如果性和生殖健康被認為是男人和女人的權(quán)利，那么良好的避孕咨詢應(yīng)納入到知情選擇當(dāng)中來。這就意味著全科醫(yī)生自己必須掌握各種男性和女性避孕方法，而且能自信地描述各種方法針對不同個體的益處和風(fēng)險。執(zhí)業(yè)醫(yī)生常驚訝于一些女性的避孕選擇，因為這些選擇不符合臨床常規(guī)。避孕方法的應(yīng)用具有個體差異，并非千篇一律。

一個有用的方法是“生命期法”，具體表現(xiàn)了“對你來說在這個時期不妊娠有多重要？”這個問題。這個問題承認一個事實：那就是對于一個年輕婦女來講，如果和未能篤定終身的男人交往，妊娠將是她們最不希望發(fā)生的事情，因此她們最期望獲得最有效的避孕方法。但對于26～30歲的婦女而言，她們的避孕需求是如何合理控制生育間隔而不是是否妊娠，因此她們更易接受效果稍差的避孕方法。

無論選擇哪種避孕方法，重要的是讓婦女有知情權(quán)、得到支持并能夠有效地使用它。隨著使用時間的延長，對所選擇的避孕方法的恐懼緩解，神秘消除，并獲得了必要的知識和技巧。要備份避孕選擇的書面資料，并要提供詢問、隨訪、回顧機會。避孕咨詢是性與生殖健康保健中最具有挑戰(zhàn)性的部分，需要醫(yī)生同時評估非計劃妊娠及性傳播疾病風(fēng)險以及討論性欲及性活動的話題。

1 病案簡介

Sarah是一個15歲的少女，她向她的全科醫(yī)生咨詢避孕問題。她沒有特殊的既往史及家族史，還沒有開始性生活。她和她的一個同學(xué)來咨詢，并要求醫(yī)生不告訴她媽媽這次就診情況。

通過進一步咨詢，醫(yī)生了解到Sarah和她現(xiàn)在的男朋友已經(jīng)交往兩個多月了，并且不久就要發(fā)生性關(guān)系，所以她想在之前做一些正確的事保護自己。盡管從學(xué)校的性教育課堂她已經(jīng)知道需要使用避孕套，她還是想服避孕藥確保自己不妊娠。她乞求醫(yī)生不要告訴她父母，因為他們有宗教信仰，她對他們知道她有性關(guān)系后的做法感到恐懼。經(jīng)過進一步討論，醫(yī)生覺得Sarah是一個有責(zé)任的女孩，她對無保護性生活可能產(chǎn)生的后果有良好的認識。

在接下來的咨詢中全科醫(yī)生給Sarah演示如何使用避孕套，而且讓她在塑料模型上進行練習(xí)。給Sarah量完血壓后，醫(yī)生給她開了低劑量的復(fù)方口服避孕藥(COCP)，并告訴她如何正確服用及何時達到避孕效果。醫(yī)生要求Sarah兩周后隨訪，鞏固她對初次咨詢的相關(guān)信息及進行遠期隨訪。給Sarah提供一些關(guān)于安全性生活、緊急避孕及青年人避孕方面的書面資料。

2 問題及解答

盡管這類咨詢非常常見，但也讓許多全科醫(yī)生面臨進退兩難的情況。Sarah是一個未成年人，但她在開始性生活之前尋求避孕方法的行為是負責(zé)任的。Sarah也要求醫(yī)生替她保密，擔(dān)心她父母發(fā)現(xiàn)她約見醫(yī)生后的后果，更不要說知道她準備開始性生活。

不幸的是，許多年輕婦女在開始避孕之前就妊娠了，因為她們在開始性生活幾個月后才看醫(yī)生。實際上青少年有關(guān)醫(yī)療方面的知識是很少的，普遍因為害怕被揭露而對看醫(yī)生這件事感到惴惴不安，她們對全科醫(yī)生的印象僅停留于兒童時期生病隨父母看醫(yī)生。

像Sarah這種情況，可稱為“成熟的未成年人法則”，基于英國的一個法律先例叫“Gillick案例”。這個案例發(fā)生于1985年英國的法庭。Gillick夫人是一個羅馬天主教徒，也是10個孩子的母親。因醫(yī)生未經(jīng)她同意給她的一個未成年女兒開口服避孕藥而將醫(yī)生告上法庭。

