任艷蕓，楊景鋒，文穎娟

(1.陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，西安 712046;2.陜西中醫(yī)學院，咸陽 712000)

羅天益，字謙甫，元代真定藁城(今河北藁城縣)人。生活于金末元初，學術(shù)思想突出表現(xiàn)為重視臟腑辨證、脾胃理論及藥性藥理的研究，為易水學派理論形成和發(fā)展過程中承前啟后的一位重要醫(yī)家?！缎l(wèi)生寶鑒》系其晚年所著，也是反映其主要學術(shù)思想之著作，除繼承發(fā)揚了李杲的脾胃理論外，參及諸家，重點結(jié)合自己的臨床實踐，分門辨證無不詳盡，針法本草應(yīng)用有序。尤其論及中風辨證和治療獨樹一幟，對后世臨床指導(dǎo)意義甚大。

中風一證，漢唐及宋初多以“內(nèi)虛邪中”立論而成外風論。金元時期，許多醫(yī)家從“內(nèi)風”立論，如河間主“心火暴甚”，李杲認為“正氣自虛”等。而羅天益則注重外風與內(nèi)風并舉，區(qū)分中臟與中腑、六經(jīng)辨證與內(nèi)傷調(diào)治并重，調(diào)和氣血與疏通經(jīng)絡(luò)兼?zhèn)洌標幉⒂茫T法兼施，使中風的辨證和治療向前邁進了一大步，引導(dǎo)此后中風的病機和治療向多樣化發(fā)展，使中風學說日臻完備。

1 重視外風，兼顧內(nèi)風，分清臟腑，重點調(diào)治

羅天益從《內(nèi)經(jīng)》論述風證的病機出發(fā)，“風者百病之始，善行而數(shù)變”。風性多兼，合邪致病。從這點來講，他所主張的中風病機仍然以外風為主，符合當時金元醫(yī)家在中風病機上的認識趨勢。治則以靜制動，或以靜勝躁，是養(yǎng)血也。在流行汗下吐法的金元時代里，他亦認識到中風病機的特殊性，果斷提出治療中風須少汗，亦宜少下，因“多汗則虛其衛(wèi)，多下則損其榮，汗下各得其宜”。論及中風病機及病位則有在經(jīng)在絡(luò)之分，中風之病證有中臟中腑之別。其中腑者，“惡風惡寒，拘急不仁;或中身之后，或中身之前，或中身之側(cè)，皆曰中腑也，其病多易治”。其中臟者，“唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不知香臭，大小便秘結(jié)，皆曰中臟也，其病則難治”[1]。他所主張的中風雖以外風立論，但已涉及內(nèi)風，內(nèi)外并舉[2]，所述臨床特征除了太陽中風證以外，風中經(jīng)絡(luò)而拘急不仁、麻木或肢體活動不靈等，與當今論述中風之中經(jīng)絡(luò)相符。而至于中臟之神志昏聵、口唇開闔不利、語言不利、香臭不聞、視物不清等，亦合今之中風之中臟腑危候。關(guān)于中風的防治，羅天益秉承金元之前的學術(shù)思想，但已超出其時用汗下之法的局限。他認為，中風宜治其在經(jīng)，雖有汗下之戒，而有中臟中腑之分。中腑者宜汗之，中臟者宜下之。對中風之證，雖有可汗下之證，但卻不可過也。中風不論中臟中腑，初證既定，宜以大藥養(yǎng)之。還當須“按時令而調(diào)陰陽，安臟腑而和榮衛(wèi)”。中腑者，先以加減續(xù)命湯隨證發(fā)其表;中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯，體現(xiàn)了中腑者汗之，中臟者下之的通治之法。一般而言，中腑者病情輕、病位淺，發(fā)表以散之。中臟者病情重、病位深，而以攻下為則。除此之外，羅天益還提出如表里證已定，別無變端，則以大藥和而治之，體現(xiàn)表里兼治、氣血俱和之法。

2 六經(jīng)辨證，兼顧內(nèi)傷，突出和藥

在中風調(diào)治過程中，參合四時五氣，同時結(jié)合六經(jīng)辨證思想，以小續(xù)命湯為主進行調(diào)治則適應(yīng)一切中風，羅天益將續(xù)命湯作為中風的通治之方。對于外風邪中，則用小續(xù)命湯(麻黃、人參、黃芩、芍藥、甘草、川芎、杏仁、防己、官桂、防風、附子等)通治八風五痹痿厥等疾。若太陽中風無汗惡寒者，則用麻黃續(xù)命湯以解表祛風，同時配合針太陽經(jīng)至陰、昆侖等穴引邪外解。太陽中風有汗惡風，則用桂枝續(xù)命湯解表祛風，并針風府以祛風。如中風無汗、身熱不惡寒，則用白虎續(xù)命湯清陽明之熱而祛風。中風有汗身熱不惡風，葛根續(xù)命湯疏風解表祛風，同時宜針陷谷、刺厲兌以去陽明之賊邪，瀉陽明之實熱。如中風無汗身涼，用附子續(xù)命湯溫陽驅(qū)散風邪，同時宜針隱白去太陰之賊邪，此為太陰經(jīng)中風也。中風有汗無熱，桂枝附子續(xù)命湯主之，同時宜針太溪，此為少陰經(jīng)中風也。凡中風系于少陰厥陰，或肢節(jié)攣痛，或麻木不仁，宜羌活連翹續(xù)命湯主之。他指出，凡治中風，如不審六經(jīng)之證而進行隨證加減，雖治與不治無異也。同時在中風的治療上，羅天益充分運用針藥技術(shù)，補瀉兼施，辨證時結(jié)合六經(jīng)分證的思想也是其在臨床上以實踐為本思想的重要反映，借以汲取各種治療方法的優(yōu)點，相互結(jié)合，最大程度地發(fā)揮其治療效應(yīng)。

