袁榕蔓

（吉林省長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

完善病歷質(zhì)控體系 加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理

袁榕蔓

（吉林省長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

目的探討完善病歷質(zhì)控體系、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的方法。方法入院病歷的質(zhì)控:分為自控和監(jiān)控，科室病例質(zhì)量管理小組進(jìn)行自控，資深醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)控；出院病歷的質(zhì)控：設(shè)立病歷質(zhì)控專家組織，進(jìn)行監(jiān)控與評(píng)分；病歷質(zhì)控的持續(xù)發(fā)展：進(jìn)行病例的質(zhì)量分析和講評(píng)，組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)。結(jié)果通過我院各個(gè)部門的自控和監(jiān)控，病歷質(zhì)控體系得到完善，病歷質(zhì)量管理得到加強(qiáng)。結(jié)論完善病歷質(zhì)控體系、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理需要醫(yī)院各個(gè)部門的共同協(xié)作。

病歷；質(zhì)控體系；質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)改革的不斷深化，增強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的規(guī)范[1]，提高可持續(xù)科學(xué)化水平，是醫(yī)院管理尤其是質(zhì)量控制管理工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本。反映醫(yī)療質(zhì)量每個(gè)環(huán)節(jié)的資料來源主要依靠病案，因此完善的病歷質(zhì)量控制體系、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療管理中不可缺失的重要一環(huán)[2]。

1 完善住院病歷質(zhì)控體系

1.1 監(jiān)控環(huán)節(jié)：住院總醫(yī)師針對(duì)難診斷、病情重、易產(chǎn)生糾紛的隱患、大手術(shù)等病歷進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，至少每月完成所在科室10份及其以上的住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控。例如①查體是否能夠全面并到位；②初次病程記錄的分析是否能夠符合擬診討論結(jié)果；③診斷和治療計(jì)劃是否足夠具體且適宜；④對(duì)患者病情變化的處理是否能夠及時(shí)有效，是否清晰記錄了患者疾病演變的全過程；⑤醫(yī)囑及搶救記錄能否得到及時(shí)補(bǔ)充；⑥對(duì)出現(xiàn)不正常的檢查結(jié)果分析是否充分，能否及時(shí)記錄處理方法和處理結(jié)果；⑦對(duì)主要的治療效果和治療記錄進(jìn)行的分析總結(jié)；⑧在術(shù)前所討論的手術(shù)要點(diǎn)、手術(shù)操作記錄和有創(chuàng)操作記錄等是否完整。發(fā)現(xiàn)問題時(shí)要及時(shí)上傳到病歷質(zhì)控信息網(wǎng)，從而提高該科室病歷質(zhì)量。

1.2 自控環(huán)節(jié)：我院探索并建立了科室質(zhì)量管理小組。各質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核本小組病歷質(zhì)量。每份即將辦理出院手續(xù)，提交到病案管理科的病歷，必須經(jīng)過本科室的主任、責(zé)任醫(yī)師和主治醫(yī)師審簽。

2 完善出院病歷質(zhì)控體系

2.1 專家監(jiān)控：危重疾病和死亡病歷能夠體現(xiàn)出患者病情的變化情況和醫(yī)師對(duì)其搶救的過程，是病例質(zhì)量控制的重點(diǎn)也是它的難點(diǎn)。我院建立了病歷質(zhì)量控制組織，此組織由主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師組成。病歷質(zhì)量控制組織每個(gè)月會(huì)運(yùn)用病歷質(zhì)量控制信息系統(tǒng)，提取當(dāng)月的危重疾病、死亡、有醫(yī)療糾紛潛在風(fēng)險(xiǎn)和需要大手術(shù)的患者的病歷，把病歷分送給各個(gè)病歷質(zhì)量控制專家，評(píng)分方面有病歷的書寫、診斷和治療的質(zhì)量等方面。

2.2 監(jiān)控與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：定期開展評(píng)議會(huì)議，重點(diǎn)對(duì)存在重大缺陷和典型問題的病歷進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量分析等工作，給病歷的質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。以檢查診斷是否正確為重點(diǎn)，檢查的方面還有：①有無漏診和誤診，治療的方法是否適宜；②在術(shù)前討論對(duì)可能的并發(fā)癥和意外情況的發(fā)生有無預(yù)防措施，處理是否及時(shí)到位；③在危急和病情變化時(shí)處置是否能做到積極有效；④會(huì)診的質(zhì)量，用藥、輸血等是否合理規(guī)范；⑤上級(jí)醫(yī)師查房是否能夠結(jié)合本人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行必要分析。病歷質(zhì)量控制組織每個(gè)月把資深專家的評(píng)議結(jié)果發(fā)送回給相關(guān)科室。

