馮 庚

1 迅速檢查淹溺者

如果未能實(shí)施水中生命支持，淹溺者被救上岸后的當(dāng)務(wù)之急就是對(duì)其迅速進(jìn)行身體情況檢查，以確認(rèn)其狀態(tài)，然后才能根據(jù)不同的情況采取相應(yīng)的急救措施。因此，在未查明淹溺者情況之前不要采取任何搶救措施，以免進(jìn)行了無用的搶救或錯(cuò)誤的搶救。其主要檢查內(nèi)容如下。

1.1 意識(shí)檢查 通過觀察并大聲呼喚及拍打淹溺者肩部的方法確認(rèn)其有無意識(shí)喪失，如淹溺者無反應(yīng)即可認(rèn)定其已經(jīng)發(fā)生了意識(shí)喪失，此時(shí)應(yīng)該就地盡快實(shí)施口對(duì)口吹氣人工呼吸兩次。為了爭(zhēng)取時(shí)間，應(yīng)在向淹溺者吹氣供氧之后再檢查其呼吸和心搏。

1.2 呼吸心搏檢查 用平掃方法觀察淹溺者胸腹部有無起伏，或用看、聽、感覺的方法檢查，如胸部無起伏，則應(yīng)斷定其已經(jīng)喪失呼吸，此時(shí)應(yīng)該立即檢查其有無心搏。淹溺者的呼吸心搏檢查不同于普通情況的呼吸心搏檢查，因有時(shí)淹溺者在一定時(shí)間內(nèi)僅僅喪失了呼吸而有心搏存在，這不同于普通情況下可以通過呼吸停止間接提示心搏停止。因此，淹溺者即使停止了呼吸，仍然需要進(jìn)一步檢查心搏，如頸動(dòng)脈無搏動(dòng)則應(yīng)認(rèn)定其已經(jīng)發(fā)生了心臟停搏，此時(shí)應(yīng)立即展開心肺復(fù)蘇。

1.3 創(chuàng)傷檢查 失足落水、遇到漩渦、跳水(如果頭部先著地可造成顱腦及脊柱損傷等)者及在水情復(fù)雜或有很多雜物的水域里淹溺者常有創(chuàng)傷情況，故需要進(jìn)行創(chuàng)傷檢查。讓淹溺者采取平臥位，通過詢問、觀察及局部按壓、觸摸的手法自上而下地檢查其有無在水中受傷。

2 對(duì)意識(shí)清醒者的救援

保暖措施：除了炎熱的夏季，在其他季節(jié)搶救淹溺者時(shí)都應(yīng)采取保暖措施。脫去淹溺者的濕衣服，擦干身體表面的水，換上干衣服，以減少體表水分蒸發(fā)帶走熱量。有條件時(shí)可用毛毯等物包裹身體保暖，還可充分按摩四肢，促進(jìn)血液循環(huán)，并可酌情給予熱飲料。千萬不要給淹溺者飲酒，那樣會(huì)促進(jìn)熱量的流失。

進(jìn)一步檢查淹溺者：詢問其溺水原因、落水后的情況以及有何不適感、有無嗆水及喝水等。同時(shí)觀察淹溺者的口唇及面色，測(cè)量血壓及心率，檢查有無創(chuàng)傷等。

送淹溺者去醫(yī)院：淹溺可以導(dǎo)致很多生理障礙，且多有后續(xù)繼發(fā)的問題，特別是肺組織的損傷等，故多數(shù)淹溺者需要盡早得到醫(yī)療救助，但很多人未意識(shí)到這一點(diǎn)的重要性。因此，應(yīng)向群眾宣傳，淹溺者無論當(dāng)前溺水情況如何，都應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)一步診療，尤其對(duì)于高齡、幼兒及發(fā)生過嗆水、喝了大量的水、溺水時(shí)受傷、有異常癥狀及體征(如嘔吐、面色蒼白、血壓異常、脈搏異常等)者，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院進(jìn)一步診療。未經(jīng)醫(yī)生允許，不能讓淹溺者擅自回家。