如中風外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔，是為血虛筋脈失于濡養(yǎng)，故羅氏提出此種病機系為金元之后發(fā)展的中風之內(nèi)風病機，臨床表現(xiàn)為手足不能動，舌強不能言，治療給予大秦艽湯養(yǎng)血榮筋、舒筋活絡(luò);若內(nèi)有便溺之阻隔，則以三化湯(厚樸、大黃、枳實、羌活)通腑泄熱。若內(nèi)邪已除，外邪已盡，當服愈風湯以調(diào)補肝腎、補氣和血。在其應(yīng)用過程中，還需注意四時陰陽之氣而加減化裁，同時強調(diào)在季節(jié)更替之時，應(yīng)根據(jù)氣候變化的情況適時增減藥物，尤其是與時令相關(guān)的藥物。即便如此，羅天益仍然強調(diào)臨證時需仔細辨證，應(yīng)審病之虛實，氣候之所宜，邪氣之多少，五臟之偏盛偏衰，榮衛(wèi)氣血之盛衰而論治，才能獲效。

3 調(diào)和氣血，預(yù)防先兆，針藥灸法同施

中風者病情多重且善行數(shù)變?；蛲怙L入中，或內(nèi)虛邪中，或中臟中腑，都是全身氣血陰陽平衡失調(diào)的集中表現(xiàn)?；蝻L氣內(nèi)動，氣血逆亂，發(fā)為中風;或氣血不足，脈絡(luò)空虛，風邪乘虛入中;或氣血痹阻，形盛氣衰，痰濕素盛，外風引動痰濕，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致喎僻不遂。如《諸病源候論》言:“偏枯者，則血氣偏虛，則腠理開，受于風濕，風濕客于身半，在分腠之間，使血氣凝澀，不能潤養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨留，則成偏枯?！憋L者能動而多變，宜以靜勝燥，是養(yǎng)血也，宜和，行榮衛(wèi)壯筋骨用天麻丸(附子、天麻、牛膝、萆薢、玄參、杜仲、當歸、羌活、生地黃、獨活)以補肝腎、強筋骨，養(yǎng)血以和榮衛(wèi)。同時應(yīng)根據(jù)病情輕重進行劑量的調(diào)整。在論治中風的過程中，注意到許多中風患者起病前即有先兆癥狀，故此他指出，“凡人初覺大指次指麻木不仁或不用者，三年內(nèi)有中風之疾也。此時，應(yīng)先以愈風湯、天麻丸以和解氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。此治未病之先也，是以圣人治未病，不治已病”，體現(xiàn)了預(yù)防為主的思想。

中風因其中臟中腑不同、中經(jīng)中絡(luò)之分，故治療應(yīng)分而論治。羅天益在論治中風時，除按照六經(jīng)辨證、臟腑虛實辨證、氣血辨證之外，針藥相兼，擇優(yōu)而選[3]。風中經(jīng)絡(luò)，應(yīng)用針刺的方法使邪從經(jīng)絡(luò)而解，他提倡用大接經(jīng)從陽引陰或從陰引陽法治療中風偏枯，從足太陽經(jīng)開始，終于手太陽經(jīng)為從陽引陰;從手太陰經(jīng)開始，終于足太陰經(jīng)為從陰引陽;按照十二經(jīng)脈氣血流注的次序，主要刺十二經(jīng)脈的井穴而治病，遵從其氣血流注的次序而施以不同的治法，從而使中風偏枯之病證得以好轉(zhuǎn)。對于不同的中風病證，列出針刺的主要穴位:針手太陰經(jīng)之列缺治療中風半身不遂;針天府治療卒中惡鬼疰不得安臥;針手陽明經(jīng)之肩髃、曲池治療中風半身不遂;針足陽明經(jīng)之大巨治療偏枯四肢不舉，針沖陽則治療口眼?斜和足緩不收;針手太陽之腕骨治療偏枯狂惕;針足太陽之轉(zhuǎn)陽治療風痹之麻木不仁和四肢不舉;針足少陰之照海則治療大風偏枯、半身不遂;針足少陽經(jīng)之陽陵泉治療半身不遂;針環(huán)跳則治療風眩偏風、半身不遂、失音不語;針手陽明經(jīng)之天鼎則治療暴喑并喉痹;針合谷則治療喑不能言;針足陽明經(jīng)之頰車、地倉治療中風不語飲食不收;針手少陰經(jīng)之陰郄治療喑不能言;針手少陽之支溝治療暴喑不語;針手太陽之天窗亦治療暴喑不能言;針足少陰之通谷亦治療暴喑不語;針手厥陰之間使亦能治喑不能言，可謂病證鮮明，治法明晰而獨特，驗而效著。

