李 凱，李 秘，江 泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

陸淵雷，名彭年，字淵雷，江蘇川沙縣人，民國時期著名的中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)教育家和著述家［1］。其學(xué)術(shù)思想以“中醫(yī)科學(xué)化”為代表，力主中西醫(yī)之匯通。在對中醫(yī)概念“陽氣”的認(rèn)識上，認(rèn)為“人體賴熱量以生存，進(jìn)食即所以增入熱量，而時下病人與醫(yī)家，均習(xí)慣喜用清涼藥，即使已感受風(fēng)寒，亦不敢與、不敢服溫表藥。不知人身陽氣，時常被損，不易發(fā)覺，乃至陽氣不足以維持生命時，雖欲溫復(fù)之，已不能為力。”故筆者特撰此文闡述陸淵雷對溫陽法的運用，并擷取其醫(yī)案予以佐證，旨在指導(dǎo)今日之臨床。

1 中西醫(yī)匯通，溫陽法可搶救器官之衰弱

陸淵雷認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官衰弱、功能低下等病證隸屬于中醫(yī)陽虛證、亡陽證范疇，當(dāng)從溫陽角度進(jìn)行治療，其方藥以附片、干姜及真武湯、四逆湯之類為代表。如陸淵雷明確指出:“干姜與附子俱為純陽大熱之藥，俱參使功能亢進(jìn)”，“四逆湯為強(qiáng)心主劑”。

在具體使用溫陽方藥時，陸淵雷頗有心法。其一，根據(jù)病位不同選藥不同，充分發(fā)揮藥物的歸經(jīng)作用。如其主張“心臟衰弱，細(xì)胞之生活力減退者，用附子”，“肺寒、胃寒、腸寒者，用干姜”。其二，根據(jù)病勢輕重不同選藥不同，體現(xiàn)了病重藥重、病輕藥輕的施藥原則:“仲景于亡陽虛脫之證，必用生附子配干姜，甚或依證更配以人參”。若病情較輕，“仲景于陽虛證，心臟衰弱不甚者，量亦不大”。其三，客觀對待中藥和西藥的效果。對于西醫(yī)的器官衰弱、功能低下病或者說中醫(yī)的陽虛證、亡陽證，陸淵雷指出西藥效速且療效確切，中藥效穩(wěn)而持久:“初用時，雖不及西藥之效速而確，然連續(xù)用之，至回陽之后，往往從此遂愈，更無流弊?！?/p>

案 1［1］:葉先生，初診，病后常手足汗而心悸，振振欲擗地?？诳什挥嫞蟊悴徽{(diào)，寐不安，多夢。脈左細(xì)右浮，舌上薄白。神經(jīng)與心臟俱弱，胃腸又不和。處方:云苓15 g，黑附塊9 g(先煎)，姜夏12 g，炙草3 g，生白術(shù)9 g，川連1.5 g，干姜3 g，紅棗4枚(去核)，白芍 9 g，淡芩 6 g，太子參 9 g。

按:《傷寒論》中真武湯證為“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗者，真武湯主之”［2］。從患者癥狀可知，此患者正是陽虛水泛之真武湯證，另患者腸胃不和，故加用半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)和腸胃。除此案外，《陸淵雷醫(yī)案》中“少陰病”篇尚有“脈舌俱不足，殆心臟衰弱所致”，“脈稍起，舌仍虛，總之心臟稍好轉(zhuǎn)，屬慢性支氣管炎，無法根除之”等記載。從中可以看出，陸淵雷把陽虛證、亡陽證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的機(jī)體器官衰弱、功能低下相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，雖然引入西醫(yī)學(xué)認(rèn)識，但仍不忽略中醫(yī)之四診合參，尤重舌脈在疾病過程之變化，此點也是值得后人學(xué)習(xí)之處。

