余鋒劉南趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

·急癥教學(xué)研究·

心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)思路探討

余鋒劉南趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

為提高教學(xué)質(zhì)量，根據(jù)現(xiàn)行教學(xué)要求及急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，提出在心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：理論和實(shí)踐結(jié)合；課堂和課后結(jié)合，做好第三課堂；單項(xiàng)技能培訓(xùn)和整體綜合演練結(jié)合，模擬和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)結(jié)合；注重培養(yǎng)急診思維，中西醫(yī)結(jié)合。

CPR 急診醫(yī)學(xué) 教學(xué)

心肺復(fù)蘇（CPR）是每一位臨床醫(yī)師都必須熟練掌握的四大基本技能之一，是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中最關(guān)鍵的課程。對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行CPR相應(yīng)理論、技術(shù)操作的培訓(xùn)，能夠培養(yǎng)其急救的臨床思維能力和臨床反應(yīng)能力。但因臨床心跳呼吸驟停是突發(fā)事件，其救治過程中的CPR幾乎不可能有醫(yī)學(xué)生觀摩和見習(xí)的機(jī)會(huì)，并且搶救現(xiàn)場(chǎng)也不容出現(xiàn)教學(xué)場(chǎng)景，相關(guān)國(guó)際指南亦定期更新。隨著醫(yī)學(xué)院校的招生規(guī)模擴(kuò)大，人人參與CPR的實(shí)踐機(jī)會(huì)更小，因此CPR一直是臨床教學(xué)難題。廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室在教學(xué)實(shí)踐中做了一些有益的嘗試，實(shí)踐證明這種訓(xùn)練能夠使學(xué)生較為熟練地掌握搶救過程，糾正不規(guī)范操作，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 理論和實(shí)踐結(jié)合

醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，新的研究和臨床實(shí)踐在不斷拓展我們的知識(shí)，這就要求我們要與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)和更新知識(shí)。在理論教學(xué)方面，急診醫(yī)學(xué)教研室自編內(nèi)科急診學(xué)教材，把最新2010年CPR指南要點(diǎn)寫進(jìn)教材并進(jìn)行理論知識(shí)講解。在講解過程中絕不照本宣科，而是在教學(xué)時(shí)提出目前指南存在的問題，如指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓，按壓頻率至少100次/min，但是不是越快越好？成人胸外按壓深度至少5 cm，對(duì)于老年人，尤其是骨質(zhì)疏松和體瘦弱小者是否還應(yīng)遵循此按壓深度？研究表明亞低溫對(duì)腦及其他臟器組織有保護(hù)作用，但亞低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為最佳？對(duì)于淹溺所致的心跳驟停，復(fù)蘇順序是否還是C-A-B？通過這種以問題為中心的教學(xué)方法（PBL）將相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與臨床知識(shí)進(jìn)行重新整合，打破了學(xué)科界限，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和臨床思維的能力。但CPR是一項(xiàng)技術(shù)性操作，雖然需要一定的理論基礎(chǔ)，但最重要的是掌握操作要領(lǐng)及現(xiàn)場(chǎng)熟練、準(zhǔn)確地應(yīng)用。熟讀指南不代表就能臨床實(shí)踐過關(guān)，故加強(qiáng)實(shí)踐培訓(xùn)重要性不言而喻。在實(shí)踐操作過程中讓操作者自評(píng)、小組評(píng)價(jià)和帶教教師評(píng)價(jià)相結(jié)合，找出不足及時(shí)改進(jìn)。在模擬人身上操作時(shí)對(duì)學(xué)生要嚴(yán)格要求，將模擬人視為現(xiàn)實(shí)中所遇心跳驟?；颊?，絕不能“無所顧忌”地訓(xùn)練。