對于灸法在中風中的應(yīng)用，羅天益亦有自己的獨到見解。對于恢復(fù)中風導(dǎo)致的口眼?斜、手足不遂等證，辨證之后果斷使用灸法，則可疏散風氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血，使病體康復(fù)[4]。這則有別于當時金元醫(yī)家對中風病機的認識。金元醫(yī)家認為中風偏于外風之說極為盛行，灸法相比于針法來說，祛邪的應(yīng)用在治療中難以把握。如治療“中風導(dǎo)致的眼戴上不能視者，則灸第二椎并第五椎上各七壯，一齊下火炷，如半棗核大，立愈”，說明其療效立竿見影。對于中風中經(jīng)脈導(dǎo)致的口眼?斜，亦可灸頭面部穴位如聰會、頰車、地倉等穴位;并指出中風口眼?斜與中風病灶之間的關(guān)系，羅天益認為，凡向右者，為左邊脈中風而緩也，宜灸左陷中二七壯;凡向左者，為右邊脈中風而緩也，宜灸右陷中二七壯，艾炷大如麥粒，頻頻灸之，以取盡風氣，口眼正為度。如出現(xiàn)風中臟腑等證，同樣亦可用灸法以起沉疴。風邪中腑后出現(xiàn)手足不遂等證，可灸百會、發(fā)際、肩髃、曲池、風市等穴，良久乃已。病在左則灸右，病在右則灸左。如出現(xiàn)中風中臟表現(xiàn)為痰涎上涌、言語不清、神識昏聵者，應(yīng)立即予以清瀉肝火之灸法:取穴百會、大椎、風池、肩井、曲池、足三里、間使等穴，主治心中憒亂、神思不怡。此法亦能灸治猝死:中風入臟，突然猝死，亦用此法灸之，并親舉實例以驗證之，無不顯效?！罢娑ǜR濟寺趙僧判，患中風，半身不遂，精神昏憒，耳聾鼻塞，語言不出……診其兩手六脈弦數(shù)。此臟腑俱受病邪，先以三化湯，散其壅滯，使清氣上升;次與至寶丹、安心定志養(yǎng)神，使各臟之氣上升，通利九竅。五日音聲出，語言稍利，后隨四時脈證加減，用藥不勻，即稍能行步，日以繩絡(luò)其病腳，如履閾或高處，得人扶之方可逾也。又刺十二經(jīng)之井穴，以接經(jīng)絡(luò)，翌日不用繩絡(luò)，能行步。幾百日大勢盡去，戒之慎言語，節(jié)飲食，一年方愈”。在對中風重癥的救治中，羅天益能迅速分清標本緩急，區(qū)別中臟中腑，先以三化湯導(dǎo)其壅滯，再用至寶丹開竅通絡(luò)，同時給予疏利氣機，先后有序，主次分明，5 d則聲音即出，語言稍利;此后則根據(jù)脈證進行加減調(diào)和，待稍能行步再用功能鍛煉方法恢復(fù)肢體功能。在古代醫(yī)家的記述中，此種功能鍛煉的方法是非常珍貴的，用繩子縛住病側(cè)肢體，盡量抬高，配合行走，與我們現(xiàn)今功能鍛煉的方法與機理是十分接近的。在促進肢體功能恢復(fù)的過程中，并非單一的功能鍛煉，而是配合針刺的方法，或以大接經(jīng)的方法刺其井穴，以使經(jīng)絡(luò)疏通。同時在此過程中，注重中風易患因素的防治，調(diào)情志、節(jié)飲食等，促進痊愈。此病案全面反映了羅天益治療中風中臟腑病證的學術(shù)特點，根據(jù)病證的特點分清標本緩急，防治過程中針藥并用，急性期和緩解期分別辨證施治，同時注意預(yù)防中風再發(fā)，盡可能減少高危因素，令現(xiàn)今我們在辨治中風中認真學習。

綜上所述，羅天益在治療中風時突出中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的證治不同，重視臟腑病機與六經(jīng)辨證相結(jié)合，尤其突出調(diào)和氣血的地位，同時根據(jù)中風的標本緩急進行分期辨證，證治明晰，并給予針灸藥物相輔相成，配合功能鍛煉，故而療效卓著。

[1]羅天益.衛(wèi)生寶鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1987.

[2]趙銳，王琳，李成文.羅天益治療中風淺析[J].河南中醫(yī)，2005，25(10):24-25.

[3]袁宜勤，鐘艷.羅天益針灸醫(yī)案特色探析[J].中醫(yī)研究，2010，23(4):67-69.

[4]張弘，秦玉龍.羅天益灸藥并用治驗[J].江西中醫(yī)藥，2009，40(5):19-20.