2 溫陽法針對疾病共性病機(jī)用于痢疾等治療

在《陸淵雷醫(yī)案》所收錄的7例痢疾醫(yī)案中，雖然證型有寒有熱、有虛有實，但全部都使用了溫陽法，若證屬陽虛則選用附子、干姜、甘草、補(bǔ)骨脂、赤石脂等;若證屬熱痢，在清熱止痢的基礎(chǔ)上配伍少量溫陽藥，如小劑量的甘草干姜湯，熱痢使用溫陽法，看似治法與病機(jī)不符，但筆者認(rèn)為熱痢使用溫陽法的根據(jù)有二:一是從痢疾的病情發(fā)展角度看，需使用溫陽法。痢疾一病早期可因邪因?qū)嵵虏?，但患者瀉下無度，患病時間一長津液大量丟失，氣隨津脫，即使是熱痢患者也會出現(xiàn)津液不足、陽氣耗損的病機(jī)。既然有陽氣耗損的病機(jī)，使用溫陽之法當(dāng)屬正法。此時雖也有陰傷之候，但治療應(yīng)以溫陽為先。正如《傷寒論》“得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽;若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之”［2］。張仲景在對待這種陰陽俱損的病機(jī)時也是先使用甘草干姜湯“以復(fù)其陽”，待陽回“厥愈足溫”后才考慮芍藥甘草救陰。從陸淵雷痢疾醫(yī)案的記載和所引《傷寒論》條文可知，在急性病同時耗傷陰陽時，當(dāng)以固陽為要，陽氣回復(fù)可固攝和運化陰津，若見陰陽兩耗就陰陽雙補(bǔ)，反而會互相掣肘影響療效。二是從痢疾的共性病機(jī)看，需使用溫陽法。不論是何種證型都會有瀉下、里急后重這樣的共同癥狀，其共同癥狀提示一個共同的核心病機(jī)，即脾之生理在于運化水谷，今瀉下無度、里急后重，是脾失健運的表現(xiàn)。故不管痢疾表現(xiàn)為何種證型，如熱痢、虛寒痢抑或疫毒痢，都有脾失健運這一共性病機(jī)的存在。運化之動力在于脾之陽氣的推動，故要止痢需復(fù)脾之運化，復(fù)脾之運化當(dāng)溫脾之陽氣，此為熱痢亦需使用溫陽法之依據(jù)。

案2［1］:朱居士，初診，佛教居士林。十月四日，痢后重腹痛，晝夜無度。身熱嘔惡，不思食，舌白無苔。病勢頗不廉，為其脈大也。處方:煨葛根9 g，川柏2.4 g，赤芍12 g，桔梗 6 g，炙草 3 g，白頭翁 9 g(酒洗)，川連1.5 g，枳實 6 g，油當(dāng)歸 9 g，秦皮 4.5 g，淡芩 6 g，木香3 g，干姜 3 g。案評:此后不復(fù)來邀。后問他人，知服此一方竟愈矣。余嘗自謂善治痢，非夸也(陸淵雷原文)。

按:此案中患者身熱、脈大等都是熱證的表現(xiàn)，陸淵雷處方中包含葛根芩連湯、白頭翁湯，也說明其辨此例為熱痢。但在方中陸淵雷加用甘草干姜湯這一溫陽之方，根據(jù)有二:一是進(jìn)一步分析癥狀可知，熱痢本應(yīng)舌黃，從舌白可知陽氣已傷，無苔說明陰津已耗，既然陽氣耗損的病機(jī)已現(xiàn)，使用甘草干姜湯溫陽之法當(dāng)屬正法。二是甘草干姜湯溫運脾陽，能針對脾失健運的共性病機(jī)。

3 溫陽法作為補(bǔ)法，用于疾病向愈期調(diào)治

溫陽法作為補(bǔ)法之一，用于陽虛證的調(diào)治，尤其是在疾病向愈期尤為常用，陸淵雷使用經(jīng)驗為:第一，以脈象為診斷陽虛的眼目。從陸淵雷治療陽虛證的醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)，其診斷陽虛之證尤重脈象，以脈遲、緩或微弱、沉細(xì)欲絕為要點，如陸淵雷醫(yī)案中見到患者舌苔厚膩或厚干等。但如脈象具有有遲、弱、緩等陽虛之征，仍宗溫陽之法為主治療。第二，溫陽必兼補(bǔ)氣。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，意指氣虛未愈，病情進(jìn)一步惡化，氣虛之極則為陽虛。因此，如果已然陽虛，在溫補(bǔ)陽氣時必須兼以補(bǔ)氣，所謂“溫必兼補(bǔ)”，故陸淵雷在使用溫陽藥時常同時配伍補(bǔ)氣藥，如附子、人參同用，溫陽、補(bǔ)氣共用，以提高溫陽之療效。第三，溫中有通。在溫補(bǔ)之時陸淵雷喜選用附子、干姜、桂枝之屬，筆者認(rèn)為此類藥物具有辛溫之特點，性溫則能補(bǔ)陽氣之虛，味辛能散、能通，又能助陽氣之動，如此契合“陽主動”的生理特點，使補(bǔ)中通，不致壅遏。