2 課堂和課后結(jié)合，做好第三課堂

CPR作為臨床急救醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能，無論以后從事任何專業(yè)都會(huì)用到的一項(xiàng)技能。教學(xué)中既要講清理論問題，又要讓學(xué)生掌握實(shí)際操作技巧，僅靠有限的幾節(jié)課時(shí)是很難達(dá)到目的的。于是我們?cè)诮虒W(xué)中開辟了第三課堂，把最新2010年CPR指南英文版及中文版、CPR視頻發(fā)到學(xué)生電子郵箱讓其課后自學(xué)，并公布任課教師郵箱及聯(lián)系電話、辦公地點(diǎn)，如學(xué)生有問題可以課后隨時(shí)互相討論或找?guī)Ы汤蠋煄椭鉀Q。實(shí)踐證明這種學(xué)習(xí)方式彌補(bǔ)了課時(shí)少的不足，且能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及檢索文獻(xiàn)、閱讀外文資料的能力。

3 單項(xiàng)技能培訓(xùn)和整體綜合演練結(jié)合

CPR質(zhì)量，包括胸部按壓減少中斷和電除顫時(shí)間是決定預(yù)后的兩個(gè)最重要因素。但CPR的整個(gè)操作過程即生存鏈?zhǔn)遣豢煞指畹挠袡C(jī)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題都可能導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。因此在臨床教學(xué)時(shí)我們采取單項(xiàng)技能培訓(xùn)和整體綜合演練相結(jié)合的方法，每次培訓(xùn)將學(xué)生分為4組，由3～4名帶教老師各自負(fù)責(zé)開放氣道（A，包括氣管插管）、電除顫（D）、胸外按壓（C），先由帶教老師做一簡(jiǎn)單講解，然后操作示范，總結(jié)操作要領(lǐng)，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)，之后逐一考核，要求每位學(xué)生必須過關(guān)，重點(diǎn)考察學(xué)生有無掌握操作要領(lǐng)，能否合理使用相關(guān)儀器，考核合格后方可進(jìn)行下一步操作學(xué)習(xí)。各個(gè)技能都合格后再進(jìn)行綜合演練考核，重點(diǎn)考察學(xué)生能否作出正確的病情判斷，搶救措施是否及時(shí)合理、操作是否連貫流暢。

4 模擬和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)結(jié)合

唯有真正做到在操作訓(xùn)練中準(zhǔn)確熟練、過程連貫，才能保證在實(shí)際工作中CPR時(shí)臨危不亂。在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)生既要充當(dāng)搶救者和搶救組織者，還要與家屬進(jìn)行溝通，因此情景模擬教學(xué)不能完全取代臨床實(shí)習(xí)和真實(shí)的臨床訓(xùn)練。醫(yī)學(xué)生雖進(jìn)行了系統(tǒng)的模擬培訓(xùn)，但往往一到臨床上需要CPR時(shí)手忙腳亂，緊張、不知所措，比如沒有判斷周圍環(huán)境是否安全；事先沒有和家屬進(jìn)行溝通是否需要復(fù)蘇；沒有判斷是否是困難氣道，進(jìn)行去氮給氧就忙著準(zhǔn)備氣管插管用物；沒有做好自我防護(hù)如戴好手套、口罩和帽子等；醫(yī)護(hù)配合不連貫?zāi)酰磯簳r(shí)沒有囑護(hù)士把氣墊床放氣置患者于硬板床上及開放氣道時(shí)拿掉枕頭，忘記“氣管插管時(shí)拿掉假牙，球囊面罩通氣時(shí)保留假牙”這一原則等。諸多問題可能在臨床實(shí)戰(zhàn)時(shí)才會(huì)暴露。在學(xué)生考核合格后，一方面我們囑其繼續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練，另一方面利用課后業(yè)余時(shí)間及臨床實(shí)習(xí)多去急診科跟隨帶教老師值班，協(xié)助搶救患者及120出車，通過這種早臨床、多臨床的帶教，進(jìn)而加深了學(xué)生對(duì)CPR的掌握。

