劉紅蕓 王曉良

（四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川 綿陽 621900）

苓桂術(shù)甘湯加減治療痰飲病舉隅

劉紅蕓 王曉良

（四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川 綿陽 621900）

苓桂術(shù)甘湯加減 治療 痰飲病

1 痰飲概念及分類

痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某一部位的一類病癥。痰，古作淡，淡與澹通，形容水的淡蕩流動；飲，水也。故亦有稱為“淡飲”、“流飲”者［1］。飲證早見于《內(nèi)經(jīng)》，即有“積飲”之說，如《素問·六元正紀(jì)大論》曰“太陰所致，為積飲否隔”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧皾耧嬎ⅰ癫》e飲”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇首次明確提出了“痰飲”的名稱：“問曰，夫有四飲，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。問曰四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲?？饶嬉邢?，短期不得臥，其形如腫，謂之支飲”。從以上論述中依病位分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。由此可見，痰飲又分廣義的痰飲和狹義的痰飲。廣義的痰飲是包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。百病皆有痰作祟，怪病多痰，痰飲致病癥狀復(fù)雜，證候多變。癥狀以嘔、咳、喘、滿、痛、腫、悸、眩八類為主。

2 痰飲病的病機(jī)及治則

《素問·經(jīng)脈別論》篇曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。說明痰飲的形成與肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)有關(guān)，而脾（胃）則為病變中心。肺主治節(jié)，肺通過宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道的功能來治理和調(diào)節(jié)津液的輸布、運(yùn)行和排泄。手太陰肺之經(jīng)脈起于中焦，肺中津氣靠脾胃運(yùn)化水谷精微來奉養(yǎng)，因而肺中津氣之盛衰多取決于脾胃運(yùn)化功能之強(qiáng)弱。腎主水，脾運(yùn)化傳輸水濕，只有脾胃充分發(fā)揮其樞紐作用，輸化運(yùn)轉(zhuǎn)水液，腎臟才能氣化津液分清別濁，以維持其全身水液代謝的平衡。脾為后天之本，三臟之中，脾對于水液代謝的調(diào)節(jié)尤為重要。痰飲病邪的病理特性可概括為以下四點(diǎn)：一是飲為陰邪，阻遏陽氣；二是質(zhì)地清稀，停留人體局部；三是病機(jī)要點(diǎn)責(zé)之于脾；四是飲邪“得溫則行，得寒則聚”。病機(jī)主要是因脾陽虛衰導(dǎo)致水飲停聚體內(nèi)局部臟腑經(jīng)絡(luò)而致病，正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為痰飲病總的治療原則，而且逐水、利水、發(fā)汗之劑，亦應(yīng)佐以溫藥。

此外，治療痰飲病還應(yīng)分清標(biāo)本緩急，根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取不同的治療方法，在表者宜溫散發(fā)汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補(bǔ)，邪實(shí)者宜攻，正虛邪實(shí)并重宜攻補(bǔ)兼施，寒熱錯雜者宜溫涼并用。正如《中庸》曰“致中和，天地位焉，萬物育焉”。若陰陽歸位，生化有序，陰平陽秘，則氣血通暢，何來之痰飲。和法的主要含義是使陰陽和諧。陽虛者，當(dāng)振奮陽氣；寒邪盛者，當(dāng)祛邪復(fù)陽；郁閉者，當(dāng)通暢陽氣。用和的方法，使陰陽歸位，恢復(fù)生機(jī)。然具體治療時應(yīng)跟據(jù)臟腑特性，邪正虛實(shí)，作因勢利導(dǎo)地治療，從而取得療效［2］。

3 苓桂術(shù)甘湯治療痰飲病機(jī)理

苓桂術(shù)甘湯為《金貴要略》之方劑，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成。方中茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，兩藥共用，以溫陽化水；白術(shù)健脾燥濕，甘草和中益氣，兩藥相協(xié)，又能補(bǔ)土治水［3］。原方主治中陽不足之痰飲。溫藥具有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道的作用。人以陽氣為本，所以，肺氣溫則腠理開發(fā)，水道通調(diào)，治節(jié)有序；脾氣溫則運(yùn)化輸布精微，飲不致集聚內(nèi)停；肝溫而條達(dá)，氣機(jī)暢達(dá)，水濕得以疏泄；腎氣溫煦，清陽蒸騰，暖澤臟腑，藏瀉正常，水無泛濫之慮；陽得振，離照當(dāng)空，陰霾自散［4］。