Gillick案例的最終判決是2/3人不支持Gillick夫人。結(jié)論是沒有一個明文規(guī)定，小于16歲的女孩不能決定是否使用避孕工具、體檢及治療,假如她充分理解她所做的事。但現(xiàn)實情況是如果沒有家長的同意，醫(yī)生也很少給青少年這樣的建議或治療。如果碰到女孩既自己不告訴家長也不讓醫(yī)生告訴家長這種情況，只要醫(yī)生認為該孩子滿足以下條件，即使沒有家長的同意，甚至沒有相關(guān)知識了解，醫(yī)生的處理也認為是合理的：(1)女孩理解了他的建議；(2)他不能說服女孩告訴她父母或允許自己告訴；(3)她在有或沒有避孕措施下發(fā)生性關(guān)系的可能性很大；(4)如果不采取避孕措施或治療，她身體或精神或兩者受傷害的可能性很大；(5)從最有利于女孩利益的角度出發(fā)，要求醫(yī)生即使沒有家長同意也應(yīng)該給予她避孕建議、治療或兩者兼而有之。

Gillick案例認為，醫(yī)生開避孕藥或給予避孕建議幫助了解性知識并沒有構(gòu)成犯罪傾向。

2.1 如何選擇避孕方式？ 盡管Sarah在性生活開始時便去全科醫(yī)生那里就診，但不能確定其性伴侶是否為性活躍分子。所以她的全科醫(yī)生應(yīng)該推薦她使用“保險”的避孕方法。醫(yī)生告知Sarah應(yīng)用最有效的避孕藥防止妊娠，同時使用避孕套防止性傳播疾病。

也許多數(shù)人認為Sarah應(yīng)該僅用避孕套，緊急避孕藥作為備用。然而，即使對很有經(jīng)驗的使用者來說，避孕套都有可能發(fā)生破裂和/或精液外溢。對沒有使用經(jīng)驗的青少年來說，他們也不常使用潤滑劑，所以避孕套使用失敗發(fā)生的可能性更大。Sarah還可能存在性伴侶能否接受使用避孕套的問題。性生活可能發(fā)生在酒后或藥物使用后。鑒于以上原因，Sarah最好同時使用藥物和避孕套。全科醫(yī)生應(yīng)該讓青少年了解緊急避孕方法，并知道如何使用，以備將來不時之需。

Sarah口服COCP或長效可逆避孕藥(LARC)如依托孕烯植入劑(皮下埋植)或狄波普維拉獲得避孕保護。盡管COCP有避孕和非避孕益處，但LARC避孕效果更高些，因為其不依賴于使用者。對Sarah來說，給她提供一種自己熟知且能夠選擇的、最適合的避孕方法非常重要。比如，她生活混亂或記性差，每天忘記服藥(尤其是藥放在父母看不見的地方)，那么狄波普維拉或依托孕烯植入劑(皮下埋植)就是更好的選擇。

2.2 如果Sarah想用COCP，應(yīng)該開始選用哪一種？ 選擇激素避孕藥時，一個普遍規(guī)律是選擇既能避孕又能控制月經(jīng)周期的最低激素劑量。Sarah可以選擇單相的(20 mg炔雌醇或30 mg炔雌醇)或三相低劑量避孕藥。這些避孕藥劑量低、價格便宜且容易使用。單相避孕藥較三相片有更多的糾錯空間。單相片易于掌握，如果年輕婦女因游泳、野營或度假想推遲月經(jīng)，單相片是不錯的選擇。盡管開始口服避孕藥時，有多種類型避孕藥可選擇，但含左炔諾孕酮的單相COCP應(yīng)該是首選；如果使用單項COCP發(fā)生不良反應(yīng)，可以選擇其他種類避孕藥。

要點總結(jié)

·成熟的未成年人法則(基于法律先例)闡明只要一個未成年人成熟到對她的行為后果充分理解，醫(yī)生可以對她像成年人一樣治療(比如未經(jīng)過她父母同意給她開避孕藥)。

·對青少年避孕方法選擇應(yīng)采取雙重保護方法，即同時使用避孕套及激素避孕防止性傳播疾病及妊娠。

·對所有性活躍的或即將性活躍青少年應(yīng)該讓他們知道如何獲得緊急避孕措施。

·長效可逆避孕藥對服藥依從性較差的青少年是一個較好的選擇。低劑量(20 mg或30 mg)單相COCP是年輕婦女的首選。