梅玲明，陳 翔，楊冬仙，姚咸省，鄭士直，俞嬌鴦

建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度是推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和分級診療體系的關(guān)鍵舉措[1]。我國目前雙向轉(zhuǎn)診工作推進緩慢，缺乏網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療信息交流平臺、轉(zhuǎn)診流程不明確、轉(zhuǎn)診醫(yī)院信任度不夠、缺乏行政支持及醫(yī)保激勵政策等過程管理不順暢是制約雙向轉(zhuǎn)診的主要因素[2]。信息化在雙向轉(zhuǎn)診中具有至關(guān)重要的作用，有57.84%的醫(yī)務(wù)人員認為影響雙向轉(zhuǎn)診工作的重要障礙是“醫(yī)療機構(gòu)缺乏信息溝通”[3-4]，而缺乏有效的管理機制是雙向轉(zhuǎn)診落實困難的根本原因之一[5]。2011年我縣作為浙江省公立醫(yī)院改革的試點單位之一，在縣醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)化平臺，以縣-社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動的模式開展雙向轉(zhuǎn)診工作，通過2年多的運行，上轉(zhuǎn)率和下轉(zhuǎn)率均穩(wěn)步提升，雙向轉(zhuǎn)診工作漸趨規(guī)范。

1 縣-社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動的主要操作模式

1.1 前期三方聯(lián)動籌備 作為浙江省臺州市雙向轉(zhuǎn)診試點單位，在市政府及縣政府的高度重視下，由縣衛(wèi)生局、縣人民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院三方共同參與進行前期的調(diào)研和政策制度的制定，確保思想和行動達成一致。一是進行充分調(diào)研，達成共識：由三門縣衛(wèi)生局牽頭，縣人民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生院代表共同參與雙向轉(zhuǎn)診工作的調(diào)研和考察，研究具體的方案。二是建立制度和政策保障：三方商榷確定雙向轉(zhuǎn)診具體實施方案，明確各方的具體工作職責(zé)、轉(zhuǎn)診指征及要求、量化考核方法、轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診及享受農(nóng)村醫(yī)療保險優(yōu)惠報銷政策等。三是建立縣-社區(qū)信息化網(wǎng)絡(luò)：在縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署下，各社區(qū)衛(wèi)生院配備計算機辦公系統(tǒng)，與縣人民醫(yī)院HIS、LIS、PACS、預(yù)約系統(tǒng)等工作站兼容，建立轉(zhuǎn)診預(yù)約、影像會診中心、臨檢中心的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享。四是簽訂合作協(xié)議：初期選擇一個社區(qū)衛(wèi)生院與縣人民醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診試運行工作，3個月后與全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心均簽訂協(xié)議確立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，向全縣推廣開展雙向轉(zhuǎn)診工作。

1.2 建立“三個中心”聯(lián)動方式 在縣人民醫(yī)院設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診中心、影像會診中心、臨檢中心，開展由縣人民醫(yī)院為主導(dǎo)的與社區(qū)聯(lián)動的轉(zhuǎn)診會診工作。一是雙向轉(zhuǎn)診中心建設(shè)：雙向轉(zhuǎn)診中心設(shè)立在縣人民醫(yī)院的門診部，配有1名專職管理人員和2名工作人員，負責(zé)全縣轉(zhuǎn)診工作的協(xié)調(diào)和落實，各社區(qū)均固定1名雙向轉(zhuǎn)診具體責(zé)任人，開展具體的轉(zhuǎn)診工作并建立全縣雙向轉(zhuǎn)診負責(zé)人通訊錄；縣醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診工作專家?guī)?，各科主任為?lián)絡(luò)責(zé)任人，主治以上醫(yī)生為雙向轉(zhuǎn)診工作具體聯(lián)絡(luò)人，負責(zé)雙向轉(zhuǎn)診患者的具體接診及定期對社區(qū)醫(yī)生進行技術(shù)指導(dǎo)。二是影像會診中心建設(shè)：影像會診中心設(shè)立在縣人民醫(yī)院的放射科，由放射科主任兼職中心主任，挑選主治以上職稱的放射診斷醫(yī)師為專家?guī)斐蓡T，社區(qū)醫(yī)生完成對社區(qū)就診患者登記、攝片、圖像上傳及書寫診斷報告和發(fā)出會診請求，系統(tǒng)向影像會診中心的專家發(fā)送會診通知短信，專家在30 min內(nèi)完成社區(qū)申請報告的會診審核并簽名，下傳審核報告，在社區(qū)衛(wèi)生院打印報告單，縣衛(wèi)生局按影像會診的例次給會診專家發(fā)放補貼。三是臨檢中心的建設(shè)：臨檢中心設(shè)立在縣人民醫(yī)院的檢驗科，各社區(qū)將需要上送的標本采集后通過聯(lián)網(wǎng)的LIS系統(tǒng)進行條形碼掃描后，由物流車每天定時送到臨檢中心進行檢驗，如需要進行血清分離等先在社區(qū)分離后再上送，在社區(qū)工作站能查看本院上送的檢驗結(jié)果報告并打印，由臨檢中心統(tǒng)一進行質(zhì)控，檢驗費用由社區(qū)負責(zé)收取，年度按項目統(tǒng)計支付給臨檢中心相關(guān)費用。