案3［1］:樊女，初診，宿有胃病，往日發(fā)惟胃脘悶，此次則痛作且痛處偏右，舌苔厚膩、偏右更厚，脈遲、有噫氣。方藥:川連1.5 g，桂枝尖4.5 g，太子參12 g，干良姜各1.5 g，姜夏9 g，薤白9 g，栝樓9 g，炒茅術(shù)6 g，旋覆花6 g，代赭石12 g，炙甘草3 g，生姜6 g，紅棗4枚(二診略)。，三診:得小量棱莪，胸次松動，但脈殊微弱，此宜攻補(bǔ)兼施。又右側(cè)自咽喉至胸脘，俱覺障礙，則病涉神經(jīng)。方藥:當(dāng)歸9 g，人參須6 g，黑附塊3 g(先煎)，白芍 6 g，良姜 3 g，制香附 9 g，莪術(shù) 4.5 g，三棱 4.5 g，蝎尾 3 支，防風(fēng) 3 g，郁杏仁各3 g，內(nèi)金炭9 g，生麥芽9 g。

按:此案患者胃病經(jīng)過前二診調(diào)治，至三診陸淵雷認(rèn)為治法應(yīng)“攻補(bǔ)兼施”。從其用藥“當(dāng)歸9 g、人參須6 g、黑附塊3 g、白芍6 g、良姜3 g”可以看出，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰，人參益氣，附子、良姜溫陽，其中附子、良姜也做為補(bǔ)益藥使用，達(dá)到溫陽之效。

4 對溫陽過程中不良反應(yīng)的認(rèn)識與處理

陽藥性溫而主動，若稍有過量在人體就會有明顯反應(yīng)，且陽藥之中如附子、細(xì)辛本身就具有毒性，易引起不良反應(yīng)，所以在使用溫陽法時還需掌握好使用陽藥后不良反應(yīng)的認(rèn)識和對其的處理。

第一，若病證未愈，不良反應(yīng)已顯，亦堅持溫陽法。若結(jié)合舌脈及全身癥狀陽虛病證仍存在，其處理是“有是證用是藥”，繼續(xù)溫陽之法，但是在選藥上略有考究。如去掉峻猛之品如附子，保留緩和之品如干姜，既減緩溫陽過程中的不良反應(yīng)，又保留溫陽之效。第二，若病證已愈，不良反應(yīng)出現(xiàn)，稍用清涼之法。若陽虛證已愈，確屬藥過病所，則遵陸淵雷所言“若熱藥稍過，人體立即發(fā)覺，稍用清涼藥，即可平復(fù)”。

案4［1］:姚先生，初診髖骨于睡夢中劇痛。寐愈酣，痛愈甚。天愈熱，亦愈甚。脈遲，舌厚而白，應(yīng)是水氣。方藥:赤白茯苓各12 g，茅白術(shù)各6 g，炙草3 g，赤白芍各12 g，干姜3 g，黑附塊6 g(先煎)，當(dāng)歸9 g，澤瀉12 g。二診:腰髖痛，與苓姜術(shù)甘芍草附合劑，痛處頗瘥。而新加齒痛是上部不耐溫藥、舌白膩。方藥:赤白芍各12 g，干姜3，澤瀉12，蒼白術(shù)各6，炙草 3，杏仁 15 g。

按:此案中患者經(jīng)姜、附等溫陽藥治療腰髖痛緩解，但“新加齒痛”陸淵雷認(rèn)為是“上部不耐溫藥”。但腰髖痛并未痊愈，陽虛證仍存在，陸淵雷繼用溫陽之法，但是在選藥上略有考究?！侗静菡x》云:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽之要藥。［3］”故去掉峻猛之附子，保留緩和之干姜。陽氣于人體的重要性勿庸多言，陸淵雷中西醫(yī)匯通表述的“人體賴熱量以生存”也說明了他在臨床中對人體陽氣的重視。將其經(jīng)驗用之臨床，需詳審舌、脈、癥狀，細(xì)辨中醫(yī)陽虛之證，同時可參以器官衰弱、功能低下之西醫(yī)學(xué)診斷，適時適量地使用溫陽之法，方能取得良好的療效。

［1］楊枝青，畢麗娟.陸淵雷醫(yī)案［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010.1:1，95，153，68，64.

［2］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:93，95.

［3］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:274.