福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 泉州 362000

血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死患者治療中的應(yīng)用

蔡克鋒

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 泉州 362000

本文介紹了血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用于急性心肌梗死支架置入前后抽吸血栓、注射藥物來治療和預(yù)防心肌無復(fù)流的效果、優(yōu)點及其注意事項，以期對臨床防治心肌無復(fù)流有所裨益。

血栓抽吸導(dǎo)管；急性心肌梗死；無復(fù)流

冠脈無復(fù)流是指冠狀動脈行球囊擴張成形術(shù)或置入支架后即刻行冠狀動脈造影排除冠脈急性閉塞、血栓形成、嚴重夾層、血管痙攣等血管機械性阻塞因素后，冠脈前向血流急劇減少，冠脈循環(huán)所支配的區(qū)域心肌灌注不足的一種現(xiàn)象。 Kloner等[1]最早于1974年在動物實驗中描述無復(fù)流現(xiàn)象。有研究[2-3]表明再灌注后無復(fù)流的發(fā)生率，根據(jù)評估無復(fù)流的方法和研究人群的不同，從5%～50%不等。與心肌充分復(fù)流的患者相比，心肌梗死后出現(xiàn)無復(fù)流的患者更多的發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死。一系列的研究數(shù)據(jù)[4-5]表明無復(fù)流對預(yù)后產(chǎn)生極大的負面影響，抵消了急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Presentation Protocol Control Information，PPCI)所帶來的益處。

近期的多項研究均證實，在急診PPCI時應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管進行血栓抽吸可明顯降低無復(fù)流的發(fā)生率，改善靶血管的血流，改善臨床預(yù)后。因此本中心從2010年起在對急性心肌梗死患者行急診PPCI時，當(dāng)導(dǎo)絲順利通過閉塞段到達靶血管遠端后，常規(guī)使用血栓抽吸導(dǎo)管(DIVER CE)進行血栓抽吸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象較未使用血栓抽吸者明顯減少，且應(yīng)用血栓抽吸后有2/3的病例無需進行球囊預(yù)擴張而可直接植入支架。因此，在急診PPCI時應(yīng)用血栓抽吸既減少了無復(fù)流的發(fā)生率，又節(jié)省了醫(yī)療費用。

但是在臨床實踐中，我們也遇到3例急診PPCI病例在行血栓抽吸后置入支架仍然發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。對上述3個病例，我們采取重新送入血栓抽吸導(dǎo)管至支架釋放處，建立起從體外到無復(fù)流現(xiàn)場的微導(dǎo)管通路，通過血栓抽吸導(dǎo)管尾端連接注射器注入藥物(欣維寧或合貝爽)，則藥物從抽吸導(dǎo)管頭端直接流入冠狀動脈管腔內(nèi)并逐漸到達遠端心肌組織微循環(huán)，重新復(fù)查造影冠脈血流明顯恢復(fù)。

冠脈內(nèi)無復(fù)流的急救處理原則與急性心肌梗死不同，因為冠狀動脈的機械性阻塞因素已經(jīng)解除，主要為心肌組織微循環(huán)障礙。此時，最關(guān)鍵的處理措施是迅速恢復(fù)冠狀動脈系統(tǒng)及心肌組織微循環(huán)血流，主要是向冠脈內(nèi)注射血管活性藥物(如維拉帕米、地爾硫卓、硝普鈉和腺苷)或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。

在PPCI過程中，向冠脈內(nèi)給藥的常規(guī)途徑是經(jīng)指引導(dǎo)管注射。然而，在急診PPCI發(fā)現(xiàn)無復(fù)流時，由于靶血管的前向血流已經(jīng)停滯或者極為緩慢，向指引導(dǎo)管內(nèi)注入的藥物到達指引導(dǎo)管頭端后并不能流向靶血管遠端，而是返流到主動脈內(nèi)，不能及時地解除受累心肌組織微循環(huán)障礙的問題。

為解決上述問題，有學(xué)者在發(fā)現(xiàn)無復(fù)流后將微導(dǎo)管送到無復(fù)流現(xiàn)場，將藥物直接注入到“病變處”，而且藥量精確可控，較少返流到主動脈內(nèi)[6]。但是這種做法需要額外的器械，增加了額外費用且延長了操作時間，可能會因此貽誤最佳治療時機而錯失成功救治的機會。

的做法是以臺上用過的血栓抽吸導(dǎo)管代替微導(dǎo)管快速實現(xiàn)冠脈內(nèi)給藥。具體操作過程為：將臺上用過的血栓抽吸導(dǎo)管用肝素生理鹽水沖洗干凈(注意避免殘留血栓)，沿PTCA導(dǎo)絲送至冠脈內(nèi)，使其頭端到達無復(fù)流處，尾端連接注射器注入血管活性藥物或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。(本中心2例注入欣維寧和硝酸甘油，1例注入合貝爽)，直至無復(fù)流明顯改善。

本方法具有如下幾個優(yōu)點：①快。因為血栓抽吸導(dǎo)管已經(jīng)在手術(shù)臺上，只需將其沖洗干凈后沿經(jīng)皮冠狀幼脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(Presentation Protocol Control Information,PTCA)導(dǎo)絲送至靶血管，額外的操作步驟很少，所以耗時很少，能夠盡快終止無復(fù)流。②省。本方法不需要再增加額外的器材，相較常規(guī)方法，可以節(jié)省微導(dǎo)管的材料費。另一方面，及時處理成功本身已是最大的節(jié)省，因為如果無復(fù)流現(xiàn)象不能很快解除，可能面臨嚴重后果，一旦發(fā)生惡性心律失常，可能需要電除顫或臨時起搏，一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可能需要主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)等支持治療。③妙。目前經(jīng)微導(dǎo)管冠脈內(nèi)給藥是對經(jīng)指引導(dǎo)管給藥的有益改進，臨床實踐也充分證明其有效性，本文介紹的方法巧妙之處在于借鑒了用微導(dǎo)管建立起從體外到冠脈無復(fù)流現(xiàn)場給藥途徑的思路，充分利用已使用過的器械(血栓抽吸導(dǎo)管)，實現(xiàn)了技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，使一次性高值耗材巧妙的得到二次應(yīng)用，達到了變廢為寶的效果。

在使用血栓抽吸導(dǎo)管進行冠脈內(nèi)給藥時，需注意以下幾個問題：①與微導(dǎo)管相比，血栓抽吸導(dǎo)管的內(nèi)腔直徑及頭端開口的大小均不相同，注藥速度可能會有差別；②血栓抽吸導(dǎo)管本身的直徑相比微導(dǎo)管較粗，在需要深插到極遠端時可能會受到限制；③如果體外沖洗不夠徹底，可能將之前抽出的血栓碎片注入到冠脈內(nèi)，造成人為冠脈內(nèi)血栓栓塞。④注意排空空氣，避免空氣栓塞。

[1]Kloner RA，Ganote CE，Jenning RB. The “no-reflow” phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974;54:1496-1508.

[2]Rezkalla SH， Kloner RA. Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory. Catheterization Cardiovascular Interventions 2009;72:950-957.

[3]Eeckhout E， Kern MJ. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur Heart J 2001;22:729-739.

[4]Brosh D，Assali AR，Mager A，et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol 2007;99:442-445.

[5]Galiuto L，Garramone B，Scarà A，et al. AMICI Investigators. The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post-infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling: results of the multicenter AMICI study. J Am Coll Cardiol 2008;51:552-559.

[6]趙鵬，姜鐵民，趙季紅,等.經(jīng)微導(dǎo)管注射維拉帕米對急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的療效.臨床薈萃，2009，24：19-22.

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