閆 巍

（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

CT在肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷中的臨床價值

閆 巍

（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

CT；肺內(nèi)；孤立性結(jié)節(jié)；鑒別診斷；臨床價值

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)單個、局限圓形或橢圓形的直徑在3 cm以下的肺實質(zhì)性病變，以周圍型小肺癌、結(jié)核球、孤立性肺轉(zhuǎn)移、機化肺炎、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、動靜脈畸形等常見。孤立性結(jié)節(jié)影的高分辨率、低噪聲比、圖像質(zhì)量穩(wěn)定、高清晰度等是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的重要因素，但此類病變CT征象復(fù)雜多樣，特異性較少，常很難做出比較明確診斷，其診斷和鑒別診斷是影像學(xué)的一個難點。進一步增大比較容易診斷，但無助于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。為了提高肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)早期診斷率，為早期治療提供良好的建議，本文回顧性分析肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)疾病患者CT和病理檢查資料，探討其CT影像學(xué)特征和鑒別診斷?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以近年來經(jīng)手術(shù)和病理證實的60例肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)患者為研究對象。患者中，男性39例，女性21例；年齡介于30～78歲，平均（中位）年齡59歲；病理檢查38例為惡性病變，其中36例周圍型肺癌，2例轉(zhuǎn)移瘤；22例為良性病變，其中9例結(jié)核球，7例炎性假瘤，3例霉菌球，2例肺錯構(gòu)瘤，1例肺囊腫。

1.2 診斷方法：患者均采用螺旋CT掃描，所有病例均做常規(guī)CT平掃，從肺尖連續(xù)掃描至肺底。增強+薄層重建+多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）精確反映結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)；根據(jù)CT縱隔窗測定結(jié)節(jié)的徑線。

2 結(jié) 果

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的CT特征表現(xiàn)有分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、空泡及支氣管充氣征、血管集束征、磨玻璃密度、鈣化、空洞等。統(tǒng)計結(jié)果顯示：①肺癌分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征等發(fā)生率高于其他幾種疾病，其中7例合并不規(guī)則厚壁空洞；②結(jié)核球環(huán)形鈣化、薄壁空洞發(fā)生率高；③炎性假瘤病灶空泡及支氣管充氣征、鄰近胸膜反應(yīng)比例高；④肺錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為爆玉米花樣鈣化。

3 討 論

孤立性肺結(jié)節(jié)病灶的病理與影像基礎(chǔ)復(fù)雜多變，病因多達幾十種，關(guān)鍵在于鑒別肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病變屬于良性還是惡性病變。X線胸部平片為檢查的主要手段，有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶，但難以作出定性診斷。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT掃描診斷的價值在于提高病灶與周圍組織的密度分辨率和空間分辨率，從而易于觀察和綜合分析病灶形態(tài)、邊界、密度以及周圍組織如血管支氣管束的改變，能提高肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病灶的診斷準(zhǔn)確率。

孤立性肺結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)：如為均勻軟組織密度，內(nèi)有散在點狀鈣化，良性可能性較大，內(nèi)含氣體密度及支氣管蟲氣征則炎性結(jié)節(jié)可能性大；孤立性結(jié)節(jié)密度多為均勻性的，不均勻性更有助于結(jié)節(jié)定性診斷，且從這一均勻性所衍化出來的空泡征、空氣支氣管征、結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影等不均勻表現(xiàn)更具有診斷意義。腫瘤中殘留的含氣正常肺組織和支氣管、腫瘤沿肺泡壁或間質(zhì)浸潤生長、未完全充填的肺泡腔及伴有乳頭狀腫瘤結(jié)構(gòu)的含氣囊腔，是形成空泡征的組織學(xué)基礎(chǔ)，也可能是癌組織壞死，繼而壞死物部分排出所致，同時可能向癌性空洞過渡，應(yīng)強調(diào)空泡征對早期肺癌有重要價值，空泡征透光影內(nèi)緣有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣提示為惡性。