4 臨床驗(yàn)案

4.1 苓桂術(shù)甘湯治療抑郁癥 患者：王某，男性，70歲，退休職工。于2013年7月就診。患者因近半年來每遇氣溫下降、天氣陰霾等則出現(xiàn)情緒低落、精神不濟(jì)、疲乏無力、思睡、頭昏沉、不思飲食，不解大便，全身困重不適，一旦天氣轉(zhuǎn)陽光明媚則上述癥狀不治而愈。到某醫(yī)院西醫(yī)作全面檢查均無明顯異常，診斷“抑郁癥”。近日因天氣轉(zhuǎn)陰，上述病情加重?；颊呔驮\時痛苦面容，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弱。中醫(yī)診為痰飲（陽虛痰飲證），予苓桂術(shù)甘湯加四君子湯加味。茯苓15 g，桂枝15 g，生、炒白術(shù)各 15 g，甘草 5 g，陳皮 10 g，姜半夏15 g，蒼術(shù)15 g，黨參15 g，白豆蔻10 g，藿香12 g，石菖蒲12 g。服3劑后復(fù)診，上癥大減，繼服3劑病愈。3月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者此案臨床癥狀，當(dāng)屬痰飲所致，患者稟賦不足，加之夏季潮濕，加重病情，出現(xiàn)一系列陽虛痰飲困阻之癥狀。方投苓桂術(shù)甘湯加姜半夏、陳皮溫化水飲，振奮中陽；黨參、炒白術(shù)健脾化飲；石菖蒲升陽豁痰開竅；蒼術(shù)、白豆蔻、藿香芳香醒脾，諸藥共奏溫陽化飲、健脾益氣之功。

4.2 苓桂術(shù)甘湯治療風(fēng)心病，胸痛 患者：劉某，女性，72歲，退休教師。于2010年6月就診?；颊叻磸?fù)心慌，氣短20年，時伴胸痛。確診“風(fēng)心病，二尖瓣狹窄”，一直口服地高辛（半片每日）、華法林、益母多、阿斯匹林、倍他樂克等。長期房顫。3年前因腦梗死病史，遺留有輕微面癱，無肢體癱瘓。20 d前患者因“肺部感染；風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功Ⅲ級；腦梗死后遺癥”住院，數(shù)日前“肺炎”治愈出院。就診時癥見：心慌，氣短加重半月余，伴心前區(qū)憋悶，疼痛，日發(fā)數(shù)次。含服復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等可緩解。乏力、動則尤甚?？人?、少痰，色白不易咯，納食欠佳，二便調(diào)，平時怕冷，舌質(zhì)暗紅，尖鮮紅，苔白膩，脈結(jié)代。中醫(yī)診為心悸（心陽虛衰，痰飲化熱、血瘀氣滯），治以益氣溫陽蠲飲、清熱化痰活血，藥用茯苓15g，桂枝10g，白術(shù)15g，甘草5g，黃芪40g，黨參15g，炒山藥20 g，瓜簍皮15 g，薤白10 g，檀香6 g，法半夏12 g，陳皮10 g，丹參15 g，黃連10 g。服藥3劑后，癥狀有所改善。繼服上藥30劑，癥狀基本緩解。繼上方加減10劑調(diào)理。1年后隨訪患者數(shù)十日偶出現(xiàn)輕微胸悶胸痛，均能自行緩解。

按：患者素體脾陽虛衰，痰飲內(nèi)生，痹阻心陽，則心慌，氣短，乏力，動則尤甚，咳嗽、咯痰。痰飲郁而化熱，則咳嗽、少痰，色白不易咯，舌尖鮮紅。心陽虛無力推動血液運(yùn)行，加之痰飲阻滯而現(xiàn)氣滯血瘀，癥見舌紫暗、胸痛。方中桂枝、薤白辛溫散寒通陽，茯苓淡滲利水，黃芪、黨參、炒山藥、白術(shù)健脾化痰，陳皮，法半夏燥濕化痰，甘草和中益氣，黃連清熱，丹參活血，共奏益氣溫陽、清熱化痰、活血行氣之功。