2 規(guī)范轉(zhuǎn)診過程管理的具體措施

2.1 完善轉(zhuǎn)診流程，方便患者就診

2.1.1 上轉(zhuǎn)流程 社區(qū)有符合上轉(zhuǎn)指征的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過預(yù)約方式或轉(zhuǎn)診的方式進行上轉(zhuǎn)，將患者信息及病情資料輸入平臺，上傳到縣雙向轉(zhuǎn)診辦公室，縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診工作人員根據(jù)患者提供的病史特點及具體轉(zhuǎn)診要求聯(lián)系相關(guān)高資質(zhì)的?？漆t(yī)生看診或預(yù)約就診或檢查，預(yù)約就診患者預(yù)約成功時會收到預(yù)約短信，告知約定就診時間及具體就診流程。社區(qū)醫(yī)生錄好上轉(zhuǎn)病情資料后打印轉(zhuǎn)診單或填寫轉(zhuǎn)診單交給患者，告知患者轉(zhuǎn)診注意事項，憑轉(zhuǎn)診單到縣雙向轉(zhuǎn)診辦公室優(yōu)先安排掛號、就診、檢查、住院等，就診結(jié)束后，由縣雙向轉(zhuǎn)診辦公室將患者的就診情況通過平臺下傳給社區(qū)衛(wèi)生院。

2.1.2 下轉(zhuǎn)流程 縣醫(yī)院的住院患者出院時，由電子病歷系統(tǒng)將患者的出院小結(jié)導(dǎo)入到轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺，凡符合下轉(zhuǎn)指征的患者，雙向轉(zhuǎn)診中心負責(zé)將患者的基本信息、入出院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、實驗室檢查結(jié)果、出院情況、出院指導(dǎo)及隨訪信息等相關(guān)資料通過平臺下傳到相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生院。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者的病情資料和隨訪要求，安排患者在社區(qū)繼續(xù)住院康復(fù)治療或開展針對性的隨訪，對門診隨訪的患者需要定期復(fù)查的檢驗項目或影像檢查，直接在社區(qū)進行采樣或攝片，由臨檢中心和影像會診中心檢查審核出報告，在社區(qū)打印報告單。

2.2 加強宣傳，提高知曉度

2.2.1 公共媒體宣傳 利用電視臺做雙向轉(zhuǎn)診就診模式及政策優(yōu)惠專題宣傳節(jié)目，讓群眾知曉何謂雙向轉(zhuǎn)診，雙向轉(zhuǎn)診就診流程以及通過雙向轉(zhuǎn)診住院的患者可享受農(nóng)村醫(yī)療保險報銷優(yōu)惠政策、享受優(yōu)先安排就診、優(yōu)先安排檢查及住院、享受?？浦髦我陨蠈＜?guī)旖釉\等優(yōu)惠條件，同時通過地方新聞報紙、廣播、新聞短信等方式進行宣傳。

2.2.2 墻報宣傳 在縣級醫(yī)院各個公共區(qū)域如門診大廳、住院大廳、門診候診區(qū)域、實驗室檢查科室的候診廳均設(shè)有雙向轉(zhuǎn)診及其優(yōu)惠政策宣傳，候診區(qū)域標有轉(zhuǎn)診、預(yù)約優(yōu)先的告示，各社區(qū)衛(wèi)生院也設(shè)有雙向轉(zhuǎn)診政策及流程介紹、預(yù)約流程及注意事項介紹等。