3 對(duì)意識(shí)喪失但有呼吸心搏者的現(xiàn)場(chǎng)急救

淹溺者呈持續(xù)意識(shí)喪失狀態(tài)同時(shí)有呼吸心搏的情況稱為昏迷。導(dǎo)致淹溺者昏迷的常見原因是缺氧，少見原因?yàn)槟缢^程中的顱腦損傷(如淹溺者的頭部受到撞擊等)。此時(shí)，除保暖外，應(yīng)采取的措施主要是供氧，最好使用呼吸機(jī)通過面罩高流量供氧。對(duì)于呼吸微弱同時(shí)有紫紺表現(xiàn)者，實(shí)施呼吸支持，如無呼吸機(jī)及面罩時(shí)可以采取口對(duì)口人工呼吸。對(duì)呼吸正常的淹溺者，要保持其呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)使其呈穩(wěn)定側(cè)臥位，亦稱復(fù)原臥位(recovery position)。該體位是昏迷者應(yīng)該采取的體位，這樣可以防止其因嘔吐物造成呼吸道堵塞的發(fā)生。由于嘔吐是淹溺者最容易出現(xiàn)的癥狀，故采取穩(wěn)定側(cè)臥位非常重要。此外，還要詳細(xì)檢查淹溺者以除外顱腦損傷，對(duì)不能除外顱腦損傷者，應(yīng)采取保護(hù)脊柱的措施，然后呼叫救護(hù)車或迅速送其去醫(yī)院，并在途中密切觀察病情。

4 有心搏無呼吸者的現(xiàn)場(chǎng)急救

淹溺者經(jīng)過一段時(shí)間后發(fā)生了嚴(yán)重的缺氧，首先造成腦皮質(zhì)功能喪失，發(fā)生昏迷，如未能得到氧氣，則會(huì)發(fā)生呼吸停止，如果缺氧得不到糾正，則將發(fā)生心搏停止。因此，有心搏無呼吸的情況是嚴(yán)重淹溺的一個(gè)階段，這個(gè)階段表明淹溺者已經(jīng)處在死亡的邊緣。一般來說，淹溺3～4 min后被救出者常需要人工呼吸，淹溺5 min后才被救出者多已經(jīng)發(fā)生心搏停止，需要立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。

此時(shí)，最重要的就是立即對(duì)淹溺者實(shí)施呼吸支持，最佳的方法是氣管插管。如果能夠及時(shí)地成功插管并使用氣囊人工呼吸，可以起到立竿見影的效果。其他方法有：口對(duì)口(或口鼻)人工呼吸、擠胸人工呼吸、掄臂人工呼吸等。其中，口對(duì)口人工呼吸效果最好。注意：如果在口對(duì)口人工呼吸時(shí)感到阻力很大，難以將空氣吹入淹溺者體內(nèi)，說明其呼吸道不通暢，此時(shí)則要采取通暢呼吸道的措施，如清除口中的泥沙及雜草，讓淹溺者采用心肺復(fù)蘇體位等，然后再實(shí)施吹氣。

5 無心搏者的現(xiàn)場(chǎng)急救

心肺復(fù)蘇(略)。

6 在實(shí)施心肺復(fù)蘇前是否需要為淹溺者控水的爭(zhēng)議

控水也稱為排水，是指在實(shí)施心肺復(fù)蘇前先要把淹溺者體內(nèi)的水排出的措施。心肺復(fù)蘇前是否先要控水？到目前為止，這個(gè)問題在醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)議。長(zhǎng)期以來傳統(tǒng)的教科書、一些科普資料和媒體都在宣傳控水是搶救淹溺者的第一項(xiàng)措施，但這種做法在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)界受到了越來越多的質(zhì)疑。2010年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南指出：“沒有證據(jù)表明呼吸道的水與其他堵塞物相同，因此不要浪費(fèi)時(shí)間去清除它”[1]。那么,到底需要不需要控水呢？

6.1 如何控水 (1)使淹溺者呈頭低臀高位：迅速抱起淹溺者的腰部，使其背向上、頭下垂，盡快倒出肺、氣管和胃內(nèi)積水；也可將其腹部置于救援者屈膝的大腿上，使頭部下垂，然后用手平壓其背部，使氣管內(nèi)及口咽的積水倒出；也可利用小木凳、大石頭、倒置的鐵鍋等物做墊高物。在此期間搶救動(dòng)作一定要敏捷，切勿因控水過久而影響其他搶救措施。以能倒出口、咽及氣管內(nèi)的積水為度，如排出的水不多，應(yīng)立即采取人工呼吸、胸外心臟按壓等急救措施。(2)使用Heimlich腹部沖擊法控水。

6.2 為什么以前的多數(shù)文獻(xiàn)主張控水? 既往主張控水的理由是：淹溺者吸入的水阻塞了呼吸道，影響了氣體交換，因此需要先將呼吸道的水排出。消化道的水也應(yīng)該控出，否則淹溺者胃內(nèi)大量的水勢(shì)必影響靜脈回流，減少回心血量，進(jìn)而影響心輸出量。

