療糾紛，法院會以藥品說明書為依據(jù)[9]。這在一定程度上限制了醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)學(xué)上的探索、研究和創(chuàng)新。但為保障患者的生命健康權(quán)，又要求醫(yī)生在臨床實踐中勇于創(chuàng)新，在用藥創(chuàng)新中遵循以下原則。

6.1 堅持嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的用藥原則

《處方管理辦法》規(guī)定，特殊情況需要超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因并在處方劑量處再次簽名，以示對此劑量負(fù)責(zé)?！吨腥A人民共和國藥典臨床用藥須知》也指出，常規(guī)用量一般是指18～60歲成年人的用藥劑量，超過這個量可能引起不良反應(yīng)，在這個常規(guī)用量范圍內(nèi)，對重癥患者可以適當(dāng)提高劑量以提升療效。醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，植根于臨床實踐，作為臨床醫(yī)師要樹立嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的治學(xué)態(tài)度，以病人為中心，以治病救人為準(zhǔn)則，正確診斷，對癥用藥。

6.2 大劑量超常規(guī)用藥原則

對于大劑量超常規(guī)用藥，要針對臨床上出現(xiàn)的特殊情況而考慮使用，主要從疾病、病人和醫(yī)生3個方面條件是否具備來綜合考慮。從疾病方面，如果疾病的治療方法有限且療效欠佳，需要醫(yī)生打破常規(guī)去探索；從病人方面，病人具有迫切的改善病情愿望，具備較強的溝通與理解能力，愿意配合醫(yī)生的探索性治療；從醫(yī)生方面，醫(yī)生在超說明書用藥時，要以臨床實踐為基礎(chǔ)，要有豐富的臨床經(jīng)驗，具備對藥物的充分認(rèn)知，要從根本上把握藥物的不良反應(yīng)。首先，在臨床中要細(xì)心觀察，不斷總結(jié)。其次，在總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)中要勇于創(chuàng)新。第三，醫(yī)生要膽大心細(xì)、權(quán)衡利弊、循序漸進(jìn)，認(rèn)真觀察超劑量用藥時的用藥反應(yīng)，注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。第四，在超藥物劑量用藥時，應(yīng)該遵循臨床實際情況，根據(jù)臨床實踐不斷調(diào)整改進(jìn)。第五，要注意觀察安全性指標(biāo)，審慎用藥。第六，要和患者及家屬反復(fù)溝通，簽署知情同意書。

6.3 建立合理用藥的聯(lián)動機制

建立患者、醫(yī)師、臨床藥師、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品管理部門的聯(lián)動機制。管理部門應(yīng)該建立相關(guān)法律法規(guī)，既要保障臨床合理用藥，又要鼓勵臨床研究創(chuàng)新，建立符合臨床實際的合理用藥監(jiān)測機制，從而切實保障患者的生命健康權(quán)利。

[1] 王怡.臺灣醫(yī)院病患用藥教育推行狀況及啟示[J].中國藥房，2011，22(13):1163．

[2] 許祖黃.阿托品靜脈多次給藥治療OIP合理用藥的探討[J].臨床薈萃，1993,8(6)：282-284．

[3] 朱紅，代偉.黃連素治療糖尿病臨床研究[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999,22(3)：67 ．

[4] 鄭春玉，陳識洋，王天.黃連素治療2型糖尿病及并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009,11(10)：186-188．

[5] 李玉賢，張文娟，尚遂存.黃連素作為抗糖尿病藥物的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢[J].中國實用醫(yī)藥，2010,5(12)：255-257．

[6] 周源，夏樂.仝小林教授運用黃連治療糖尿病經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2011,42(11)：129-130．

[7] 樸春麗，于淼，仝小林.仝小林教授治療糖尿病的中藥量效關(guān)系研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,7(4)：283-284．

[8] 吳蓬，楊世民.藥事管理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:341-342．

[9] 李玉珍，任曉蕾.超說明書用藥醫(yī)療機構(gòu)需謹(jǐn)慎對待[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011,27(16)：23