2.2.3 宣傳處方及醫(yī)護人員宣傳 組織全院醫(yī)務(wù)人員進行雙向轉(zhuǎn)診流程、相關(guān)政策、轉(zhuǎn)診指征等學(xué)習(xí)，制定宣傳處方，在門診大廳及住院收費處進行發(fā)放，病區(qū)的醫(yī)護人員對住院的患者進行宣傳，社區(qū)衛(wèi)生院的工作人員對就診的患者進行宣告、轉(zhuǎn)診患者與群眾之間宣傳等。

2.3 開展社區(qū)預(yù)約，拓展轉(zhuǎn)診方式 完善轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺，由信息中心將社區(qū)轉(zhuǎn)診平臺與縣人民醫(yī)院預(yù)約掛號系統(tǒng)接通，患者在社區(qū)就診時能直接預(yù)約縣醫(yī)院專家就診，社區(qū)醫(yī)生在轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺上能直接查看縣醫(yī)院專家的個人介紹、相片、出診時間及所余預(yù)約號等信息供患者選擇?？筛鶕?jù)患者的實際需求直接為患者預(yù)約專家就診，預(yù)約成功當時及在就診前1 d患者會接到來自縣醫(yī)院服務(wù)中心的預(yù)約短信，顯示預(yù)約號及預(yù)約就診的注意事項，提醒患者準時赴約就診。

2.4 縣-社區(qū)聯(lián)動隨訪，開展轉(zhuǎn)診患者延續(xù)健康管理干預(yù) 對符合下轉(zhuǎn)指征的患者，由縣醫(yī)院的主管醫(yī)生制定詳細的康復(fù)診療計劃，設(shè)定隨訪及門診復(fù)查指標要求，通過轉(zhuǎn)診平臺將康復(fù)診療計劃下轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診后3 d內(nèi)社區(qū)醫(yī)生開展上門或電話隨訪，根據(jù)要求開展個性化的追蹤隨訪，縣醫(yī)院的專科團隊開展?？齐S訪，并做好網(wǎng)絡(luò)隨訪記錄，及時提醒患者到相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生院進行化驗、放射影像復(fù)查等，由縣醫(yī)院的臨檢中心或影像會診中心進行檢驗或會診審核出結(jié)果，在各社區(qū)直接打印報告單，方便患者復(fù)查，無需患者到縣醫(yī)院復(fù)查，同時社區(qū)可以將患者的檢查結(jié)果通過平臺信息及時聯(lián)系其經(jīng)管醫(yī)生商定診療康復(fù)計劃，尤其方便慢性病患者的管理，提高診療依從性。

2.5 完善獎懲機制，鼓勵醫(yī)生參與轉(zhuǎn)診 為提高醫(yī)生轉(zhuǎn)診工作積極性及建立約束管理機制，出臺了雙向轉(zhuǎn)診工作獎懲規(guī)定，明確了各臨床、醫(yī)技、服務(wù)窗口雙向轉(zhuǎn)診工作職責(zé)，具體獎勵和處罰措施，制定了上下轉(zhuǎn)診操作流程、社區(qū)預(yù)約操作流程，縣醫(yī)院對下轉(zhuǎn)住院的轉(zhuǎn)診醫(yī)生及接診專家?guī)灬t(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)診成功例次予以獎勵，衛(wèi)生局對上轉(zhuǎn)成功及按要求開展隨訪的社區(qū)醫(yī)生每例予以獎勵，對推諉接診患者或未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)生或科室予以處罰。

3 實施效果

通過縣-社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動的模式規(guī)范轉(zhuǎn)診過程管理，使雙向轉(zhuǎn)診工作有序開展，流程通暢，便捷患者轉(zhuǎn)診。2011年8月—2013年12月，社區(qū)共上轉(zhuǎn)就診5 590人次，其中預(yù)約上轉(zhuǎn)656 人次；縣醫(yī)院共下轉(zhuǎn)7 567人次，其中下轉(zhuǎn)住院 38人次，影像會診中心開展影像讀片會診26 712例次，臨檢中心開展物流檢驗70 355人次。