6.3 目前主張不用在心肺復(fù)蘇前控水的理由 (1)無水可控：對(duì)于干性淹溺來說，淹溺者因聲門閉鎖未吸入水，因此無水可控。對(duì)于濕性淹溺來說，從發(fā)病率來看絕大多數(shù)的淹溺者屬于低滲淹溺(淡水淹溺)，這部分淹溺者即使通過呼吸道吸入了大量水，這些水也已經(jīng)進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)根據(jù)呼吸道體積計(jì)算，呼吸道如果灌滿水，充其量?jī)H150 ml，而這點(diǎn)水根本不值得控。2005年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南指出：“進(jìn)入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多，而且少量水也會(huì)很快被吸收”，故對(duì)于已脫離水體環(huán)境的淹溺者來說，呼吸道的水并不是阻礙呼吸道的嚴(yán)重因素[2]。在臨床實(shí)踐中，平時(shí)控出來的水是胃里的水，而胃里的水不需要排出。(2)控水傷害：很多文獻(xiàn)報(bào)道，控水時(shí)容易引起胃內(nèi)容物反流和誤吸，反而會(huì)堵塞呼吸道，還可以導(dǎo)致肺部感染[3]。(3)尤其不主張用腹部沖擊法控水：2011年國際紅十字會(huì)和紅新月會(huì)現(xiàn)場(chǎng)急救和復(fù)蘇指南[4]指出：“Heimlich腹部沖擊法在排出呼吸道內(nèi)的固體異物時(shí)有確定的療效。然而，在液體導(dǎo)致的窒息時(shí)，反復(fù)使用上述方法，直到?jīng)]有水或是流動(dòng)的液體從傷病員的嘴里流出時(shí)，可能增加患者內(nèi)臟反?；顒?dòng)或血管反應(yīng)的可能性”。(4)使復(fù)蘇時(shí)間推遲：實(shí)施控水措施勢(shì)必使心肺復(fù)蘇的時(shí)間延后，進(jìn)而使淹溺者喪失最佳復(fù)蘇時(shí)間。這是反對(duì)控水者最有分量的理由。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素之一就是盡快展開高質(zhì)量的心臟按壓，建立被動(dòng)的血液循環(huán)，恢復(fù)各個(gè)重要臟器的供氧，而控水勢(shì)必耽誤一定的時(shí)間(通常是數(shù)分鐘)，使心臟按壓的時(shí)間延后，這樣將使原本還有一線希望的淹溺者喪失了生還的可能。

總之，很多醫(yī)生認(rèn)為搶救淹溺者時(shí)無需控水。不必嘗試應(yīng)用各種手法(包括通過體位傾倒呼吸道的水、快速擠壓腹部或Heimlich手法等)去除進(jìn)入呼吸道的水。但到底哪種觀點(diǎn)更有道理，目前醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)，也缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持。本文作者認(rèn)為：海水淹溺還是需要首先控水的，因大量海水存在于淹溺者的呼吸系統(tǒng)不但不利于復(fù)蘇，還會(huì)造成肺組織傷害，故應(yīng)將水排出；而淡水淹溺則無需控水，應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒地展開心肺復(fù)蘇。

7 針對(duì)淹溺者實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)的注意事項(xiàng)

盡管對(duì)淹溺者的心肺復(fù)蘇與普通的心肺復(fù)蘇操作內(nèi)容基本相同，但淹溺者有其特殊性，故在實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該加以注意。

7.1 針對(duì)嘔吐 在淹溺者的心肺復(fù)蘇過程中，嘔吐是經(jīng)常發(fā)生的現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)道，在接受按壓加人工呼吸的淹溺者中，嘔吐比例高達(dá)86%，即使是僅接受人工呼吸者，也有2/3的淹溺者會(huì)發(fā)生嘔吐[5]。一方面，嘔吐的出現(xiàn)是心肺復(fù)蘇即將成功的標(biāo)志，另一方面嘔吐可能干擾心肺復(fù)蘇的動(dòng)作，尤其是嘔吐物可以導(dǎo)致誤吸及呼吸道堵塞，進(jìn)而影響復(fù)蘇效果，故需要及時(shí)處理。

淹溺者出現(xiàn)嘔吐時(shí)的對(duì)應(yīng)措施：(1)迅速將其頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，用手指將嘔吐物摳出。如果懷疑淹溺者可能存在頸椎損傷，則不能僅轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，而應(yīng)將頭、頸和軀干做整體側(cè)轉(zhuǎn)，然后再摳出嘔吐物[6]。(2)出現(xiàn)嘔吐往往是心搏恢復(fù)的征兆，故救援者此時(shí)應(yīng)檢查和評(píng)估淹溺者情況，如心搏恢復(fù)，則需要將淹溺者的體位改為穩(wěn)定側(cè)臥位，以防嘔吐物堵塞呼吸道。