5 注重培養(yǎng)急診思維，中西醫(yī)結(jié)合

急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“救人治病”，即將搶救生命作為第一目標(biāo)，只有生命體征穩(wěn)定，才能贏得確定診斷和針對(duì)病因治療的時(shí)機(jī)，具有綜合分析、側(cè)重功能、逆向思維和時(shí)限緊迫的特點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念，在時(shí)間窗內(nèi)實(shí)行目標(biāo)治療，臨床預(yù)后更好，首先搶救生命，邊救治、邊觀察、邊診斷，救治中繼續(xù)觀察病情變化，重復(fù)評(píng)估治療效果［1］。而CPR最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)這些特點(diǎn)，多項(xiàng)研究表明早期實(shí)施CPR、早期電除顫、建立有效的人工氣道有助于提高復(fù)蘇成功率［2-3］。在教學(xué)時(shí)把“時(shí)間就是生命”這一理念以及相關(guān)急救原則貫徹始終。心功能充分恢復(fù)是自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的標(biāo)志性因素，但腦功能恢復(fù)正常是復(fù)蘇成功的標(biāo)志性因素。每延長(zhǎng)1 min，心搏驟?；颊哌_(dá)到以上兩個(gè)目標(biāo)的可能性就會(huì)減小。心搏驟停患者的復(fù)蘇不能以ROSC為終點(diǎn)。快速診斷和合理治療誘發(fā)心搏驟停的病理狀態(tài)以及心搏驟停引起的病理狀態(tài)，以及運(yùn)用目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)治療可改善患者預(yù)后［4］。在復(fù)蘇教學(xué)方面，要指導(dǎo)學(xué)生摒棄門戶之見，中、西醫(yī)兩種不同理論體系的醫(yī)學(xué)理念和方法相互滲透，取長(zhǎng)補(bǔ)短，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則的中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行，有利于提高治療質(zhì)量和效果。除了西藥如腎上腺素、胺碘酮等，中醫(yī)藥的運(yùn)用不容忽視，中西醫(yī)結(jié)合綜合救治能提高復(fù)蘇成功率。如近年研究表明參附注射液對(duì)血清S100 β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度的升高具有明顯的抑制作用，尤其是大劑量應(yīng)用對(duì)大鼠CPR后腦缺血損傷具有較明顯保護(hù)作用［5］。參附注射液及在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥四逆湯可改善心臟驟停、復(fù)蘇后心功能不全，可能是防治復(fù)蘇后心功能不全的有效途徑［6-7］。

總之，CPR是急診搶救心跳驟?；颊叩氖滓夹g(shù)，具有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用價(jià)值，是急診臨床帶教中最關(guān)鍵的課程之一。早期實(shí)施正確CPR、早除顫、早期建立有效的人工氣道是提高復(fù)蘇成功率的重要措施。用之得當(dāng)確可使患者起死回生，提高醫(yī)學(xué)生的CPR技能，對(duì)于維護(hù)患者生命健康及防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的意義。當(dāng)然，如何提高培訓(xùn)質(zhì)量需要教師尤其是急診工作者關(guān)注的長(zhǎng)期課題，在臨床教學(xué)中要不斷地發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法，使學(xué)生掌握科學(xué)有效的CPR術(shù)，從而全面提高培訓(xùn)質(zhì)量和教學(xué)效果。

［1］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：4-5.

［2］王彩瓊，劉玉群，陳德儀.CPR成功相關(guān)因素的分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（1）：62-63.

［3］鐘堅(jiān)，何景招，李少洪，等.急診搶救CPR成功率提高的原因分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：878-882.

［4］李春盛.羅森急診醫(yī)學(xué)［M］.7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：57-67.

［5］章杰，陳壽權(quán)，李章平，等.參附注射液對(duì)大鼠CPR后腦缺血損傷保護(hù)作用的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（7）：1631-1634.

［6］梁道業(yè)，馬春林，林正佳，等.四逆湯防治CPR后心功能不全的臨床觀察［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，16（2）：32-34.

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1004-745X（2014）08-1496-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.042

2014-05-01）