4 討論

4.1 轉(zhuǎn)診信息化網(wǎng)絡(luò)平臺的搭建是開展雙向轉(zhuǎn)診工作的基礎(chǔ) 2011年前，我縣的雙向轉(zhuǎn)診工作因縣級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生院之間缺乏有效的網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診平臺，患者在進行雙向轉(zhuǎn)診時信息不能在上下級醫(yī)院之間進行傳輸交流，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診流程不暢，患者不便，轉(zhuǎn)診人數(shù)寥寥，使雙向轉(zhuǎn)診工作流于形式，制約雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。2011年由縣政府支持，縣衛(wèi)生局牽頭，在縣人民醫(yī)院和全縣社區(qū)衛(wèi)生院之間建立信息化的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺，集成縣醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)、門診預(yù)約、HIS系統(tǒng)，通過中心建設(shè)實現(xiàn)LIS、PACS等信息資源共享，并逐步建立與社區(qū)的慢性病健康檔案資源接軌，實現(xiàn)縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診患者病情信息資料的互享。上轉(zhuǎn)時社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)診前完成患者信息及病情資料信息傳輸，由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診辦根據(jù)病情選擇專科醫(yī)生就診，減少了患者自己盲目擇醫(yī)的現(xiàn)象，方便患者得到?？苹闹委?，提高診療質(zhì)量。在下轉(zhuǎn)患者時讓社區(qū)責(zé)任醫(yī)生及時得到患者詳細診療資料和出院康復(fù)指導(dǎo)計劃，及時進行轉(zhuǎn)診溝通，方便社區(qū)進行針對性的回訪和健康干預(yù)。通過傳輸影像PACS系統(tǒng)進行遠程會診和檢查報告結(jié)果的發(fā)送以及實行檢驗LIS物流輸送管理，實行檢驗報告結(jié)果分析及報告結(jié)果的傳輸?shù)裙δ埽瓿缮鐓^(qū)檢驗報告結(jié)果互認管理，使患者在社區(qū)就能享受到縣級醫(yī)院的診斷技術(shù)水平，根據(jù)出院康復(fù)計劃在社區(qū)完成對下轉(zhuǎn)患者定期隨訪復(fù)查，同時將慢性病患者檢驗結(jié)果記入患者健康檔案，當病情變化需要上轉(zhuǎn)治療時即可調(diào)取檔案信息進行病情資料的上轉(zhuǎn)。

4.2 建立縣-社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動的管理模式是規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程及制度落實的有效方式 在基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度落實中的兩大關(guān)鍵實施主體即社區(qū)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院，是同屬衛(wèi)生系統(tǒng)的兩個獨立的法人單位，管理及運行機制相對獨立，通過衛(wèi)生局牽頭出臺全縣雙向轉(zhuǎn)診實施方案及各單位雙向轉(zhuǎn)診考核獎懲辦法，并列入各部門年度考核內(nèi)容之一，在制度上將兩個部門聯(lián)系在一起，同時以縣人民醫(yī)院為雙向轉(zhuǎn)診的龍頭單位，對整個雙向轉(zhuǎn)診運行流程及制度執(zhí)行進行持續(xù)跟進，定期向衛(wèi)生局反饋雙向轉(zhuǎn)診運行中存在的問題，組織召開雙向轉(zhuǎn)診工作協(xié)調(diào)溝通會；縣醫(yī)院負責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生院的雙向轉(zhuǎn)診管理專員進行培訓(xùn)，不定期下社區(qū)進行操作指導(dǎo)，將轉(zhuǎn)診流程、預(yù)約操作流程等通過轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺實現(xiàn)在線共享；及時在線發(fā)送知名專家來院坐診等信息，方便社區(qū)預(yù)約專家；在下轉(zhuǎn)患者的病情信息時同時下轉(zhuǎn)經(jīng)管科室及經(jīng)管責(zé)任醫(yī)生的聯(lián)系電話，方便社區(qū)醫(yī)生直接與縣級責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系交流患者病情；同時由衛(wèi)生局牽頭建立衛(wèi)生集團通訊錄，建立互聯(lián)短信方便社區(qū)醫(yī)生和縣級醫(yī)生溝通聯(lián)系等措施，使雙向轉(zhuǎn)診運行流程及制度的落實漸趨規(guī)范。