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)邊緣結(jié)構(gòu)：①分葉征[1]。指腫塊的輪廓凹凸不平而呈花瓣樣突出，常分為深分葉和淺分葉。表面凹凸不平，邊緣光滑或者有淺分葉的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)多為良性，本組病例中3例炎性假瘤和1例結(jié)核球出現(xiàn)淺分葉。深分葉征象越明顯則惡性程度越高，惡性程度高的腫瘤，瘤體內(nèi)含有多種不同組織學(xué)結(jié)構(gòu)類型，細胞分化程度差異增大，腫瘤生長時邊緣各部位的速度差別明顯，易形成深分葉征。本組病例中38例肺癌29例深分葉。但良性結(jié)節(jié)尤其是錯構(gòu)瘤，其邊緣也可呈分葉狀。炎性結(jié)節(jié)一般為淺分葉或無分葉[2]。良惡性結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為清晰光滑邊緣，雖然結(jié)節(jié)邊緣特征具有診斷價值，僅此征象定性診斷不可靠，但強烈提示進一步考慮診斷。②毛刺征。結(jié)節(jié)邊緣的小刺狀突起，呈細線狀，可密集呈毛刷狀。粗毛刺是由于血管/支氣管或血管/細支氣管周圍炎性細胞或腫瘤細胞浸潤或者由于結(jié)節(jié)的壓迫導(dǎo)致小支氣管的閉塞所引起的亞肺段不張所形成，而短細小毛刺是由于小葉間隔纖維性或細胞性的增厚。短細毛刺不能作為惡性的特定征象，但仍強烈提示為惡性改變，而大部分學(xué)者認(rèn)為是腫瘤的細胞浸潤結(jié)果。惡性腫瘤的毛刺多細短、僵直，84%～90%有毛刺的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)為惡性腫瘤。表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支，直而有力的細短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗，毛刺強烈提示惡性，偶爾見于炎性病變[3]，本組病例中23例肺癌顯示出此征象。③胸膜凹陷征。指近臟層胸膜面其底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)的小三角形影或小喇叭狀陰影，結(jié)節(jié)與三角形影間有條狀影相連。病理基礎(chǔ)是腫瘤內(nèi)纖維瘢痕組織收縮，通過肺的纖維直架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜所致，是診斷周圍型肺癌的重要依據(jù)，但多腫瘤惡性程度分級無顯著意義。有報道胸膜凹陷相關(guān)結(jié)節(jié)切跡征在良惡性胸膜凹陷組之間差異有顯著性意義，對于惡性胸膜凹陷特異度為96.5%，敏感度為41.85%，陽性預(yù)測值為95.85%，陰性預(yù)測值為45.85%，對惡性胸膜膜凹陷表現(xiàn)出高度特異性[4]。④血管集束征。肺內(nèi)支氣管動脈、自肺動脈及其他側(cè)支血管結(jié)構(gòu)受到牽拉，失去正常的走行方式而向結(jié)節(jié)方向聚攏移位。CT表現(xiàn)可見肺內(nèi)血管自病灶內(nèi)穿過、肺內(nèi)血管受病灶牽拉向較小孤立結(jié)節(jié)方向移位和肺內(nèi)血管在病灶邊緣截止。周圍型肺癌血管集中征出現(xiàn)率為67.0%，明顯高于其他較小孤立結(jié)節(jié)；腺癌出現(xiàn)率高于鱗癌，有顯著性差異[5]。⑤鈣化。鈣化有斑點狀或斑塊狀，較小孤立結(jié)節(jié)中鈣化很少。鈣化中心性分布者多系結(jié)核的良性病變，邊緣者不能區(qū)分良性還是惡性。錯構(gòu)瘤呈爆米花樣鈣化。⑥動態(tài)增強掃描。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的CT增強掃描征象有：條狀或斑點狀強化表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)較粗大迂曲的小血管，可能是殘留在腫瘤內(nèi)的宿主血管，而非腫瘤新生血管，僅見于肺癌；勻強化表現(xiàn)為腺癌易形成豐富、均勻、單一的篩孔狀血管網(wǎng)，瘤實質(zhì)無壞死或壞死灶極小，CT難以分辨致整個腫塊呈均勻高強化，常見于腺癌；不均勻強化表現(xiàn)為腫瘤血管大小及分布極不均勻，間有不規(guī)則灶性及片狀壞死，常見于鱗癌；環(huán)狀強化表現(xiàn)為不完全蛋殼狀，為中央無強化區(qū)，由于干酪或液性壞死區(qū)組織，周邊為富血管的纖維肉芽組織，常見于結(jié)核結(jié)節(jié)；不強化表現(xiàn)為病理上整個結(jié)節(jié)為均勻紅染無結(jié)構(gòu)壞死組織，無血管結(jié)構(gòu)，多見于結(jié)核結(jié)節(jié)通過強化值可很好區(qū)分良性結(jié)節(jié)，但不能區(qū)分活動性炎性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)，通過灌注值及結(jié)節(jié)主動脈強化值比有助于鑒別活動性炎性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)。目前認(rèn)為肺內(nèi)較小孤立結(jié)節(jié)增強后HRCT掃描顯示增強值為20～60 HU時，有助于肺癌診斷。對于不強化或輕度強化的結(jié)節(jié)，良性可能性大。由于有的良性病變增強后CT值也增加20 HU以上，因而對于明顯強化的結(jié)節(jié)，增強掃描鑒別診斷的可靠性相對較低。在CT強化的形態(tài)上，肺癌表現(xiàn)為完全強化，肺結(jié)核球為病灶邊緣及包膜強化。錯構(gòu)瘤為邊緣或包膜強化，少數(shù)為完全強化[6]。

良性和惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷：絕大多數(shù)直徑2～3 cm的腫塊是惡性的，而低于1.5 cm者要根據(jù)患者的年齡、臨床表現(xiàn)、病灶的形態(tài)、密度、邊緣及鄰近改變等進行綜合分析，除5例基本確診為良性肺結(jié)節(jié)外，其余均證實為良性結(jié)節(jié)的診斷，主要表現(xiàn)為：①小衛(wèi)星灶；②均勻致密的鈣化；③結(jié)節(jié)邊緣光滑、規(guī)整；④結(jié)節(jié)肺門一側(cè)多條比較細而密度較淡的淺條狀影，在本文9例結(jié)核球內(nèi)均可見此種改變，可能與淋巴管引流有關(guān)；⑤低于3 cm病灶如出現(xiàn)空洞以良性病變?yōu)槎嘁?。以下征象有助于提示惡性病變：①母子灶；②空泡征；③病灶邊緣深分葉、刺狀突起、毛刺或毛糙；④伴有肺門模糊或肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、少量胸腔積液等。支氣管征對周圍型肺孤立性病灶良、惡性的鑒別有重要價值[7]。對不能明確性質(zhì)的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)建議活檢。

綜上所述，對肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)采用多種CT檢查方法，深入了解結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征象及其與周圍組織的關(guān)系，對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別意義較大，對肺結(jié)核結(jié)節(jié)與其他良性結(jié)節(jié)也有一定的鑒別意義。對不能明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的可采用2005年Fleischner協(xié)會高危人群CT鑒別診斷肺內(nèi)結(jié)節(jié)者推薦方案：肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)直徑低于4 mm，12個月后CT隨診，無變化則不再隨診；4～8 mm者應(yīng)行CT增強、PET和或活檢或3、9、24個月CT隨診。

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