4.3 苓桂術(shù)甘湯治療頸椎病，椎基底動脈供血不足患者：羅某，女性，68歲。于2013年11月8日就診?；颊哂小邦i椎病，椎基底動脈供血不足”病史。近日突發(fā)頭昏沉，輕微視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，無耳鳴，納差，二便調(diào)，平素怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔水滑，脈滑。中醫(yī)診為眩暈（痰飲阻滯），治以溫陽蠲飲、健脾開胃，藥用茯苓15 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，甘草6 g，法半夏10 g，陳皮8 g，生姜10 g，砂仁6 g（后下），天麻15 g，石菖蒲10 g。服3劑后復(fù)診，上癥大減，效不更方，守方3劑后臨床癥狀基本消失。

按：患者有“頸椎病，椎基底動脈供血不足”病史。此次突發(fā)頭昏沉，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，平素怕冷。舌質(zhì)淡紅，苔水滑，脈滑等脈證表現(xiàn)，一派脾虛水停，痰飲內(nèi)阻的征象。脾虛中陽不運(yùn)，痰飲之邪上蒙清竅，變生眩暈，故以苓桂術(shù)甘湯加蒼術(shù)、陳皮、法半夏等溫陽健脾化痰，石菖蒲升陽豁痰開竅，砂仁、生姜和胃，天麻平肝定眩治其標(biāo)。全方共奏溫陽健脾、化痰定眩之功效。

4.4 苓桂術(shù)甘湯治療支氣管哮喘 患兒：潘某，男性，4歲，于2014年1月13日就診?；純河小爸夤芟辈∈罚磸?fù)發(fā)作，發(fā)作時門診服用抗過敏西藥控制。2 d前哮喘復(fù)發(fā)，喉間如水雞聲，凌晨5、6時尤重。服用西藥后出現(xiàn)腹痛等不適，故停用?？滔拢汉粑鼩饧?，凌晨5、6時尤重，咳嗽，咳痰（患兒不會吐痰而咽下），流少許清黃濁涕，納食一般，大小便，舌質(zhì)紅，苔微膩，脈浮。中醫(yī)診為痰飲（外感風(fēng)寒，飲邪郁而化熱），治以宣肺平喘，清熱化飲，藥用茯苓8 g，白術(shù)5 g，桂枝5 g，甘草3 g，炙麻黃5 g，細(xì)辛2 g，五味子5 g，白芍7 g，法半夏5 g，石膏20 g，桑白皮8 g，地骨皮8 g，炙紫菀8 g，服1劑。隔日就診，上癥明顯好轉(zhuǎn)，訴納差，加萊菔子8 g，繼服1劑。繼續(xù)好轉(zhuǎn)，舌紅好轉(zhuǎn)，苔薄，中部微膩。上方去細(xì)辛、地骨皮，加黨參8 g，服4劑而愈。1個月后隨訪，尚未復(fù)發(fā)。

按：本案患兒有多年“支氣管哮喘”病史，納差，屬于素體陽虛飲停，郁而化熱。今外寒引動內(nèi)飲而致。與苓桂術(shù)甘湯加法半夏、炙紫菀溫陽蠲飲，健脾化痰止咳；炙麻黃，細(xì)辛祛風(fēng)宣肺散寒平喘；白芍養(yǎng)血以佐制麻黃、桂枝、細(xì)辛之溫燥；五味子收斂肺氣，石膏、桑白皮、地骨皮清肺瀉熱。

［1］張伯臾，董建華，周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上海科技出版社，1985：83.

［2］姜寅光.病痰飲者當(dāng)以溫藥和之之再思考［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（12）：1079-1080.

［3］李克光，楊百茀.金貴要略講義［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1985：133.

［4］朱林平.《金貴要略》痰飲病治法淺識［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（3）：500-501.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.082

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