按照上述病歷的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，由專家進(jìn)行打分，獲得85分及其以上者記為合格的病歷，以下者記為不合格的病歷。

3 病歷質(zhì)量體系的持續(xù)發(fā)展

病例的質(zhì)量分析。質(zhì)控科每月所需完成的監(jiān)測(cè)報(bào)告：①進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查房的監(jiān)測(cè)報(bào)告的完成；②通過臨床路徑病歷質(zhì)量的監(jiān)測(cè)報(bào)告的完成；③單病種病歷質(zhì)量的監(jiān)測(cè)報(bào)告的完成；④圍手術(shù)期為預(yù)防感染而使用抗生素的監(jiān)測(cè)報(bào)告的完成；⑤終末病歷質(zhì)量的監(jiān)測(cè)報(bào)告的完成；⑥死亡病歷的監(jiān)控分析報(bào)告的完成。

根據(jù)質(zhì)量分析報(bào)告結(jié)果和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷完成問題較多的科室，要求有較嚴(yán)重病歷質(zhì)量缺陷的科室分析潛在的危險(xiǎn)和隱患因素，查找原因并制定相應(yīng)的整改措施，充分發(fā)揮質(zhì)控信息在病歷質(zhì)量管理中的指導(dǎo)作用。

病例的質(zhì)量評(píng)審。我院進(jìn)行定期的醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)，進(jìn)行綜合分析的病例：①質(zhì)控專家有異議的病歷質(zhì)量存在相似性問題者；②評(píng)審結(jié)果為不合格病歷者；③已經(jīng)產(chǎn)生或有潛在風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛病歷者。

從病歷書寫規(guī)范、能否有效落實(shí)、醫(yī)療核心制度及管理規(guī)定的執(zhí)行和診療質(zhì)量等方面，結(jié)合病歷記錄的問題進(jìn)行綜合講評(píng)，用以加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度。

病例質(zhì)量培訓(xùn)。質(zhì)控專家結(jié)合病歷記錄所存在的問題，每個(gè)與都會(huì)對(duì)監(jiān)控組織的病歷質(zhì)量控制信息進(jìn)行歸納和總結(jié)，根據(jù)需要，進(jìn)行不定期的病歷書寫培訓(xùn)。分析典型的病例，有針對(duì)性地組織開展科室病歷質(zhì)量分析大會(huì)。每周在醫(yī)教部醫(yī)療安全例會(huì)上報(bào)告日常病歷質(zhì)量監(jiān)控中反映出的醫(yī)療安全隱患等。

4 小 結(jié)

完善的病歷質(zhì)量管理體系是病歷質(zhì)量得以提高的基礎(chǔ)。以科學(xué)合理的管理方法、先進(jìn)有效的管理手段，組建成嚴(yán)格把關(guān)、充分互動(dòng)、明確責(zé)任、規(guī)范統(tǒng)一，制度完善的病歷質(zhì)量控制體系[3]，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提升和可持續(xù)發(fā)展，使得病歷質(zhì)量得到全面性的監(jiān)控，令患者及患者家屬滿意。綜上所述，提高病歷的質(zhì)量是一項(xiàng)需要堅(jiān)持穩(wěn)抓的工作，需要多方面的支持。只有采取科學(xué)的質(zhì)控管理，在病歷形成過程中及時(shí)彌補(bǔ)問題和缺陷，才能有效提高終末病案質(zhì)量[4]。

[1] 謝小燕,羅勝,楊洪.構(gòu)建病歷質(zhì)控體系提高病歷質(zhì)量[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,5(20):2-4.

[2] 孫如鵬,路文亮,丁雅霜.病歷全面質(zhì)量管理的實(shí)踐[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2012,24(14):332-334.

[3] 王連杰,趙梅紅.淺談骨科病房醫(yī)院感染的預(yù)防與控制[J].大家健康,2014,2(8):384-385.

[4] 彭珊,樊水平,劉燕.現(xiàn)行病歷質(zhì)控體系存在的弊端及改進(jìn)措施[J].武警醫(yī)學(xué),2012,8(23):733-734.

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1671-8194（2014）36-0396-01