7.2 針對(duì)可能伴有的創(chuàng)傷 很多情況下淹溺者伴有創(chuàng)傷，尤其是不慎落水以及從高處跳入水中的淹溺者，還有水情復(fù)雜水域的淹溺者等有可能遭受創(chuàng)傷。因此，對(duì)所有的淹溺者在開始心肺復(fù)蘇前應(yīng)仔細(xì)檢查其是否受傷，同時(shí)明確其傷害的種類和程度。特別是對(duì)有頭頸部創(chuàng)傷、胸腹創(chuàng)傷及脊柱損傷的淹溺者要特別小心，開放呼吸道時(shí)不能采用常規(guī)的仰頭提頦法，而要采取改良拉頜法。在搬動(dòng)淹溺者時(shí)，必須保持其頭、頸和身體在同一軸面上整體移動(dòng)，防止頭頸部扭曲，以防病情惡化。

7.3 針對(duì)低體溫淹溺

7.3.1 低溫增加了淹溺者生還的希望 低溫對(duì)淹溺者有保護(hù)作用：低溫下由于淹溺者的基礎(chǔ)代謝慢，氧氣消耗少，腦皮質(zhì)的缺氧性損傷輕，故在心搏停止后能耐受

更長(zhǎng)的時(shí)間。因此，對(duì)在水溫低的水域發(fā)生淹溺心臟停搏者，心肺復(fù)蘇的時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)，千萬不要輕易放棄搶救。

7.3.2 低溫亦使復(fù)蘇難度增加 首先，體溫愈低心室纖顫(室顫)閾愈低，故低體溫者室顫發(fā)生率較高。因此，在搶救低體溫淹溺者時(shí)，一定要做好電擊除顫的準(zhǔn)備。第二，低體溫者電擊除顫的成功率低，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)體溫低至30 ℃以下時(shí)，成功轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律幾乎是不可能的[7]。第三，淹溺者體溫過低導(dǎo)致藥物不能發(fā)揮應(yīng)有作用，由于幾乎所有的藥物治療作用都是通過酶實(shí)現(xiàn)的，在低體溫時(shí)酶的活性極大降低，故在這種情況下藥物治療幾乎無效。淹溺者中心體溫以30 ℃為臨界點(diǎn)，低于30 ℃時(shí)，應(yīng)該停止靜脈給予復(fù)蘇藥物，因?yàn)榇藭r(shí)心臟對(duì)藥物不敏感，并且藥物的代謝能力也降低甚至停止，盲目給藥容易造成蓄積中毒。應(yīng)該堅(jiān)持實(shí)施心臟按壓及人工呼吸，同時(shí)采取升溫措施，緩慢使淹溺者體溫恢復(fù)。

7.4 針對(duì)室顫者的救援 室顫是心搏驟停的常見類型之一，除顫成功的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發(fā)生到進(jìn)行除顫的時(shí)間。盡管多數(shù)情況下室顫發(fā)生后患者得到除顫治療的時(shí)間越早，除顫成功率越高，但對(duì)淹溺者發(fā)生的室顫的治療不同于心源性心搏驟停，此時(shí)不要立即除顫。由于淹溺者的室顫是缺氧導(dǎo)致的，因此在缺氧尚未糾正前實(shí)施除顫則不可能產(chǎn)生滿意的療效。對(duì)淹溺者復(fù)蘇的核心是盡快供氧和建立循環(huán)，當(dāng)循環(huán)建立(持續(xù)的、高質(zhì)量的心臟按壓)和充分供氧(氣管插管及氣囊人工呼吸)后，對(duì)室顫者方能實(shí)施電擊除顫。

1 Markenson D，F(xiàn)erguson JD，Chameides L，et al.Part 17：first aid：2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid[J].Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S934-S946.

2 American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2005，112(24 Suppl)：Ⅳ1-46，Ⅳ133-135.

3 秦雯.淹溺病人的急診救治[J].北方藥學(xué)，2012，9(7)：96.

4 International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies：International first aid and resuscitation guidelines 2011[DB/OL].http://www.ifrc.org/PageFiles/53459/IFRC%20-International%20first%20aid%20and%20resuscitation%20guideline%202011.pdf.

5 Manolios N，Mackie I.Drowning and near-drowning on Australian beaches patrolled by life-savers：a 10-year study，1973-1983[J].Med J Aust，1988，148(4)：165-167，170-171.

6 趙達(dá)明，張錦龍.淹溺的心肺復(fù)蘇[J].人民軍醫(yī)，2008，51(5)：313.

7 張迅英，鐘敬泉.心肺腦復(fù)蘇方法——淹溺者心肺復(fù)蘇方法(下)[J].中國臨床醫(yī)生，2009，37(6)：28.