4.3 開展對下轉(zhuǎn)患者延續(xù)健康管理干預(yù)是提高下轉(zhuǎn)率的有效途徑 下轉(zhuǎn)時將一些康復(fù)狀況比較穩(wěn)定，但仍需要進一步健康隨訪干預(yù)的病例下轉(zhuǎn)給社區(qū)，病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)診條件但相對比較重的患者(仍需住院監(jiān)護)需事先與相應(yīng)社區(qū)聯(lián)系，確認其接診能力再安排轉(zhuǎn)診。對所有下轉(zhuǎn)的患者由?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生共同開展隨訪，及時進行溝通聯(lián)系，必要時進行會診等。社區(qū)按照上級醫(yī)院詳細的出院隨訪計劃，開展針對性的隨訪和門診復(fù)查，每一個隨訪的病例均是一個良好的學(xué)習(xí)案例，需要復(fù)查的患者直接在社區(qū)完成，由縣級醫(yī)院影像會診中心、臨檢中心進行遠程影像會診和出報告，逐步提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)能力，同時通過?？坪腿乒餐_展隨訪，讓患者感受到良好的延續(xù)服務(wù)，提高患者對雙向轉(zhuǎn)診的認可度，逐步解決影響下轉(zhuǎn)的阻礙因素[6-8]，提高下轉(zhuǎn)率。

4.4 政策支持及建立醫(yī)保激勵和約束機制是雙向轉(zhuǎn)診的有力保障 通過由縣政府主導(dǎo)，出臺《關(guān)于調(diào)整三門縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療有關(guān)政策的通知》，對雙向轉(zhuǎn)診就診的住院患者提高農(nóng)村醫(yī)療保險報銷比例(包括社區(qū)上轉(zhuǎn)縣醫(yī)院的住院患者和縣醫(yī)院下轉(zhuǎn)到社區(qū)的住院患者)，使轉(zhuǎn)診的患者受到直接的經(jīng)濟利益激勵，選擇性地激勵居民通過雙向轉(zhuǎn)診方式就診。通過開展多渠道多形式的宣傳，提高了居民對雙向轉(zhuǎn)診就診模式的認識，有利于推進雙向轉(zhuǎn)診工作。同時，當符合雙向轉(zhuǎn)診指征的患者因醫(yī)院(社區(qū))沒有及時予以轉(zhuǎn)診處理時，居民因沒有享受到轉(zhuǎn)診激勵政策會反約束醫(yī)院管理部門按要求執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，這與雷光和[9]提出的“以基本醫(yī)療保險為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵與約束機制構(gòu)建研究”中的建議對策相一致。

4.5 創(chuàng)造患者、社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院三方共贏的格局是推進雙向轉(zhuǎn)診、最終實現(xiàn)分級診療就診模式的長效機制 雙向轉(zhuǎn)診工作的開展，使患者得到更實惠更便捷的醫(yī)療服務(wù)，享受農(nóng)村醫(yī)療保險激勵政策優(yōu)惠和專科化延續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，提高健康管理水平，降低醫(yī)療負擔(dān)。作為縣級醫(yī)院，通過雙向轉(zhuǎn)診工作的開展留住患者減少外流，及時下轉(zhuǎn)社區(qū)延續(xù)康復(fù)治療，縮短住院時間，提高床位利用率；以聯(lián)動的方式加強對出院患者的延續(xù)健康管理干預(yù)，發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，提高出院康復(fù)診療計劃的依從性，降低患者復(fù)住院率及提高患者滿意度，擴大區(qū)域影響力，提高居民在本縣域內(nèi)的就診率，以期達到醫(yī)改目標即在“十二五”末，縣域就診率達到90%以上，拓寬縣級醫(yī)院經(jīng)濟市場和提高社會效益。通過醫(yī)療聯(lián)動及資源共享，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和改善設(shè)備條件，促進社區(qū)服務(wù)能力的提升，為推動分級診療奠定基層基礎(chǔ)；通過患者病情資料的網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，方便社區(qū)建立健康檔案，提高慢病管理水平，推動社區(qū)公共服務(wù)體系的建立，逐步實現(xiàn)分級診療。

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2 趙光斌,杜光會,林敏.制約雙向轉(zhuǎn)診制度實施因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(9):2930-2932.

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4 沙悅,曲朝英,黃曉明,等.北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員對雙向轉(zhuǎn)診和自我認識的調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(6):466-469.

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9 雷光和.以基本醫(yī)療保險為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵與約束機制構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(6):1829-1832.